脑卒中迟缓型肩手综合征早期持续康复护理的效果

杨 雪

(铁岭市结核病医院内科，辽宁 铁岭 112000)

脑卒中后会产生多种并发症，其中，迟缓型肩手综合征就是主要的一种，在病后1-3个月有13%-74%左右的发生率，最早出现在病后第3天，最迟出现在病后6个月[1]。主要呈现包括例如：手部水肿，偏瘫肩痛等多种症状，病情较重会造成关节畸形、肌腱挛缩，对患者的肢体功能健康以及日常生活质量造成非常明显的影响。因此，应积极对患者展开康复护理，从而促进患者的上肢运动功能恢复健康[2]。临床开展早期持续康复护理对迟缓型肩手综合征病情恢复比较明显，从而能够改善患者的运动功能，加快肢体功能的恢复速度，减少关节障碍等不良情况的出现，提升患者的安全度，从而有效改善患者的情况，使患者身体早日康复。特此，我院将2019年1月-2020年3月就诊的68例脑卒中迟缓型肩手综合征患者,将早期持续康复护理应用到临床中，对患者进行康复锻炼的效果做出重点分析，具体相关内容报告如下。

临床资料

1 一般资料：将2019年1月-2020年3月我院就诊的68例脑卒中迟缓型肩手综合征患者，采用电脑随机分为2组，各34例。对照组患者：年龄51-80(67.13±4.25)岁，男女患者各占比例18:16。观察组患者：年龄52-79(67.08±4.73)岁，男女患者各占比例17:17。所有研究对象以上的基本资料经分析，差异无统计学意义(P>0.05)。选择标准：所选患者符合全国第4届脑血管病学术会议诊断标准，本次研究由医院伦理委员会批准，经过CT、MRI等方式检查确诊迟缓型肩手综合征，所有患者出现不同程度的手部肿胀、活动受限、皮肤改变等。排除标准：无意识；心肾等重要器官出现病变；依从性较差；资料缺失。

2 方法：对照组应用常规康复护理，具体详细措施包括：良肢摆放、营养支持、运动指导、压迫性向心缠绕等。使用线绳，直径在3-4mm，患侧肢体远端向近端缠绕，从患者的拇指开始，然后选择其他手指，然后为手掌、手背、腕部等部位，顺序缠绕后立即从指端绳环处拉开缠绕的线绳。对患者开展主动运动、营养支持等方面的指导和服务，解答患者和家属存在的疑问。观察组与此同时，在病情稳定后48小时，展开早期持续康复护理：(1)阶段性康复护理。第1阶段：如果患者完全丧失患侧上肢随意运动能力，要24小时保持腕关节背伸位，同时护理人员或家属帮助进行被动活动，包括活动腕关节、肘关节、肩胛带，此外还要鼓励患者主动活动以上部位，从近关节端开始，过度到远关节端，并逐渐增加活动强度。此阶段，在翻身或更换体位时，注意不要让患侧上肢受压或垂于身后。第2阶段：如果患肢肌肉收缩，进行伸肘、前臂旋前、活动腕关节及肩胛带等被动运动；坐位时为避免肩关节半脱位要用腋托；此外，利用神经生理疗法展开握手辅助运动练习。指导患者开始康复护理练习，减轻患肢的疼痛感受，恢复患者的运动功能，指导患者开展科学的主动和被动运动，充分放松肩部和背部肌肉，尽可能地减轻患者的痛苦，将患者的肢体肩关节往内压，降低牵拉的程度，在运动的过程中，需要合理控制力度，逐渐调节幅度。在主动活动中，早期对患者的患肢位置开始负重锻炼，引导患者主动锻炼患侧肢体，完成日常动作的练习，举木棒等。对患者的上肢等部位进行按摩，向心性按摩为主，包括肩部、上肢、腕部等，避免患者出现肌肉萎缩等问题，减轻患者的痛苦程度，每次持续时间20分钟，1天2次。第3阶段：如果患肢肌张力逐渐提升，展开患、健侧翻身训练，翻身坐起训练，并利用神经生理疗法展开握手辅助运动练习。第4阶段：如果患侧上肢挛缩加重，进行床-轮椅间转移及坐位训练，以及拔木钉、滚筒、Bobath球操等训练[3]。良肢位摆放康复护理，对患者来说，无论哪一种的康复护理模式，需要对患者的腕关节等进行控制，指导患者为背屈位，同时指导患者定时更换体位，降低患肢被长时间压住，指导患者为健侧卧位，将健侧放在下方，在患者的胸腔放置软枕，自然伸展腕关节。患者为仰卧位，头部放置在软枕上，偏向健侧，患肢的肩部位置放置薄枕，高度约在心脏位置，上肢自然伸展，手指稍微分开；患者在坐位姿势下，患侧位置的上肢适当抬高，放置在桌子上，提升上肢的舒适度，避免腕关节出现过度牵拉等情况。在体位指导中，告知患者尽可能地避免侧卧位，适当屈曲肩关节，掌心位置向下，适当伸展肘部关节，张开手指。(2)电刺激疗法。生物反馈治疗，使用中频电刺激仪，指导患者呈坐位，在侧三角肌、冈上肌放置1对电极，在前臂背侧远端1/2和1/3处放置另1对电极，输出电压为80V，频率为4Hz，每次刺激时长20分钟，每天2次，每周共6次。刺激期间要注意患者耐受性，在保证明显肌肉收缩情况下，无局部疼痛感为宜。还可以使用梳子、按摩棒等方式让患者练习，强度以患者的感觉为度，防止出现过度疼痛，肌肉在收缩时存在轻微疼痛为宜。在运动中对患者进行电刺激辅助护理。(3)冷温水浸泡法。分别准备1盆10℃的冷水、1盆60℃的温水，患侧手臂在冷水中浸泡20分钟，再在温水中浸泡10分钟，循环进行3-5次，每天3次。(4)开展简易康复医疗体操。健手叉握上举，患者的健侧手和患手十字交叉，患侧拇指在上，健侧手带动患侧，进行上举等练习，两肘关节完全伸直，保持10秒后复原，重复10次，3次/d。健侧手叉握进行摆动，患侧肩关节为向前拉伸状态，保持10秒，然后复原，重复10次，3次/d。健侧手掌握拳叩击，活动健侧的肢体力量，带动患侧的血液流通情况。环绕洗脸练习，患者使用健侧手抓住患手向前伸展，使用健手带动，在脸部进行顺向和逆向的洗脸动作练习，重复10次，3次/d。

