经导管接触性溶栓和标准抗凝治疗急性下肢深静脉血栓的临床效果

张恺欣

下肢深静脉血栓（LEDVT）作为当前临床较为常见的一种外周血管疾病，统计提示其年发病率为0.001 04%～0.001 83%，若患者血栓脱落将引发肺栓塞而导致生命安全受到严重威胁，若患者早期未能接受有效治疗则后期常见血栓后综合征（PTS）而影响生活质量[1]。抗凝治疗是LEDVT患者的基础治疗方案，对抑制患者血栓形成、降低PTS发生率、防止血栓复发等均有积极作用[2]。但抗凝治疗并不能完全溶解血栓和恢复患者静脉瓣正常功能，对患者后续PTS的发生也缺乏抑制效果[3]。经导管接触性溶栓（CDT）治疗相较于此前临床常用的系统溶栓方案其药物剂量更少、患者出血风险更低，尤其适用于下肢深静脉高负荷血栓的治疗中[4]。本次研究即以急性LEDVT患者为样本，针对CDT与标准抗凝治疗急性LEDVT患者的临床效果进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年8月-2021年8月南京鼓楼医院集团宿迁医院收治的88例急性LEDVT患者作为研究对象。纳入标准：符合文献[5]《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（第2版）》中LEDVT诊断标准[5]；均为单侧下肢病变，行静脉造影检查证实为中央型或混合型LEDVT；发病时间均＜14 d。排除标准：血栓形成未涉及髂静脉；伴抗凝治疗、经导管接触溶栓腔内治疗禁忌证；伴肝炎、肝硬化、恶性肿瘤疾病、肾功能障碍等影响研究结果的疾病。采用随机数字表法将其分为试验组（n=44）和对照组（n=44）。对照组中男17例，女27例；年龄30～72岁，平均（52.94±8.95）岁；发病时间3～12 d，平均（6.56±1.28）d；疾病类型为中央型20例，混合型24例；发病部位左下肢22例，右下肢22例。试验组中男15例，女29例；年龄32～72岁，平均（53.51±8.66）岁；发病时间4～12 d，平均（6.95±1.62）d；疾病类型为中央型18例，混合型26例；发病部位左下肢25例，右下肢19例。两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本次研究得到本院医学伦理委员会批准，患者及其家属知情同意证明。

1.2 方法

对照组给予标准抗凝治疗。患者疾病确诊后立即保持卧床休息状态，患肢制动并抬高，持续时间≥14 d。根据患者体重采用低分子量肝素钠注射液（齐鲁制药有限公司，国药准字H20000096，规格：1 ml∶2 500 IU）皮下注射，剂量为 100 U/kg，1次/12 h。持续3～5 d后停止肝素治疗，患者采用华法林钠片（河南中杰药业有限公司，国药准字H19993692，规格：2.5 mg）口服治疗，初始用药剂量为2.5 mg/d，依照国际标准化比值（INR）调整用药剂量，确保INR控制为1.8～2.5，持续治疗6个月。治疗期间患者定期接受多普勒彩色超声检查以评估血栓治疗效果。

试验组采用CDT治疗。患者疾病确诊后立即保持卧床休息状态，患肢制动并抬高患肢，采用低分子量肝素钠注射液皮下注射，剂量为100 U/kg，1次/12 h。患者接受健侧股静脉穿刺造影检查，明确其血栓是否蔓延至下腔静脉。若有则继续接受右侧颈静脉穿刺下腔静脉造影，确定双肾静脉开口位置后于肾静脉下方0.5～1.0 cm位置植入可回收下腔静脉滤器，结合患者实际治疗效果于2周及2周后取出。对中央型LEDVT患者，于多普勒彩色超声检查引导下采用腘静脉穿刺入路，混合型LEDVT患者则采用小隐静脉或胫前/胫后静脉穿刺入路。使用Unifuse溶栓导管深入至静脉血栓中，将导管头端固定于血栓近端位置，通过导管使用尿激酶（天津生物化学制药有限公司，国药准字H12020492，规格：10万IU）泵注溶栓治疗，初始用药剂量为12.5～25万 IU/d，后续用药剂量为40～100万 IU/d。患者每日接受血凝功能监测，根据纤维蛋白原（FIB）水平调整尿激酶用量：FIB＜1.5 g/L 则减少用药剂量，FIB＜1.0 g/L 则停止用药。导管泵注尿激酶溶栓3～4 d后可通过导管造影检查患者血栓治疗效果，确认血栓完全溶解或血栓溶解无进展时应停止溶栓，溶栓治疗时间需≤7 d。溶栓7 d后若患者造影检查结果提示髂静脉残余狭窄程度＞50%，则建议患者行同期球囊扩张支架植入术治疗。球囊扩张支架植入术后患者接受华法林钠片抗凝治疗，2.5～5 mg/d，持续6个月，控制INR为1.8～2.5。

1.3 观察指标及评价标准

（1）血栓溶解效果：使用静脉血管造影评估血栓清除效果，血栓溶解等级为Ⅰ级：管腔直径＜50%无血栓；Ⅱ级：管腔直径50%～99%无血栓；Ⅲ级：血栓完全溶解。其中血栓溶解效果达Ⅱ级和Ⅲ级（即超过或等于50%管腔直径无血栓）即可认为血栓溶解成功[6]。评估时间为两组治疗14 d后。（2）静脉通畅率与肿胀消退率，静脉通畅率计算方法：将患者深静脉分为下腔静脉、患肢髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉、腘静脉六项并对其通畅程度进行评估，静脉完全通畅者得0分、部分通畅者得1分、完全阻塞者得2分，六项静脉评分总和为静脉通畅评分，静脉通畅率=（治疗前静脉通畅评分-治疗后静脉通畅评分）/治疗前静脉通畅评分×100%[7]。肿胀消退率计算方法：以患者髌骨上缘上方15 cm为周径测量位置，以患者患侧大腿周径减去健侧大腿周径为周径差。肿胀消退率=（治疗前患者大腿中段周径差-治疗后大腿中段周径差）/治疗前大腿中段周径差×100%[8]。评估时间均为两组治疗14 d后。（3）并发症：统计两组治疗期间并发症发生率，包括牙龈出血、皮肤出血、泌尿系统出血。（4）PTS发生率和复发率：两组患者治疗半年内定期复查，统计两组治疗期间PTS发生率及LEDVT复发率。LEDVT复发标准：患者血浆D-二聚体水平＞500 μg/L，下肢静脉彩色超声检查发现有“暴风雪征”。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级资料使用秩和检验（Z），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血栓溶解效果比较

