马镫形多功能腿架在腹腔镜子宫内膜癌手术中的应用效果

孙丽珍 郭婷婷

子宫内膜癌为常见的妇科恶性肿瘤，其发病率及致死率仅次于卵巢癌与子宫颈癌，以围绝经期及绝经后女性为高发人群，对女性健康造成较大威胁[1]。随着生活节奏不断加快及女性生活压力加大，子宫内膜癌的发病率不断升高，具体病因至今尚未明确，临床认为与肥胖、糖尿病、不孕不育以及卵巢疾病等多种因素相关，一经确诊应立即展开积极治疗[2]。手术是治疗子宫内膜癌的重要方法，通过切除病灶，缩小瘤体，可有效控制患者病情，延长患者生存时间。既往临床多采用传统子宫内膜癌根治术，可在直视下完成手术操作，但手术创伤较大、并发症多，影响患者术后恢复[3]。近些年，随着微创技术快速发展，腹腔镜子宫内膜癌根治术逐渐用于临床，可在腹腔镜监视下切除全子宫及双附件，并对周围淋巴结进行清扫，手术创伤较小，安全性更高，应用效果较为确切[4]。腹腔镜子宫内膜癌手术常使用截石位，以方便手术实施，但传统截石位步骤烦琐，操作不当会导致损伤，诱发下肢静脉血栓、压疮、小腿骨筋膜室综合征等并发症[5]。传统截石位利用的腿架多置于腘窝部，支撑范围较小，会对腘窝神经造成持续性压迫，轻者可导致下肢麻木不适，重者诱发运动性障碍，因此改良术中体位有重要意义[6]。近些年，马镫形多功能腿架逐渐用于腹腔镜子宫内膜癌手术中，可提高患者舒适度，充分暴露手术野，满足手术需求。鉴于此，本研究进一步探讨马镫形多功能腿架在腹腔镜子宫内膜癌手术中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年3月-2022年3月厦门大学附属第一医院收治的子宫内膜癌患者90例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，各45例。纳入标准：（1）患者年龄35～70岁；（2）所有患者均经病理检查确诊；（3）满足手术指征，且均为择期手术患者；（4）凝血功能未见明显异常；（5）患者及其家属对本研究均知情，并自愿签署知情同意书。排除标准：（1）近期实施下肢手术者或存在下肢血栓性疾病、下肢水肿、下肢静脉曲张、静脉炎；（2）病灶出现明显转移或有放化疗史；（3）心、肝、肾等重要脏器功能衰竭；（4）存在认知功能障碍或精神疾病，无法进行正常交流；（5）拒绝参与本次研究，或已参与其他同类型研究者。观察组年龄35～68岁，平均（47.81±5.76）岁；体重42～75 kg，平均（58.64±4.68）kg；分娩次数 1～4次，平均（2.28±0.41）次；病理类型：腺癌27例，腺鳞癌18例；疾病分期：Ⅰa期22例，Ⅰb期14例，Ⅰc期9例；其中31例绝经，14例未绝经。对照组年龄35～69岁，平均（47.99±5.57）岁；体重41～76 kg，平均（58.42±4.37）kg；分娩次数 1～4次，平均（2.46±0.48）次；病理类型：腺癌29例，腺鳞癌16例；疾病分期：Ⅰa期23例，Ⅰb期15例，Ⅰc期7例；其中30例绝经，15例未绝经。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。研究经医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组予以传统截石位脚架摆放法：调节手术室温度至24 ℃，检查术前准备工作，确保术中所用的器械、设备准备妥当。