3 观察指标：所有患者随访3个月，分别在护理前后进行上肢运动功能、疼痛评定，并以此为依据评定康复护理效果。(1)上肢运动功能具体评定方法：将上肢运动功能评测(Fugl-Meyer)作为评定工具，包括有无反射活动、协同能力与速度、腕稳定性、伸肌协同运动等10个项目，最高66分，得分越低运动障碍越严重。(2)疼痛具体评定方法：将5指疼痛评价模型作为评定工具，最高5分、最低0分，其中小拇指为没有痛感，中指为中等程度疼痛，大拇指为严重疼痛，得分越低疼痛越轻。(3)康复护理效果具体评定方法[4]：上肢Fugl-Meyer评分降低超过90%，则为痊愈；Fugl-Meyer评分降低46%-90%，则为显著；Fugl-Meyer评分降低18%-46%，则为有效；Fugl-Meyer评分降低不足18%，则为无效。(4)参考世卫组织制定的生存质量(quality of life,QOL)简表对患者进行分析，条目包括：生活质量、整体功能、社会功能、总体健康，分数0-100，分数越高，说明患者的生活质量越高。(5)在护理服务中，患者和家属对护理人员的满意度做出分析和评价，分为非常满意、满意、不满意，计算护理满意度。

5 结果

5.1 2组患者护理前、3个月后 Fugl-Meyer和疼痛评分对比：护理前2组患者Fugl-Meyer和疼痛评分均没有明显差异，统计学意义不成立(P>0.05)。护理3个月后，观察组Fugl-Meyer评分高于对照组，疼痛评分低于对照组，统计学意义成立(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者护理前、3个月后 Fugl-Meyer和疼痛评分对比分,n=34)

5.2 2组患者康复护理有效率对比：观察组康复护理总有效率为97.06%，高于对照组的79.41%，统计学意义成立(P<0.05)。见表2

表2 2组患者康复护理有效率对比(n，%，n=34)

5.3 2组患者生存质量评分对比：在护理前，2组患者的指标分数比较，没有显著差异，护理后，观察组的生活质量、整体功能、社会功能、总体健康分数高于对照组，统计学意义成立(P<0.05)。见表3。

表3 2组生存质量评分对比分，n=34)

5.4 2组护理满意度对比：观察组的护理满意度高于对照组，统计学意义成立(P<0.05)。见表4。

表4 2组护理满意度对比(n,%,n=34)

讨 论

肩手综合征的产生主要是脑卒中后局部脑神经受损，造成神经肌肉控制改变所致。受到反射性交感神经营养不良等因素的影响，患者在突发脑血管疾病后，对患侧肢体的血管产生压迫，出现痉挛和交感神经的兴奋反应等，对局部组织产生营养障碍。脑卒中后患侧的屈肌痉挛，腕关节处在被动屈曲情况，对淋巴回流和上肢静脉回流等产生影响，导致迟缓型肩手综合征的出现。脑卒中患者血管运动自主调节出现异常，毛细血管的通透性受到影响，在起病初期，患者存在延缓性瘫痪，不能自主进行活动，肌肉失去肌泵的功能，静脉出现回流障碍，患侧肢体的血容增加，影响到血管通透性，血液成分溢出，出现水肿表现，引起无菌性肩关节和腕关节炎症，关节出现持续疼痛感受。对肩手综合征来说，产生的疼痛感受比较明显，完成主动练习比较困难，肢体功能恢复失去最佳的时机，而患处消肿后，肌肉出现萎缩，关节也会出现挛缩变形等情况，对患者不利，造成严重影响，降低患者的生活质量。此外，在卧位状态下，患者的肩关节体位容易忽视，肩关节在长时间后缩后处在内收的状态，肌腱受到压迫出现损伤、骨畸形等，导致上肢出现障碍，对患者的日常生活造成影响。迟缓型肩手综合征会降低患者社会活动和日常生活能力，以及健康程度和生活质量[5]。重点问题是很多患者因为疼痛难忍，错过早期康复训练时机，难以达到康复效果。在临床护理中，康复护理是临床中非常重要的内容，随着我国康复医学的快速发展，康复护理理念在临床中受到重视，应用越来越广泛，将康复理念应用在神经外科和内科护理中，对患者的病情恢复非常有利，从而能够加快患者肢体功能的恢复速度，提升患者的生活质量，其意义非常重要。因此，在康复护理中需要结合患者实际情况，制定早期、持续性策略，改善患者预后。

