孕晚期胎儿超声自动测量生长参数对妊娠结局的预测ROC曲线分析*

王 帅，张俊芳，王佳玲

（1.河北工程大学附属医院 邯郸，056002；2.河北省邯郸市第一医院 邯郸，056002）

胎儿宫内生长发育是一个复杂的过程，宫内营养不均衡（宫内营养不良或过剩）影响胎儿生长，出现胎儿生长受限或巨大儿，使得围生儿病死率明显升高，且会延续影响婴幼儿期、青春期发育，诱发一些成年疾病[1-3]。现阶段，超声测量已被公认为监测胎儿宫内生长发育情况的有效准确方法，在妇产科临床应用广泛[4-5]。超声测量生长参数包括双顶径、股骨长、头围、腹围等，其正确评估有助于了解胎儿宫内生长发育，对临床胎儿分娩方式选择具有重要临床意义，如正确估算胎儿生长情况，及时发现胎儿生长受限、巨大儿，以有效提高母婴安全[6-8]。本研究探讨受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线对孕晚期胎儿超声自动测量生长参数在妊娠结局的预测中的应用价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年5 月至2021 年6 月河北工程大学附属医院分娩的单胎妊娠孕妇，妊娠结局为巨大儿60 例作为A 组，年龄23～37 岁，平均（30.24±3.52）岁，胎儿生长受限60例作为B组，年龄22～38岁，平均（29.87±4.02）岁；另选取体质量正常胎儿60例作为对照组，年龄23～38岁，平均（31.56±4.37）岁。对3组年龄等基线资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经河北工程大学附属医院医学伦理委员会审核批准（批号：201900413）。

1.2 病例纳入与排除标准 纳入标准：（1）巨大儿中胎儿或新生儿体质量≥4 000 g，生长受限胎儿均无法达到其应有生长潜力（胎儿体质量小于相应孕龄的第10 百分位数）；体质量正常胎儿2 500～4 000 g；（2）孕妇均为单胎妊娠，既往月经规律，停经史明确；（3）研究对象知情同意本研究并签署知情承诺书。排除标准：（1）胎儿畸形及其他异常者；（2）伴有妊娠期高血压、糖尿病等妊娠期合并症及并发症者。

1.3 方法 采用深圳开立公司提供S60 Pro彩色多普勒超声诊断仪进项检查，选择频率为8.0～10.0 MHz 的凸阵探头；所有检查均按照本院中、晚期妊娠超声检查时间段，于孕中期（20+1～24周）、孕晚期（34+1周～分娩）两个阶段以超声自动测量胎儿生长参数，包括双顶径、股骨长、头围、腹围等，其中（1）双顶径测量：选取下丘脑及第三脑室的胎头平面，当脑中线居中清晰，两侧对称时停帧，以电子标尺取垂直于脑中线相的胎头最大径，自近侧颅骨外缘至远侧内缘进行测量；（2）股骨长测量：股骨最长轴上自一侧圆形骨骺顶端至另一侧斜面中点间距离；（3）头围测量：选取下丘脑及第三脑室的胎头平面，利用超声仪器圆周描迹功能键，沿胎头颅骨光环的外缘描迹即得；（4）腹围测量：取上腹部脐轮水平与脊柱垂直的部位横切，显示胎儿胃及胎儿肝内脐动脉1/3段，左侧显示胃泡及脾脏的横断面，右侧显示肝脏的横切面，断面显示为椭圆或圆形时对其前后径及横径进行测量，选择皮肤外缘作为测量定点，同时要求前后径与横径保持垂直，出现不规则断面时沿皮肤外缘通过轨迹法进行测量。严格核实孕周，所有测量均由同一经规范胎儿超声诊查技术培训并有2 年以上胎儿超声检查经验的超声医师完成，每个测量值重复测量3次，取平均值记录。