随后实施全麻，取下手术床的尾板，让患者自行仰卧于手术床，随后由手术医师、巡回护士对体位进行调整，整体挪动患者，使其向床尾移动，臀部尽可能地靠近床沿。根据患者身高适当调节腿架高度，将患者双腿抬高置于腿架上，腘窝处安置托腿架，小腿处安置托腿板，使髋关节屈曲90°，外展45°，小腿保持水平位。使用约束带对小腿进行固定，应注意松紧度，不可过紧或过松，患者双手自然放置于身体两侧。观察组使用马镫形多功能腿架摆放法：由腿架固定卡、脚蹬、腿架支撑杆、可重复用脚垫等组成马镫形多功能腿架。安置好体位后再实施麻醉。在床的两侧牢牢固定腿架固定卡，随后向固定卡内插入腿架支撑杆并固定牢靠，腿架支撑杆插入时应辨别左右，不可盲目插入。随后指导患者向床尾移动，直至手术床坐板与尾板交界处外约3 cm处，先取下床尾板，将患者双腿移动至脚蹬中，用固定带进行初步固定，使小腿与脚摆放在舒适位置。随后松开脚蹬固定卡，轻微弯曲膝盖调节脚蹬在支撑杆上的位置，调节时视患者身高进行合理调整，支撑杆带有清晰的刻度数字，双侧脚蹬固定时应保持同一刻度，调整后需确保脚与脚蹬完美贴合。大小腿在腘窝处的夹角需＜170°，双脚使用固定带进行良好固定，然后双手紧握支撑杆的尾端并向下按压把手，对脚蹬的高度、外展角度进行调节使双腿分开，分开范围以90°～100°为宜，根据手术操作需要对脚蹬高度进行随意调节，包含高、中、低三种截石位，但无论调节至何种体位应确保双侧支撑杆上的刻度水平保持一致，双腿处于同一水平，并使患者脚尖、膝部、对侧肩部保持在一条直线。在进行体位摆放时，应向患者简单说明，并询问其感受，若患者表达存在不适，应对体位进行调整，调整后或摆放好后再次询问患者感受，尽可能地减轻患者不适感。检查各约束带固定情况，固定牢靠后实施麻醉操作，麻醉成功后进行手术野皮肤清洁与消毒，随后实施手术操作，术中操作由同一手术组完成。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组手术时间、摆放截石位所需时间、患者舒适度、术者满意度及并发症发生情况。（1）记录两组手术时间、摆放截石位所需时间，并进行两组间对比。（2）患者舒适度：使用视觉模拟评分法（VAS）评估患者舒适度情况[7]，选择一条标有0～10刻度的直尺，代表0～10分，将有刻度的一面背对患者，让患者根据自身舒适度感受进行标记，0分为舒适，未出现明显不适感受；1～3分为轻度不适，患者感觉到轻微酸痛，但持续时间不长，易被忽视；4～6分为中度不适，患者酸痛感觉明显，且持续时间相对较长，无法被患者忽视，但能忍受；7～10分为重度不适，患者酸痛感觉剧烈，引起心率、血压波动。（3）术者满意度：采用本院自制满意度调查表调查术者满意度，术者对每例患者的体位摆放情况均进行评估，其Cronbach’s α系数为0.85，重测效度为0.87，从手术野暴露情况、操作范围、是否方便调节等方面进行评估，满分100分，总分≥85分为非常满意，60～84分为满意，＜60分为不满意。总满意度=（满意+非常满意）/总例数×100%。（4）记录两组压疮、骨筋膜室综合征、静脉血栓、神经损伤等并发症发生情况，并进行两组间对比。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 22.0统计分析软件，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、摆放截石位所需时间比较

