探讨多层螺旋CT在腹内疝中的诊断价值

贾艳荣，张浩亮（通信作者），张凤翔，徐彦东，奇丽霞

（鄂尔多斯市中心医院CT-MRI室 内蒙古 鄂尔多斯 017000）

腹内疝（internal abdominal hernia，IAH）为肠梗阻的少见原因，其发病率低，尸检率仅为0.2%～0.9%，在肠梗阻病例中的发生率不超过6%[1]。但腹内疝起病急，病情进展快，易形成闭袢型肠梗阻，导致肠管绞窄、缺血、坏死，病情凶险[2]。因此，早期明确诊断对于临床治疗具有决定性作用。但由于本病缺乏特异性的临床表现，所以术前诊断较为困难[3]。多层螺旋CT（MSCT）具有扫描速度快、薄层扫描、一次性完成多期扫描、多种后处理重建技术的优点，已成为诊断腹内疝的首选检查方法[4]。本文回顾性分析于鄂尔多斯市中心医院经手术证实的14例腹内疝患者的临床资料，总结其CT表现及典型征象，探讨MSCT对本病的诊断价值，旨在提高对该病的认识和术前诊断的准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集鄂尔多斯市中心医院2019年12月—2021年12 月收治的经手术证实的14例腹内疝患者的资料，术前均行64排螺旋CT增强扫描。14例患者中男性6例，女性8例，年龄35～81岁，平均年龄52.5岁，其中4例既往有外科手术史。患者均有不同程度的腹痛、腹胀伴恶心、呕吐症状，病程4小时～2周不等，其中8例有肛门停止排气、排便史。

1.2 方法

采用GE Discovery CT750 HD 64排螺旋CT扫描机。对比剂为碘海醇注射液（300 mgI/mL），注射总量为70～90 mL，注射速率为3.0～3.5 mL/s。所有患者均行平扫、动脉期（25～30s）和静脉期（60～70 s）扫描。扫描条件：常规层厚5 mm，间距5 mm，螺距1.5，管电压120 kV，自动管电流。扫描范围从膈顶至耻骨联合上缘，原始数据薄层重建传至工作站，患者影像资料由两位高年资医师进行阅片。

1.3 图像分析

将图像的原始数据进行重建，层厚1.25 mm，间隔1 mm，再传至工作站进薄层行三维重建，观察肠管走行、形态及管径，分析有无腹内疝及疝囊、疝口，明确有无肠梗阻、肠壁有无缺血坏死、肠系膜血管有无狭窄及血栓形成等。

2 结果

2.1 腹内疝的MSCT表现

14例患者MSCT均显示肠管异常聚集、扭曲（100.0%），表现为肠管走行或位置异常、局部聚拢；13例显示不同程度肠梗阻（92.9%）；10例显示肠系膜血管纠集、扭曲（71.4%），表现为肠系膜血管局部走行扭曲、移位、伸拉等，其中4例显示肠系膜血管“漩涡征”，最大密度投影（MIP）可以显示血管扭曲、旋转类似漩涡；8例显示肠系膜水肿增厚（57.1%），表现为肠系膜增厚，密度增高，其中2例显示肠系膜“缆绳征”，表现为肠系膜增厚明显类似缆绳；8例显示肠壁强化减弱（57.1%），合并3例肠壁增厚、1例肠壁积气，肠壁增厚可以表现为“靶征”，即肠壁环形增厚，肠壁积气表现为肠壁内可见斑点状积气影；2例显示疝口（14.3%），三维重建后可以明确显示疝口的位置及大小；13例显示盆腹腔积液（92.9%）。此外，1例患者考虑先天性肠管发育异常。

2.2 腹内疝的MSCT图像

图1为腹内疝的MSCT图像。图1a：轴位静脉期显示左中腹肠管异常聚集、扭曲，并可显示疝口（长箭）及疝囊（短箭）；图1b：轴位动脉期最大密度投影（MIP）显示肠系膜血管纠集、拉长（箭）；图1c：轴位动脉期显示肠系膜血管“漩涡征”（箭）；图1d：轴位动脉期显示肠壁强化减弱，肠系膜水肿增厚呈“缆绳征”（箭）；图1e：轴位静脉期显示肠壁水肿增厚，呈“靶环征”或“同心圆征”（箭）；图1f：轴位动脉期显示缺血肠壁强化减弱，肠壁积气（箭），提示肠坏死。见图1。

图1 腹内疝MSCT图像

2.3 MSCT诊断与手术结果对照

14例中术前CT检查13例考虑为腹内疝，1例考虑为肠扭转。术后证实14例均为腹内疝，包括大网膜裂孔疝3例，肠系膜裂孔疝7例，盲肠周围疝2例，粘连性束带疝2例。其中1例考虑先天性肠管发育异常亦与术后结果相符。与手术结果对照：MSCT上8例肠壁强化减弱，其中6例为肠坏死，2例为肠缺血（术中复温后血运恢复正常）。3例肠壁增厚者1例为肠缺血，2例为肠坏死；1例肠壁积气术中为肠坏死。8例显示肠系膜水肿增厚中6例合并肠坏死，2例肠壁无缺血坏死。2例显示肠系膜“缆绳征”术中均有肠坏死。13例腹水中7例为血性腹水，6例为淡黄色、黄色腹水，腹水量约30～800 mL不等。