1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS 21.0处理数据，计量资料采取Bartlett方差齐性检验与夏皮罗—威尔克正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态布，以均数±标准差（）描述，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用百分率表示、χ2检验；采用Logistic 多因素回归模型分析超声自动测量生长参数与妊娠结局（巨大儿、胎儿生长受限）关系；Pearson相关性分析超声自动测量生长参数与孕晚期孕周的相关性；绘制ROC曲线得到曲线下面积（area under the curve，AUC），检验超声自动测量生长参数对胎儿生长受限、巨大儿的预测价值，联合预测实施Logistic二元回归拟合，返回预测概率logit（p），将其作为独立检验变量；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组超声自动测量生长参数比较 孕中期：A组腹围高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组间双顶径、股骨长、头围、头腹围比值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B 组与对照组双顶径、股骨长、头围、腹围、头腹围比值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；孕晚期：A 组双顶径、股骨长、头围、腹围高于对照组，头腹围比值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B 组双顶径、股骨长、头围、腹围低于对照组，头腹围比值高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A 组双顶径、股骨长、头围、腹围高于B 组，头腹围比值低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；与孕中期相比，孕晚期，3组双顶径、股骨长、头围、腹围均升高，头腹围比值下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3组超声自动测量生长参数比较

表1 3组超声自动测量生长参数比较

与孕中期相比，aP＜0.05；与对照组相比，bP＜0.05；与B组相比，cP＜0.05。

2.2 超声自动测量生长参数与孕周的相关性Pearson相关性分析可知，胎儿超声自动测量生长参数双顶径、股骨长、头围、腹围均与孕周呈正相关关系（P＜0.05），头腹围比值与孕周呈负相关关系（P＜0.05），见表2。

表2 超声自动测量生长参数与孕晚期孕周的相关性

2.3 超声自动测量生长参数与妊娠结局关系的Logistic 回归分析 以孕晚期胎儿妊娠结局为因变量（体质量正常胎儿=0，巨大儿=1），将孕晚期胎儿超声自动测量生长参数作为自变量，纳入Logistic 回归模型，结果可知双顶径、股骨长、头围、腹围均为巨大儿危险因素（P＜0.05），头腹围比值为巨大儿保护因素（P＜0.05），见表3；以孕晚期胎儿妊娠结局为因变量（体质量正常胎儿=0，胎儿生长受限=1），将孕晚期胎儿超声自动测量生长参数作为自变量，纳入Logistic 回归模型，结果可知双顶径、股骨长、头围、腹围均为胎儿生长受限保护因素（P＜0.05），头腹围比值为胎儿生长受限危险因素（P＜0.05），见表4。

表3 超声自动测量生长参数与巨大儿关系的Logistic回归分析

表4 超声自动测量生长参数与胎儿生长受限关系的Logistic回归分析

2.4 超声自动测量生长参数对巨大儿的预测ROC曲线 以巨大儿为阳性样本，体质量正常胎儿为阴性样本，绘制孕晚期超声自动测量生长参数对巨大儿的预测ROC曲线，结果显示孕晚期超声自动测量生长参数对巨大儿预测价值的AUC 分别为0.726、0.716、0.678、0.790、0.771，应用Logistic 二元回归拟合，构建各指标联合预测的AUC，结果显示，各指标预测的AUC为0.868，见图1、表5。

图1 超声自动测量生长参数对巨大儿的预测ROC曲线

表5 超声自动测量生长参数对巨大儿的预测ROC曲线

2.5 超声自动测量生长参数对胎儿生长受限的预测ROC曲线 以胎儿生长受限为阳性样本，体质量正常胎儿为阴性样本，绘制孕晚期超声自动测量生长参数对胎儿生长受限的预测ROC曲线，结果显示孕晚期超声自动测量生长参数对胎儿生长受限预测价值的AUC 分别为0.707、0.645、0.734、0.805、0.662，应用Logistic二元回归拟合，构建各指标联合预测的AUC，结果显示，各指标预测的AUC 为0.863，见图2、表6。