观察组手术时间、摆放截石位所需时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术时间、摆放截石位所需时间比较（±s）

表1 两组手术时间、摆放截石位所需时间比较（±s）

组别 手术时间（h） 摆放截石位所需时间（min）对照组（n=45） 5.06±0.63 7.16±0.96观察组（n=45） 4.11±0.52 4.25±0.74 t值 7.801 16.105 P值 0.000 0.000

2.2 两组患者舒适度比较

观察组舒适度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者舒适度比较[例（%）]

2.3 两组术者满意度比较

观察组术者总满意度为100%（45/45），高于对照组的84.44%（38/45），差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组术者满意度比较[例（%）]

2.4 两组并发症发生情况比较

观察组患者并发症发生率为2.22%（1/45），低于对照组的17.78%（8/45），差异有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

表4 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

子宫内膜癌是指子宫内膜发生癌变，又被临床称为子宫体癌，高发于绝经后、糖尿病、子宫内膜增生症、肥胖、无排卵性功血的女性，发病早期并无典型表现，多在常规体检中被发现[8]。子宫内膜癌呈持续进展性，随着病情发展患者可能出现阴道排液、异常出血等症状，当患者出现典型症状或不适就诊时，往往已处于疾病的中晚期，对患者健康及生命安全造成较大威胁。随着医学技术快速发展，临床治疗子宫内膜癌的方法越来越多，如手术、化疗、放疗等，可根据患者年龄、疾病分期、病变范围、身体状况选择单一或综合疗法，一定程度上提高了治疗效果，但该病的致死率一直居高不下，是导致女性死亡的第三位妇科肿瘤[9]。子宫内膜癌大部分为属于腺癌，对放射治疗敏感度相对较低，故早期患者应首选手术治疗，根据手术-病理分期结果加以辅助治疗，而对于中晚期患者应采取手术、放化疗等综合疗法，以控制患者病情进展，尽可能延长生存时间，改善患者预后[10]。

子宫内膜癌患者应尽可能地选择手术治疗，手术可获得手术-病理分期，便于准确判断病变范围及患者预后情况，为术后辅助治疗的选择提供更多有价值的参考信息。既往临床治疗子宫内膜癌以开腹手术为主，通过逐层切开腹部皮肤、皮下各层组织到达腹腔，于直视下进行手术操作，手术视野好，操作空间大，能够彻底切除病灶[11]。但开腹手术腹部所做切口较大，术中出血量多，会对腹腔内其他脏器造成干扰，加之腹腔长时间暴露，增加腹腔感染风险，并发症发生率更高，术后恢复慢，影响整体手术效果。开腹手术创伤更大，手术风险较高，对患者身体素质要求严格，部分患者无法耐受手术，因此临床应寻找更加微创的手术方法[12]。腹腔镜手术是近些年兴起的微创技术，已成为外科手术发展的新方向，随着医疗器械不断精进，加上外科医师操作技术越发娴熟，越来越多的开放性手术被腹腔镜手术而取代，增加了患者选择机会[13]。腹腔镜手术是利用特殊的手术器械在电视监视下完成的手术操作，可获得与开腹手术相同的手术效果，手术创伤小，无须暴露腹腔，不会对其他脏器造成干扰，更利于患者术后恢复，临床应用优势突出。腹腔镜子宫内膜癌根治术利用精巧的手术器械可到达开腹手术难以到达的部位，且腹腔镜具有放大作用，术者能够更加清楚地观察病灶，实施精准切割，有效且创伤更小、出血少，利于术后恢复。

子宫内膜癌患者采用腹腔镜手术治疗效果确切，已在临床得到广泛应用，目前临床实施手术时多使用传统截石位摆放方法，操作较为烦琐，需在手术医师、麻醉师、巡回护士相互协助下完成，浪费人力物力[14]。另外腹腔镜子宫内膜癌手术所需时间较长，而传统截石位脚架摆放法多在腘窝处放置脚架，受力点接触面积较小，在长时间持续压迫下，当麻醉后肌肉松弛患者将逐渐丧失下肢自身调节功能，导致静脉血栓、压疮、神经损伤等多种并发症发生，大大增加患者痛苦[15]。因此，积极寻找新型体位模式有重要意义。随着医学模式改变，越发重视患者的舒适度体验，改良手术体位成为大势所趋。良好的手术体位应既满足手术操作需求，又能保证患者舒适度，确保手术顺利展开，为患者术后恢复提供助益。马镫形多功能腿架是经过改良而来的新方法，设计简单，便于操作，可由巡回护士单独完成体位摆放，大大减少人力物力，弥补传统体位摆放法操作烦琐、费时费力的弊端。本研究结果显示，观察组手术时间（4.11±0.52）h、摆放截石位所需时间（4.25±0.74）min，均短于对照组的（5.06±0.63）h、（7.16±0.96）min。表明与传统截石位脚架摆放法相比，术中使用马镫形多功能腿架能够获得更为理想的手术野，便于术者操作，利于缩短手术时间，且该方法操作便捷，可缩短体位摆放时间，尽快开展手术操作。分析其原因为，手术体位是确保手术成功的基础，是手术护理配合的关键。马镫形多功能腿架可使手术部位充分暴露，增加手术操作空间，便于术者展开一系列操作，使分离组织的难度降低，利于手术顺利进行，从而缩短手术时间。另外，马镫形多功能腿架设计便于操作，可减少人力资源浪费，提高工作效率[16]。