治疗14 d后，试验组血栓溶解效果优于对照组，血栓溶解成功率高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组血栓溶解效果比较[例（%）]

2.2 两组静脉通畅率与肿胀消退率比较

治疗14 d后，试验组静脉通畅率、肿胀消退率均高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组静脉通畅率与肿胀消退率比较[%，（±s）]

表2 两组静脉通畅率与肿胀消退率比较[%，（±s）]

组别 静脉通畅率 肿胀消退率试验组（n=44） 92.81±4.88 82.83±9.94对照组（n=44） 87.64±7.55 77.96±9.15 t值 3.815 2.391 P值 ＜0.001 0.009

2.3 两组并发症比较

试验组治疗期间下腔静脉滤器均于治疗2～3周内取出，接受髂静脉球囊扩张支架植入术7例。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组并发症比较[例（%）]

2.4 两组PTS发生率和复发率比较

治疗半年内试验组PTS发生率为2.27%（1/44），对照组PTS发生率为18.18%（8/44），试验组PTS发生率低于对照组（χ2=6.065，P＜0.05）；同时试验组与对照组均无LEDVT复发，复发率均为0。

3 讨论

LEDVT指的是血液在深静脉内不正常凝结而导致静脉腔堵塞，并造成静脉回流障碍。基于LEDVT患者静脉血液回流受到阻碍，患者产生下肢肿胀、疼痛、功能障碍等症状，如果血栓脱落即会引发肺栓塞，引发患者气体交换障碍、肺动脉高压、呼吸困难等症状。LEDVT与肺栓塞合称为静脉血栓栓塞症（VTE），统计提示美国范围内VTE年发病率为0.06%～0.2%[9]。此外，如果LEDVT患者在急性发病期时未能得到有效治疗，其血栓机化的情况下会导致患者遗留静脉功能障碍症状，临床即称之为PTS。根据文献[5]《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（第2版）》中内容：LEDVT的治疗应从安全性、时效性、综合性和长期性四方面进行全面考量。抗凝治疗是急性LEDVT患者不可或缺的一项基础治疗方案，但抗凝治疗主要通过药物来激活患者体内纤溶系统以清除血栓，而纤溶系统激活过程中会被循环中的抗纤溶蛋白、纤溶酶原激活抑制剂所影响，使得抗凝治疗对血栓的清除效果受到抑制，单纯的抗凝治疗并不能完全清除患者腔内血栓[10]。抗凝治疗后残余血栓的存在将会对患者静脉瓣膜造成损伤，形成静脉高压的同时影响患者后续血栓复发和PTS发生[11]。故在抗凝治疗的基础上仍然需要考虑及时有效的血栓清除方案，以此提升急性LEDVT患者血栓清除效果的同时为患者预后效果提供有效保障。

CDT治疗是一种使用经导管溶解血栓技术的介入治疗方案，其治疗过程中可使用多侧孔溶栓导管、Unifuse溶栓导管等不同类型的导管，通过顺行溶栓、逆行溶栓及经动脉留管顺行溶栓等不同方式深入至患者腔内血栓位置，通过泵注尿激酶完成溶栓治疗。根据“开放静脉假说”原理，保持静脉通畅和静脉瓣膜功能能有效提升对PTS的预防效果，而早期血栓清除能有效恢复下肢深静脉的血流通畅性，预防后期静脉返流的发生[12-13]。因此使用CDT治疗急性LEDVT，相较于标准抗凝治疗，其能直接在血管腔内完成对血栓的清除，与单纯抗凝治疗相比对血栓的清除效果更好、清除时间更早。本次研究结果即显示：治疗14 d后，试验组血栓溶解效果优于对照组，血栓溶解成功率高于对照组（P＜0.05）。治疗14 d后，试验组静脉通畅率、肿胀消退率均高于对照组（P＜0.05）。充分说明CDT治疗急性LEDVT能显著提升患者血栓溶解效果，促使患者静脉通畅的同时有助于患肢肿胀消退。相关研究亦证实：CDT在急性LEDVT患者中的应用其短期疗效优于单纯抗凝治疗[14]。此外，维持治疗半年内试验组PTS发生率低于对照组（P＜0.05）。则说明CDT治疗急性LEDVT能更好地预防患者PTS的发生，对保障患者预后效果有积极作用。但需要注意的是，CDT治疗并不是唯一的血管腔内血栓介入治疗方案，其可以与经皮机械性血栓清除术联合用于急性LEDVT患者的治疗进程中且能有效缩短患者疗程[15]。另一方面，抗凝治疗仍然是LEDVT的一线基础治疗方案，其良好的抗凝效果在LEDVT患者的治疗中不容忽视，这也是保障患者预后效果的一项重要措施。

综上所述，CDT治疗急性LEDVT的效果明显优于单纯标准抗凝治疗，患者治疗后血栓溶解效果更好，短期内静脉通畅率与肿胀消退率更高，有积极推广价值。