亚低温治疗联合智护训练在婴儿窒息抢救中的应用效果

曹文香 陈芬

婴儿期是指从出生到一周岁之前，婴儿窒息是其出现无自主呼吸或未能建立规律呼吸的病症，若处理不及时，可导致患儿出现认知、感觉等功能障碍，婴儿窒息是导致其发生缺血缺氧性脑病的主要原因，如是重度窒息，患儿致死率和后遗症发生率均较高，严重威胁患儿生命安全[1]。婴儿窒息会导致缺氧，可对患儿神经系统造成不可逆损伤，患儿表现为心律不齐、心动缓慢、面色苍白或皮肤青紫，唇色暗紫等，同时缺氧所导致的代谢性酸中毒也会对其他器官造成严重影响。窒息婴儿处于缺氧状态下，胃肠道可能出现缺血缺氧情况，导致发生胃肠道障碍，治疗婴儿窒息的关键在于改善组织缺氧，解除呼吸抑制[2-3]。亚低温治疗仪通过降低患儿脑组织温度，降低患儿脑组织能量和氧气的消耗量，延迟或阻断继发性能量衰竭发生，进一步减少炎症介质和细胞因子的释放，可延长心脏骤停后生存时间，保护神经功能，改善患儿预后[4]。智护训练通过运动能力训练、情感交流、感知刺激等方式，促进患儿体格和智能发育[5]。本研究探讨亚低温治疗仪联合智护训练在婴儿窒息抢救中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月-2020年11月南华大学附属第二医院收治的婴儿窒息抢救患儿120例。纳入标准：均符合婴儿窒息的诊断和分级标准；均表现为呼吸暂停、脑损伤和循环损伤；均度过10 min复苏危险期。排除标准：有严重心脏疾病；合并先天染色体异常；合并感染性疾病；存在凝血异常或免疫系统障碍。根据随机数字表法将其分为联合组和对照组，各60例。联合组男33例，女27例；年龄1～11个月，平均（6.15±0.73）个月；窒息程度：轻度29例，中度24例，重度7例。对照组男35例，女25例；年龄1～11个月，平均（6.28±0.69）个月；窒息程度：轻度31例，中度25例，重度4例。两组性别、年龄、窒息程度一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。患儿家属签署知情同意书，本研究经本院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规治疗，持续进行心电监护，吸氧，纠正酸碱和水电解质紊乱，维持血流灌注和内环境稳定，控制液体出入量，适当给予抗感染、镇静、降低颅内压等治疗手段。治疗时间为10 d。

1.2.2 联合组 在对照组基础上使用亚低温治疗联合智护训练，亚低温治疗：使用HGT-200IV亚低温治疗仪，珠海和佳医疗设备股份有限公司生产，维持患儿肛温在33 ℃～34 ℃，将患儿放到远红外辐射床上，室温维持在25 ℃左右，在患儿头部放置降温帽，将温度传感器探头放置在患儿鼻咽部，降温帽温度控制为10 ℃，维持患儿正常腋温为35 ℃，持续治疗3 d；智护训练：与亚低温治疗同时进行，2次/d，持续干预10 d。具体措施：（1）视觉训练，患儿呈仰卧位，操作者手拿鲜艳红球，距离患儿眼睛约20 cm处进行移动，首先吸引患儿目光，而后引导患儿视线跟随红球移动，边移动边转动红球，两侧轮流进行；（2）听觉训练，播放轻柔舒缓音乐，在距离患儿耳旁20 cm处用适合患儿的沙锤轻轻摇动，吸引其转动，刺激患儿听觉；（3）全身按摩，对患儿面部、胸部和腹部进行按摩，再对患儿手指、脚趾、足心进行按摩，按摩过程中保持力道均匀轻柔。