另外本研究还显示，观察组患者舒适度高于对照组。表明马镫形多功能腿架可提高子宫内膜癌腹腔镜手术患者舒适度。其原因为，马镫形多功能腿架对传统腿架小腿后上方及腘窝受力的缺点进行了改进，脚蹬、腿架支撑杆的设计可使患者双腿呈站立状，避免压迫腓总神经，且脚蹬独特的设计可保护腓骨头，从而对腓总神经发挥保护作用。术中可根据需要移动脚蹬，腿托能自动调节位置以减少腿部各肌肉群所受压力，脚垫会完全包裹脚至小腿，大大提升患者舒适度。本次研究中，观察组术者总满意度为100%（45/45）高于对照组的84.44%（38/45）；表明马镫形多功能腿架可提升术者对体位的满意度。其优势如下：（1）术者可根据操作需要360°全方位调节截石位角度与外展角度，充分暴露术区，便于术者操作，但调节时需在无菌状态下进行。（2）调节时轻松省力，气动助力型腿架负担患者腿部重量，便于医护人员轻松移动双腿至所需位置。（3）摆放、调节的角度较为精确，能够定量显示[17]。本次研究中，观察组并发症发生率为2.22%（1/45），低于对照组的17.78%（8/45）。由此可见，腹腔镜子宫内膜癌手术中使用马镫形多功能腿架安全性可靠。压疮、静脉血栓、神经损伤等并发的发生不仅增加患者痛苦，对术后恢复也会带来不良影响，积极预防并发症发生有重要意义。（1）对压疮的预防作用：压疮的发生是因骨隆突处长时间受压导致。腹腔镜子宫内膜癌手术时间平均为4 h左右，为满足手术操作需要，术中长时间保持一种体位，大大增加压疮发生风险。传统体位是利用腿架支撑腘窝，小腿下垂，臀部位于床沿，骶尾部长时间承受压力，导致压疮发生率较高。而改良后的马镫型脚架可使小腿处也受到支撑，使其处于近水平状态，臀部超过床沿，大大减轻骶尾部所受压力，从而降低压疮风险。（2）对静脉血栓的预防作用：静脉血栓的发生与使用双腿约束带捆绑松紧度有关，约束带过紧将影响下肢血液流动，增加静脉血栓发生，但若过松则会导致固定不牢，影响手术安全。而马镫形多功能腿架通过使用靴套固定，大大增加固定面积，将压力分散至整个小腿，减少受压范围，避免血管受到压迫产生静脉血栓，且大面积固定更加牢固，不易出现松动[18]。（3）对神经损伤的预防作用：传统体位摆放时会压迫腘窝，小腿长时间下垂，会导致腓总神经损伤。而马镫形多功能腿架可为小腿提供支撑，大腿与小腿间呈120°，使小腿几乎呈水平位，加之靴套材质柔软，对小腿进行包裹可减少受力，降低腓总神经损伤风险。传统截石位摆放时，患者大腿分开的最大角度为90°，若过度外展会导致坐骨神经受损，影响术区暴露。而马镫形多功能腿架可使患者臀部挪出床沿，且大腿、小腿呈水平位，虽不会增加分开角度，但术区暴露范围明显扩大，便于术者进行手术操作。

综上所述，与传统截石位脚架摆放法相比，腹腔镜子宫内膜癌手术中使用马镫形多功能腿架能够获得更为理想的手术野，便于术者操作，可缩短手术时间，提升术者对体位的满意度，且摆放体位所需时间短，患者舒适度高，术后并发症少，值得临床广泛应用。