产前超声检查预测妊娠期糖尿病孕妇新生儿体质量的价值

黄 萍，贾亦真，蒋 干

（香港大学深圳医院超声医学科 广东 深圳 518058）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是较为常见的妊娠并发症，也是形成巨大儿的重要影响因素。巨大儿易导致新生儿窒息，同时可能引起臂丛神经损伤、肩难产、产后出血、产道损伤等，甚至导致新生儿死亡，对母婴安全的威胁极其严重[1-2]。产前预测新生儿出生体质量的主要目的是减小产道挤压性损伤，避免产妇产道裂伤。在预测新生儿体质量的基础上可选择差异化的助产方式，最大程度上规避上述不良妊娠结局。因此，产前对新生儿体质量加以准确的预测具有重要意义。超声检测因其操作简单、可重复性好、无创、费用低等优势被广泛应用于产前检查及新生儿体质量预测中。但其预测新生儿体质量的准确性尚未形成统一定论[3]。借助二维超声对胎儿头围、双顶径、股骨长、腹围、肝脏长度等生长指数进行测量，然后综合分析测量结果预测新生儿体质量，已成为当前GDM患者重要的产前检查内容。超声检查对胎儿不会造成创伤，也无叠加效应及致畸性，安全性较高，因此超声检查被认为是监测GDM患者胎儿生长发育的重要方法[4]。有研究指出，超声预测GDM孕妇新生儿体质量常因孕妇羊水、操作者水平及检查体位等因素干扰，导致预测准确性难以得到保证[5]。本研究旨在观察产前超声检查预测GDM孕妇新生儿体质量的实际效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2017年8月—2019年10月于香港大学深圳医院医学影像中心分娩的1 126例GDM孕妇为研究对象，对其病历资料进行回顾性分析。产妇年龄20～44岁，平均年龄（30.58±4.15）岁；孕次1～7 次，平均孕次（1.95±0.52）次；产次0～3次，平均产次（0.43±0.06） 次；孕 周 37～ 41周， 平 均孕周（39.12±1.15）周；身高1.53～ 1.68 m，平均身高（1.61±0.24）m；孕前体质量指数（BMI）14.52～32.61 kg/m2，平均 BMI（20.75±3.54）kg/m2；分娩 BMI 18.44 ～ 38.46 kg/m2，平均 BMI（25.87±5.02） kg/ m2。GDM的诊断标准[6]：75 g口服葡萄糖耐糖量试验空腹血糖值在5.1 mmol/L以上，1 h血糖值在10.0 mmol/L以上，2 h血糖值在8.5 mmol/L以上，满足上述1个条件者便可确诊为GDM。

纳入标准：①年龄≥20岁；②无其他器质性病变；③足月妊娠；④胎儿产前检查无畸形。排除标准：①既往有糖尿病史；②胎膜早破；③合并严重肝肾功能障碍及心脑血管疾病；④羊水过少或过多；⑤合并胸腰椎及骨盆畸形；⑥合并先兆子痫、胎盘异常等妊娠并发症。

1.2 方法

所有产妇均在分娩前1周接受超声检查，超声检测仪为GE公司生产的Voiuson E8超声仪，设置为产科程序，探头频率设置为（3～5）MHz。孕妇取仰卧位接受检查，胎儿测量项目包括头围、腹围、双顶径、股骨长等，体质量由Hadlock公式自动计算。测量新生儿出生后30 min内的体质量。

1.3 观察指标

①比较产前超声测量胎儿头围、双顶径、股骨长、腹围、肝脏长度及体质量与分娩新生儿结果的差异。②比较产前超声预测巨大儿比例与分娩结果的比例，体质量≥4 000 g的胎儿或新生儿定义为巨大儿。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，行t检验；计数资料采用频数（n）和百分比（%）表示，行χ2检验；通过多元回归分析超声测量数据并实施F检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产前超声检测胎儿与分娩新生儿的体质量与生长发育指标比较

产前超声所测量胎儿头围、腹围、肝脏长度等生长发育指标与分娩结果比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；产前超声所测量胎儿的体质量与分娩结果比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 产前超声检测胎儿与分娩新生儿的体质量、生长发育指标对比（）

检查方法 例数 头围/mm 双顶径/mm 股骨长/mm超声检测 192 63.18±4.92 64.72±5.03 45.16±4.13分娩结果 192 64.86±4.29 65.28±4.87 44.94±3.72 t 3.566 1.108 0.548 P＜0.001 0.268 0.584检查方法 例数 腹围/mm 肝脏长度/mm 体质量/g超声检测 192 213.59±17.1234.63±3.853 418.26±215.03分娩结果 192 232.84±18.7641.26±3.733 643.15±234.27 t 10.502 17.138 9.799 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 产前超声预测与分娩结果证实的巨大儿比例比较

产前超声预测巨大儿占比2.08%（4/192），分娩结果证实巨大儿占比6.77%（13/192），组间比较差异有统计学意义（χ2=4.985，P=0.026）。

2.3 超声检测指标与新生儿体质量之间关系的多元回归分析

通过多元回归分析超声测量数据并实施F检验，能够预测决定新生儿体质量的要素，结果显示胎儿腹围、肝脏长度等生长发育指标与新生儿体质量比较差异有统计学意义（P＜0.05），头围、双顶径、股骨长等指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 超声检测指标与新生儿体质量之间关系的多元回归分析