1.3 观察指标及评价标准

（1）临床指标：比较两组治疗后临床指标，包括心率、呼吸频率、收缩压、神经行为测定（NBNA）评分，分值范围0～40分，分值越高提示新生儿神经行为越好。（2）氧化应激指标：于治疗前后抽取两组患儿空腹静脉血5 ml，加入肝素抗凝后离心10 min，测定氧化应激指标，包括测量血浆超氧化物歧化酶（SOD）、亚硝酸盐及硝基酪氨酸（NT）水平。（3）心功能指标：于治疗前后抽取两组患儿空腹静脉血5 ml，测量肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）和乳酸脱氢酶（LDH）水平。（4）家属满意度：在患儿出院时，使用满意度评价器评价两组患儿家属满意度情况，满意度为患儿家长按键选择。包括非常满意、一般满意和不满意。总满意度=（非常满意+一般满意）/总例数×100%。（5）后遗症：对两组患儿进行1年随访，统计患儿后遗症发生情况，包括智力障碍、脑瘫、共济失调、癫痫。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，氧化应激指标等计量资料以（±s）表示，采用t检验，家属满意度、后遗症发生率等计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较

治疗后，两组呼吸频率和收缩压比较差异均无统计学意义（P＞0.05），联合组心率低于对照组，NBNA评分高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床指标比较（±s）

表1 两组临床指标比较（±s）

组别 心率（次/min） 呼吸频率（次/min） 收缩压（mmHg） NBNA评分（分）联合组（n=60） 111.27±11.35 38.34±4.36 76.82±8.07 37.52±3.23对照组（n=60） 119.36±11.39 39.31±4.48 79.13±8.19 34.08±3.75 t值 3.897 1.202 1.556 5.384 P值 0.000 0.232 0.122 0.000

2.2 两组氧化应激指标比较

治疗前，两组SOD、亚硝酸盐、NT比较差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后，联合组SOD明显高于对照组，亚硝酸盐、NT均低于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组氧化应激指标比较（±s）

表2 两组氧化应激指标比较（±s）

*与本组治疗前比较，P＜0.05；#与对照组治疗后比较，P＜0.05。

组别 时间 SOD（U/ml） 亚硝酸盐（μmol/L） NT（nmol/L）联合组（n=60） 治疗前 112.81±15.66 31.16±4.85 4.26±0.51治疗后 169.79±19.33*# 14.21±1.23*# 1.79±0.26*#对照组（n=60） 治疗前 114.26±15.95 30.67±4.74 4.23±0.53治疗后 140.46±16.69* 22.19±2.91* 2.59±0.32*

2.3 两组心功能指标比较

治疗前两组血清CK-MB和LDH比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，联合组血清CK-MB和LDH均明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组心功能指标比较[U/L，（±s）]

表3 两组心功能指标比较[U/L，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05；#与对照组治疗后比较，P＜0.05。

组别 时间 CK-MB LDH联合组（n=60） 治疗前 867.56±93.84 184.83±15.29治疗后 402.35±42.79*# 127.03±4.23*#对照组（n=60） 治疗前 855.96±94.89 183.11±16.11治疗后 516.55±56.06* 154.96±5.15*

2.4 两组家属满意度比较

联合组家属总满意度（95.00%）明显高于对照组（83.33%）（P＜0.05），见表 4。

表4 两组家属满意度比较[例（%）]

2.5 两组后遗症比较

经过1年随访，联合组后遗症发生率（3.33%）低于对照组（8.33%），但差异无统计学意义（P＞0.05），见表 5。

表5 两组后遗症比较[例（%）]

3 讨论

婴儿窒息可造成患儿组织器官发生缺氧缺血性损害，其发病机制是机体缺氧缺血造成脑组织内葡萄糖无氧代谢增加，有氧代谢衰竭，大量酸性物质堆积，引发患儿脑细胞酸中毒，通过大量钙离子内流可导致脑细胞水肿[6]。脑缺氧的耐受时间仅有5 min左右，如婴儿窒息时间过长，脑组织可因严重缺氧引起智力低下、脑瘫等不可逆的脑损伤，故需对窒息婴儿进行及时有效的抢救治疗[7]。目前对于婴儿窒息尚无特异性治疗方案，多采用控制血压、血糖、氧疗等方式，以控制抽搐，降低颅内压，修复受损神经元，促使脑组织代谢等，但效果不甚理想[8]。

