早期开颅夹闭联合脑室外引流治疗对高分级aSAH的影响

喻厚丰

颅内动脉瘤属于后天疾病，发病率为1%～6%，相较于男性，女性具备更高的发病率，易发人员为年龄55～60岁的群体[1]。颅内动脉瘤主要发生于血管分叉位置，病灶破裂后会导致患者机体蛛网膜下腔出血，具备较高的致残致死率，通过尽早诊治，可使疾病预后改善[2]。高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）后出现血管痉挛和缺血时间存在相关性，aSAH及脑室血凝块是引发缺血事件的主要原因，因此在aSAH手术治疗中，采用有效措施排出血性脑脊液尤为重要[3]。有研究报道称，开展侧脑室穿刺外引流，可使脑组织早期损伤减少，有利于改善aSAH手术预后[4]。本次研究就回顾性分析竹山县人民医院65例高分级aSAH患者的临床资料，探讨早期开颅夹闭联合脑室外引流治疗对高分级aSAH患者的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月-2020年12月本院收治的65例高分级aSAH患者的临床资料，研究经医院伦理委员会批准。纳入标准：年龄>18岁；经头颅CT检查确诊；接受动脉瘤夹闭术治疗；术前均存在意识障碍。排除标准：外伤、烟雾病或其他血管疾病导致的病变；存在严重并发症；存在手术禁忌证；临床资料不完善。其中30例患者接受腰大池引流治疗（对照组），35例患者接受早期开颅夹闭联合脑室外引流（观察组）。两组基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具可比性，见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法

在两组患者入院后，为其开展常规头颅CTA/DSA检查，确诊后72 h内开展手术治疗。全部患者的手术入路均为改良扩大翼点入路，根据病灶的位置来确定分离外侧裂的程度，暴露瘤颈和动脉后，夹闭瘤颈。观察组采用早期开颅夹闭，同时开展脑室外引流，在为患者进行开颅时，选取Kocher点，在该位置进行穿刺，然后打开颅腔。将颅腔打开后，借助显微镜观察，对患者的蛛网膜池开展解剖操作，排出该部位的脑积液，排出脑积液之后，使用器械将脑叶牵开，使瘤体动脉和颈部分离，并对分离的瘤颈开展夹闭处理。对照组接受标准腰大池持续引流术治疗，严格无菌条件操作，调整体位，穿刺定位，消毒铺巾后穿刺，置管入腰大池，软管固定后，连接三通延长管，连接集液袋，持续引流。

1.3 观察指标及评价标准

（1）两组手术时间、术中出血量、意识恢复时间与住院时间。（2）两组术后并发症发生率，包括颅内感染、再出血、急性脑积水、症状性脑血管痉挛与慢性症状性脑积水发生率。（3）两组术后1个月的意识障碍改善率，意识障碍分级降低2级或降低至Ⅰ级则判定为意识障碍改善。（4）两组术后3个月mRS评分与术后6个月内死亡率。mRS评分标准：完全无症状为0分；有症状但无明显功能障碍，可完成日常活动，为1分；轻度残疾，无法完成全部日常活动，但基本可生活自理，为2分；中度残疾，需借助部分帮助，但行走无须帮助，为3分；重度残疾，无法独立行走，需借助他人帮助实现自身需要，为4分；严重残疾，处于卧床失禁状态，为5分。（5）两组术后3个月与术后6个月美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）与日常生活功能量表（ADL）评分，NIHSS评分共42分，评分越高则神经功能受到的损伤越严重[5]；ADL评分共100分，评分越高则患者的生活能力越强[6]。（6）两组格拉斯哥预后（GOS）优良率，GOS分级为Ⅰ～Ⅴ级，Ⅰ级为死亡，Ⅴ级为轻度缺陷，优良率为（Ⅳ级+Ⅴ级）/总例数×100%[7]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 23.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

两组各手术指标比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组手术指标比较（±s）

表2 两组手术指标比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 意识恢复时间（d） 住院时间（d）对照组（n=30） 22.30±4.13 42.60±5.86 6.13±1.59 18.27±4.32观察组（n=35） 21.47±3.28 40.81±5.22 5.93±1.60 17.56±4.50 t值 0.999 1.445 0.560 0.718 P值 0.320 0.153 0.577 0.475

2.2 两组术后并发症发生率比较

观察组急性脑积水、症状性脑血管痉挛、慢性症状性脑积水发生率低于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较[例（%）]