3 讨论

一直以来，保障母婴安全都是产科重点关注的内容，随着大众生活水平的提升及生活方式的变化，导致GDM孕妇比例逐年上涨[7]。GDM可并发胎儿畸形、巨大儿、胎儿生长受限、子痫及胎儿死亡等。GDM引起的巨大儿不仅会导致剖宫产率大幅增加，而且会增加胎儿肩难产、臂丛神经受损、锁骨骨折等风险，甚至导致2型糖尿病及肥胖症的风险增加[8]。相关统计资料显示，巨大儿在我国的发生率为2.2%～13.3%，而GDM孕妇的发生率则为26%～41%[9]。产前对GDM孕妇胎儿体质量的准确评估，有助于帮助临床医师选择更合理的分娩方式，进而提升母婴围生期的安全。

以往产科多通过触诊方式来评估胎儿身高、体质量，但该评估方法存在较大误差，适用性较低。有研究指出，检测GDM孕妇围生期血清血红蛋白指标可对新生儿出生体质量加以准确预测，但该方法为有创检查，普遍推广存在较大的局限性[10]。通过超声对胎儿各项生理参数进行测量，并借助生理参数对胎儿体质量进行估算是一种较为客观的评估方法，也是目前产科应用最为普遍的预测方案[11]。但临床针对预测胎儿体质量的方案尚无统一认识，特别是在临床方法预测与超声预测之间存有较大争议。

本研究结果显示，产前超声所测量胎儿头围、腹围、肝脏长度等生长发育指标与分娩结果比较差异有统计学意义（P＜0.05）；产前超声所测量胎儿的体质量与分娩结果比较差异有统计学意义（P＜0.05）；产前超声预测巨大儿占2.08%，分娩结果为巨大儿占6.77%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。上述结果提示，产前超声预测GDM孕妇新生儿体质量准确性较低，存在较大误差，特别是对巨大儿的预测误差更大。分析原因可能是通过超声对胎儿体质量进行预测，其准确性受多方面因素的影响，如孕妇及胎儿个体差异、超声仪的分辨率、操作者的技术、超声质量等，也可能会受到孕妇腹部脂肪层厚、过于肥胖等因素的影响，导致预测结果出现较大的误差[12]。此外，胎儿在妊娠晚期的体质量高低与肝糖原储存、脂肪堆积存在密切关联，胎头易受到入盆挤压的影响。胎儿在36周后，股骨长的生长速度会有所放缓，且与脂肪增长不成正比，因此，产前通过超声测量其头围、双顶径、股骨长等生理参数预测体质量的效能较差。有学者认为，预测胎儿体质量最为敏感的指标是腹围，通过对胎儿腹围的测量有助于指导GDM孕妇治疗方案[13]。但由于GDM孕妇存在糖代谢异常情况，葡萄糖在胎盘转运过程中易引起胎儿高胰岛素血症、高血糖，进一步增加了脂肪与蛋白质的合成量，导致肝脏糖原堆积，进而引起发育组织重新分布，脂肪、肝脏、肌肉等对胰岛素敏感的组织体积会迅速增加，而脑、肾等对胰岛素不敏感的组织体积则不会出现明显增加，继而引起胎儿发育异常[14]。利用超声检查此类胎儿时无法明确其脂肪与肌肉之间的比例，会造成低估GDM胎儿腹围的情况，同时超声检测也可能受胎儿体位等因素的干扰，导致通过超声测量腹围预测胎儿体质量的方法难以保证准确性。

胎儿体质量在妊娠期的变化与肝糖原存储、脂肪堆积等因素密切相关。GDM患者大多伴随高血糖症状，胎盘作为母体与胎儿的传输通道，葡萄糖会经此进入胎儿的血液循环中，刺激胰腺β细胞快速增长，胰岛素会随之过度分泌，进而使胎儿肝糖原存储、脂肪堆积增加。胎儿肝脏长度及腹围与肝糖原存储、脂肪堆积之间存在密切关系，可客观反映胎儿脂肪堆积状况。同时妊娠期胎儿的胎头位置相对较低，且羊水暗区也较少，对头围、双顶径指标的准确测量存在较大的难度[15]。本研究结果显示，胎儿腹围、肝脏长度等生长发育指标与新生儿体质量存在显著性差异（P＜0.05），头围、双顶径、股骨长等指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。现阶段，二维超声在胎儿体质量预测、宫内监测中发挥着重要的作用。超声较之其他检查途径具有无损伤性、直观性等突出特点，且与孕妇异常子宫形态、腹壁厚度等相关因素基本上没有关联性。借助超声检查能够对GDM患者胎儿发育状况加以实时掌握，并借助监测数据实施针对性的防护、干预策略，对于保证母婴身体安全具有重要作用。因此，在对GDM患者胎儿在宫内的生长发育情况进行分析时，开展相关产前检查预测十分必要。

综上所述，产前超声预测GDM孕妇新生儿体质量准确性较低，存在较大误差，特别是对巨大儿的预测误差更大，应用价值低。但产前超声对于腹围、肝脏长度等生长发育指标的监测具有较高参考价值，能够及时察觉胎儿异常生长情况，为临床采取相关预防措施提供参考。