临床开展早期持续康复护理是全面、系统的护理模式，康复护理之间实现有效的联系，关联比较密切，实现康复措施的整合，能结合患者的情况制定出合理的康复方案，针对性的对患者开展康复指导，提升患者的康复依从性和效果。在康复锻炼中，能有序指导患者完成练习，系统性促进患侧肢体的功能。早期持续康复护理应用中，会在急性期后48小时通过阶段性康复锻炼，改善患侧肩部、手部淋巴及和血液循环，营养神经，激活局部神经反射，改善患侧上肢运动功能。对脑卒中患者来说，在早期开展康复练习的效果比较好，有利于加快中枢神经系统的恢复，提升结构和功能的重新组合能力，可塑性比较强，在条件适宜的情况下，部分神经元实现再生。所以对患者开展早期康复练习，包括肢体练习等，能加快脑侧支循环的建立，加快病灶周围组织和健侧脑细胞的代谢和重组，提升康复锻炼的效率。此外，电刺激疗法的应用，能机械性的促进患肢末端组织液和血液之间的回流，加快肌肉收缩的速度，减轻水肿、疼痛症状。而冷温水浸泡法的应用，能刺激患者的血管收缩、扩张反应，从而改善患者肌肉紧张状况，加快肌力的恢复速度[5]。神经肌肉电刺激是临床中常用的治疗选择方案，门控理论等激活髓鞘的感觉纤维和C纤维疼痛信号，在开展功能性电刺激后，对肩胛带产生等长的电强度，显著改善疼痛感受、运动范围、手臂功能。定期开展电刺激对后三角肌等部位产生影响，保持肩膀的稳定度。在对肩部等开展电刺激后，改善挛缩和痉挛的情况，对集中肌肉区的长期高渗性痉挛反应实现调节[6]。在临床早期持续康复护理中能提升护理的效果，改善上肢的运动功能和日常生活能力，提升患者的生活质量，效果比较满意。在临床开展康复护理后，肌肉肌泵作用能快速恢复，有效改善静脉回流障碍，减轻患肢的充血情况，原本运动自主调节障碍和血管充血实现改善，改善毛细血管的通透性，解决水肿、疼痛等相关问题[7]。在临床研究中发现，在开展电刺激等运动后，有效提升收缩的力量，缩短肌力，增加预期所需要的时间，在训练上方案比较简单，效果比较好，不会出现明显的不良反应情况。此外对患者的患侧血液循环和淋巴循环功能实现改善，调节局部组织的新陈代谢情况，改善神经营养的情况，提升肌肉运动功能，维持正常的肌张力，防止肩肘关节出现挛缩或者粘连等情况[8]。在梳子、按摩棒等刺激中，对血液循环也能实现改善，而且在操作上比较简单。对患者开展早期综合康复护理对患者的肩部和手部功能实现锻炼，提升患者康复的自信心和自我护理意识，提升患者的生活质量[9]。在开展日常护理和体位指导后，对无法自主活动的患者，借助被动运动等方式有效改善淋巴以及血液循环的情况，提升患者神经营养以及新陈代谢的情况，激活机体的反射，提升关节的活动度，降低肌肉挛缩等不良情况的出现，对主动运动的患者来说，鼓励患者开展握木棒等练习，能提升患者的肢体功能，而且护理服务更为个性，提升护理的效果。早期持续康复护理能有效改善患者的肌张力和活动能力，在改善和预防肩手综合征中发挥出明显的效果，积极作用比较明显，能根据疾病的发展规律、变化特点等对潜在问题进行分析，改变循规蹈矩的康复方法，实现康复效果的提升，改善患者的预后[10]。

在临床早期持续康复护理中，包含的方法比较全面，患者耐受性高，能长期坚持。应用早期持续康复护理的观察组，比常规康复护理的对照组，3个月后上肢Fugl-Meyer评分、生存质量评分更高、疼痛评分更低，护理满意度更高，差异存在统计学意义(P<0.05)。观察组康复护理有效率为97.06%，比对照组的79.41%高，差异存在统计学意义(P<0.05)。由此证实，早期持续康复护理能改善患者上肢运动功能、减轻疼痛感，提升康复护理的效果，从而改善患者的上肢运动功能和日常生活能力，提升患者的生存质量，值得临床推广以及采纳。