2.3 两组术后1个月的意识障碍改善率比较

对照组术后1个月的意识障碍改善15例（50.00%），观察组术后1个月的意识障碍改善26例（74.29%），观察组术后1个月的意识障碍改善率高于对照组（χ2=4.091，P<0.05）。

2.4 两组术后预后情况比较

两组术后3个月mRS评分与术后6个月死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组术后预后情况比较

2.5 两组NIHSS与ADL评分比较

两组术前、术后3个月与术后6个月的NIHSS评分与ADL评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

表5 两组术后NIHSS与ADL评分比较[分，（±s）]

注：术后6个月，两组死亡患者不纳入统计，两组样本量分别为28、32例。

组别 NIHSS评分ADL评分术前 术后3个月 术后6个月 术前 术后3个月 术后6个月对照组（n=30） 34.42±5.47 26.45±3.83 21.71±2.84 51.42±4.68 56.94±7.59 64.30±5.46观察组（n=35） 33.90±5.81 26.22±3.26 20.59±2.00 51.94±4.58 57.46±8.25 64.85±6.23 t值 0.370 0.262 1.783 0.452 0.263 0.361 P值 0.713 0.795 0.080 0.653 0.794 0.719

2.6 两组术后6个月的GOS优良率比较

两组术后6个月GOS优良率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表6。

表6 两组术后6个月GOS优良率比较[例（%）]

3 讨论

高分级aSAH常合并广泛性蛛网膜下腔出血、脑室内积血等，若为患者实施开颅手术或加入栓塞术治疗后，总体预后情况均较差。目前临床上在对高分级aSAH进行治疗时，仍存在较大的治疗难度。有研究报道称，重症aSAH具备较高的死亡率，但通过实施积极治疗后，大约30%的患者可取得良好的预后[8]。

高分级aSAH患者容易出现脑积水的情况，当高分级aSAH患者出现脑积水后，则会使预后变得更差。中国脑血管临床管理指南提出，当急性脑室积水患者出现意识障碍后，需为患者开展腰大池引流或侧脑室钻孔引流治疗[9]。由于高分级aSAH患者容易出现颅内高压、脑室系统积血或脑疝，因此使得腰大池引流的应用受到限制。侧脑室钻孔引流可使患者存在的脑积水及颅内高压得到快速缓解，从而使患者的长期预后得到改善。目前并无过多关于高分级aSAH患者接受侧脑室钻孔引流后预后情况的研究[10]。本次研究中，观察组并发症发生率更低，提示早期开颅夹闭联合脑室外引流可使高分级aSAH患者的并发症发生率降低。分析原因，可能是由于早期开颅夹闭的实施可使患者的出血得到有效控制，侧脑室钻孔引流的实施可使血性脑脊液得到快速有效引流，从而使血管受到炎症因子与缩血管物质影响后出现的痉挛情况减少[11]。并且侧脑室钻孔引流可使颅内压快速降低，减轻继发性脑组织损伤[12]。微创穿刺引流术容易操作，治疗速度快，且对脑组织产生的损伤小，在手术治疗过程中，向血肿腔内放置引流管后，可使液化的血肿自然流出，将脑组织受到的即时损伤减轻，并依靠采用尿激酶输入，可促使血肿液化流出，使血肿得到进一步清除。有研究报道称，高分级aSAH手术治疗过程中，应用侧脑室钻孔引流，不但可使患者的急性脑积水得以改善，使患者的颅内高压得到缓解，同时针对存在脑室积血的患者，可使血性脑脊液得到有效引流，将慢性脑积水发生率降低，也是使患者疾病预后得到改善的有效措施[13]。本次研究中，两组术后mRS评分、再出血发生率、颅内感染率与死亡率差异无统计学意义（P>0.05），同时两组术后3个月与术后6个月的NIHSS评分、ADL评分，术后6个月的GOS优良率差异无统计学意义（P>0.05），表明高分级aSAH患者的总体预后仍较差。侧脑室钻孔引流最容易导致的并发症为颅内感染、血管痉挛，在手术治疗后需做好并发症监测，及时发现并处理并发症，避免引流过快加重意识障碍，依靠对患者的引流量进行监控与控制，可减少并发症的出现[14]。

综上所述，早期开颅夹闭联合脑室外引流治疗高分级aSAH的效果确切，可改善患者早期意识障碍。