3 讨论

3.1 腹内疝的定义

腹内疝为腹腔脏器离开原来的位置，通过腹腔内一个正常或异常的孔道或裂隙突入到腹腔内某一解剖间隙而形成[5]，疝内容物多为小肠，它是肠梗阻的少见原因，但近年来随着腹部手术的广泛开展其发病率呈上升趋势。腹内疝病情进展快，致死率较高[6]，所以术前明确诊断极为重要。多层螺旋CT增强扫描具有扫描速度快、可多平面重组等优势[7]，现已成为腹内疝诊断的首选检查方法，能够及时为临床提供帮助。

3.2 腹内疝的临床表现

腹内疝的临床表现缺乏特异性，轻症患者可以无症状或有间断性腹部不适。疾病进展时多以腹痛为首发或主要临床表现，可伴有腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气排便等，可以出现肠梗阻、肠壁缺血、坏死以及肠穿孔[8-9]，也可伴发腹膜炎及血性腹水，严重者可发生休克甚至死亡。腹内疝一旦发生，常易造成肠梗阻，同时由于肠扭转的发生，使疝入处肠袢两端均受压迫，从而形成闭袢性肠梗阻，造成肠绞窄，扭转肠袢很快发生血运障碍，闭袢的肠腔高度膨胀，造成肠腔内压力升高，容易造成肠穿孔和急性腹膜炎，导致病情急速加重，所以我们对该病要引起足够的重视。

3.3 腹内疝的典型MSCT表现

螺旋CT表现主要包括肠管及肠系膜及血管的改变：①肠管异常聚集、扭曲，出现不同程度的肠梗阻：梗阻肠管可异位于腹腔任一位置，本组病例均有肠管异常聚集。②肠系膜血管走行异常：包括肠系膜血管纠集、扭曲、移位、伸拉，有时可出现“漩涡征”。本组病例中10例表现为不同程度的肠系膜血管纠集、扭曲，其中4例显示肠系膜血管“漩涡征”。③肠系膜异常：表现为肠系膜水肿、增厚，密度增高，典型者可出现肠系膜“缆绳征”“梳征”，本组6例合并肠坏死病例均出现肠系膜水肿增厚，其中2例出现肠系膜“缆绳征”。④当疝入肠袢绞窄坏死，缺血的肠袢可显示肠壁水肿增厚，呈“靶环征”或“同心圆征”，增强扫描可见缺血肠壁强化减低、强化延迟或不强化，本组6例合并肠坏死病例均出现肠壁强化减弱，其中2例出现肠壁增厚，1例出现肠壁积气，当出现肠壁积气时可支持肠坏死的诊断。⑤出现腹腔积液：本组病例中13例合并有腹水。⑥有时可以找到疝囊及疝口：本组病例中2例显示疝口。

腹内疝的影像诊断要点：①通过影像图像寻找并发现异常闭袢肠管：闭袢肠管的直接征象是“蘑菇”征，表现为闭袢肠管呈“C”型或“U”型。②识别疝环并确定疝环位置：疝环的直接征象表现为在闭袢肠管内侧，可见肠系膜及系膜血管的局部集束、纠集；间接征象表现为系膜血管的“漩涡状”改变。③分析周围结构和重要血管移位：应用CT三维重建后处理技术分析腹内疝周围情况。④判断有无急诊手术指征：仔细观察肠壁的强化有无减低、是否有肠壁积气和游离气体等提示肠壁缺血坏死的指征，若出现这种情况比较危重，需要马上进行急诊手术[10]。

3.4 腹内疝的鉴别诊断

腹内疝的鉴别诊断主要包括粘连性肠梗阻及肠扭转。粘连性肠梗阻多与创伤及术后粘连相关，粘连点位置不固定，不一定局限于肠管系膜侧，而腹内疝常表现为疝入的一段肠管梗阻扩张；粘连性肠梗阻有时可以找到粘连束带[11]，而腹内疝有时可以找到疝口；粘连性肠梗阻一般梗阻部位移行带光滑，无肠襻移位、聚集成团等征象，肠系膜血管走行大致正常。肠扭转的临床表现及病理改变与腹内疝极其相似，二者在临床及影像表现上都很难区分，本组病例中1例术前误诊为肠扭转。肠扭转常出现特征性的肠系膜血管“漩涡征”并形成闭袢肠管，而腹内疝中此征象也可以出现；腹内疝有时可显示疝口，而肠扭转无疝口，没有肠管疝入疝囊或腔隙，二者可以相鉴别，且肠扭转旋转部位多位于系膜根部。

综上所述，多层螺旋CT在腹内疝的诊断中具有重要价值，随着三维重建后处理技术的广泛应用，极大提高了腹内疝的诊出率[12]。MSCT通过观察疝口、疝囊以及肠管、肠系膜及血管走行异常是诊断腹内疝的直接征象，更重要的是明确肠管有无绞窄，有无缺血坏死，为外科治疗方案的选择提供可靠依据。