图2 超声自动测量生长参数对胎儿生长受限的预测ROC曲线

表6 超声自动测量生长参数对胎儿生长受限的预测ROC曲线

3 讨论

宫内营养不均衡是指宫内营养过剩与营养不良，前者最常见原因是母体过度营养摄入及妊娠期糖尿病，而母体肥胖、糖尿病均为造成巨大儿的最重要危险因素[9-10]；后者可能是因母体营养不良或胎盘功能不良，致使胎儿生长受限[11-12]。当宫内营养不均衡时，发育中的胎儿为适应宫内环境变化，做出适应性反应以保证存活，从而产生了生理学、形态学及代谢等方面的永久性改变，增加成人期对于部分疾病的易感性[13-14]。因此，早期发现胎儿生长发育异常情况意义重大，有助于临床及时进行干预。

近40 年来，随着超声技术的普及与应用，超声检查已成为评估孕龄、胎儿生长发育的有效手段之一，相关文献报道评估孕龄的生物学指标较为多样，如胸围、双顶径、股骨长及头围等[15-16]。本研究相关性分析可知，胎儿超声自动测量生长参数双顶径、股骨长、头围、腹围均与孕周呈正相关关系，头腹围比值与孕周呈负相关关系，与以往研究结果[17]基本一致，充分证实胎儿超声自动测量生长参数双顶径、股骨长、头围、腹围及头腹围比值可有效评估孕龄。胎儿体质量为反映胎儿宫内生长发育的重要指标之一，而腹围为胎儿体质量估测相关性最好的一个指标[18]。胎儿内脏器官发育及脂肪堆积代表胎儿营养情况，而腹围可反映二者过程[19]。本研究中，在孕中期，胎儿超声自动测量生长参数中仅A组腹围与对照组存在明显差异，B 组直至孕晚期才表现出与对照组存在差异，充分说明腹围测量可早期评估胎儿宫内生长发育情况。进一步研究显示，与孕中期相比，孕晚期，3 组双顶径、股骨长、头围、腹围均明显升高，头腹围比值明显下降，且双顶径、股骨长、头围、腹围：A组＞对照组＞B组；头腹围比值：A组＜对照组＜B组，提示孕晚期超声自动测量生长参数对胎儿生长发育及妊娠结局评估更具价值。但由于孕晚期胎儿个体发育问题使得单参数与全面反映胎儿体质量间差异较大，故采用单参数评估孕晚期胎儿体质量不够全面、准确，极易出现以偏概全现象，造成较大误差。双参数评估，如头围+腹围、腹围+股骨长、腹围+双顶径等，伴随双参数多种选择组合不断更改，胎儿体质量误差仍存在。孕晚期体质量超声评估的经典组合公式：双顶径+股骨长+头围+腹围，相较于之前的单参数、双参数评估法，该方法不仅使孕晚期体质量正常的胎儿超声评估准确性得以提高，且对生长受限及巨大儿超声评估误差也较小[20-21]。整体而言，多参数评估较单参数、双参数评估法普遍提高了孕晚期胎儿体质量超声评估准确性。本研究孕晚期胎儿超声自动测量生长参数包括双顶径、股骨长、头围、腹围及头腹围比值，Logistic 回归模型分析显示双顶径、股骨长、头围、腹围均为巨大儿危险因素，头腹围比值为巨大儿保护因素，双顶径、股骨长、头围、腹围均为胎儿生长受限保护因素，头腹围比值为胎儿生长受限危险因素，充分说明孕晚期胎儿超声自动测量生长参数双顶径、股骨长、头围、腹围及头腹围比值与妊娠结局有关。基于此，本研究探讨ROC曲线对孕晚期胎儿超声自动测量生长参数在妊娠结局的预测中的应用价值，发现孕晚期超声自动测量生长参数联合预测对巨大儿、胎儿生长受限的AUC值较大，充分说明孕晚期超声自动测量生长参数联合预测妊娠结局具有较高应用价值。但本研究样本量较小，还需临床多中心、多渠道取样作进一步证实。

综上，孕晚期超声自动测量生长参数双顶径、股骨长、头围、腹围及头腹围比值，可预测妊娠结局，值得临床推广与应用。