亚低温治疗也称冬眠疗法，是婴儿窒息治疗的常见方式，亚低温一般是指体温维持在28 ℃～35 ℃，临床研究发现，亚低温对脑血流有明显的调节作用，可有效改善细胞能量代谢，降低脑氧代谢，也可通过减少释放氧自由基、炎症因子、兴奋氨基酸等而对脑组织形成保护作用[9]。亚低温治疗的作用机制主要有：阻碍细胞凋亡，推迟继发性能量衰竭时间，减少细胞内钙离子超载现象，降低自由基生成及兴奋性氨基酸分泌量[10]。亚低温治疗的目的是通过促使窒息婴儿进入冬眠状态而减轻重要脏器损伤程度，主要通过亚低温照射，减轻患儿脑水肿，改善由于缺氧缺血而对脑组织及神经细胞造成的损伤，具有稳定脑温、靶温度、更易控温等特点，且对pH、血压、血糖、钙钠等指标无影响，对心肺脑肾等器官组织亦无实质性损害。但亚低温治疗也存在一定局限性，部分患儿经亚低温治疗后可出现智力障碍、癫痫等，且狭窄的时间窗使亚低温治疗应用受限，故许多学者提出联合治疗方案进行干预[11]。

智护训练是通过对患儿触觉、听觉、视觉等进行多方面干预，改善患儿神经功能，利用全身按摩可有效改善患儿肌张力，促进其身长、体重发育，通过在患儿耳部轻声说话，进行听觉训练，可提高患儿对声音的定向性和敏感性，通过红球进行视觉新联，可提高患儿眼睛随光动作能力[12-13]。智护训练可给予神经系统和脑细胞良性刺激，使受损的脑组织得到有效训练，促进脑结构发育，在一定程度上改善患儿预后[14]。

本次研究结果显示，治疗后，联合组心率低于对照组，NBNA评分高于对照组（P＜0.05），NBNA是目前临床对行为神经测定较为权威可靠的方法，NBNA评分有助于早期发现脑损伤，也可作为预后评估的敏感指标之一，本结果提示亚低温治疗联合智护训练可改善患儿心率，提高患儿神经行为评分，治疗后，联合组SOD明显高于对照组，亚硝酸盐、NT均低于对照组（P＜0.05），提示亚低温治疗联合智护训练可改善患儿氧化应激反应，其原因可能是婴儿窒息发生发展过程中，钙离子在氮化应激和氧化应激反应中起重要作用，而亚低温治疗联合智护训练可改善血管通透性，减少氧自由基引发的神经损伤，抑制活性氧生成，激活SOD活性，进而促进患儿神经功能恢复。婴儿发生窒息时，可增加氧自由基释放，直接作用于细胞膜，损伤细胞膜正常结构，导致细胞通透性增加，同时细胞酶含量和活性同时升高，CK-MB主要位于心肌，是肌酸激酶同工酶的一种，可作为心肌损伤的判断指标，临床常将CK-MB和LDH共同判断患者窒息后心脏组织缺氧状况和损伤程度，其敏感度和特异度均较高，治疗后，联合组血清CK-MB和LDH均明显低于对照组（P＜0.05），提示亚低温治疗联合智护训练可减轻患儿心脏缺氧状况和损伤程度。联合组家属总满意度（95.00%）明显高于对照组（83.33%）（P＜0.05），提示家属对亚低温治疗联合智护训练干预模式接受程度高，经过1年随访，联合组后遗症发生率（3.33%）低于对照组（8.33%），但比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示亚低温治疗联合智护训练并不增加婴儿窒息后遗症，此结果与林艳[15]研究具有一致性。

综上所述，亚低温治疗联合智护训练在婴儿窒息抢救中的应用效果显著，可明显改善患儿临床指标和氧化应激，家属满意度高，值得临床进一步推广应用。但本研究尚存在一定局限性，如地域性因素、婴儿主观因素、家长文化程度和理解能力不同等，以上因素共同作用可能产生一定偏倚，建议开展大样本、多中心随机对照试验加以证实。