循证护理降低腹主动脉瘤腔内修复术后肺部感染的效果

何小霞 李丹君 孔银燕 李耀玲 陈裕君

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是指直径增大50.0%以上的腹主动脉局限性扩张病变。AAA发病多与动脉硬化有关，亦可由先天发育不良、梅毒、创伤、Marfan综合征手引起[1-2]。AAA多为局限性与永久性的扩张，严重可引起破裂引起大出血，危及生命安全[3-4]。目前治疗AAA的主要方式为外科开放手术与腔内修复术（endovascular repair，EVAR），其中腔内修复术有手术创伤小、出血少、术后恢复快、术后并发症少等优点，日渐成为AAA的主流手术方式[5-6]。肺部感染是AAA腔内修复术后的常见并发症，文献[7]报道发生率为16.33%。肺部感染可引起咳嗽、咳痰、胸痛与呼吸困难，若病情未能获得有效缓解，可引起全身炎症反应、肺萎缩，导致死亡，因此需积极预防AAA术后肺部感染。

循证护理（evidence-based nursing，EBN）是循证实践的重要分支，其是指护理人员在制定与实施护理计划中，将以往的科研结论、临床经验与患者愿望三方位结合，构建临床护理决策过程，实现既定的护理目标。本文分析了广州医科大学附属第三医院采用循证护理降低AAA肺部感染的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：（1）年龄≥18周岁；（2）均经影像学诊断为AAA；（3）手术方式均为腔内修复术；（4）语言、理解、听力功能正常；（5）认知功能正常。排除标准：（1）严重心、肝、肾脏器官病变；（2）伴恶性肿瘤；（3）恶性血液系统疾病；（4）腹主动脉瘤破裂、感染性腹主动脉瘤、假性腹主动脉瘤、胸腹主动脉瘤等；（5）系统性炎症疾病；（6）肢体功能障碍无法配合完成相关预防措施；（7）临床资料缺失。将本院血管外科2019年1-12月接收的AAA行腔内修复术患者32例作为对照组；2020年1-12月接收的AAA行腔内修复术患者36例作为研究组。对照组中男30例，女2例，年龄58～78岁，平均（72.60±5.18）岁；瘤直径3.2～10.5 cm，平均（5.58±1.42）cm；基础疾病：高血压21例，动脉硬化19例，冠心病17例，高血脂14例，糖尿病5例；不良史：吸烟史15例，饮酒史9例；受教育年限0～12年，平均（4.62±1.19）年；参照文献[8]英国国家早期预警（NEWS）评分：1～7分，平均（3.28±0.85）分。研究组中男33例，女3例，年龄60～82岁，平均（72.95±5.80）岁；瘤直径 3.5～10.2 cm，平均（5.40±1.47）cm；基础疾病：高血压24例，动脉硬化21例，冠心病18例，高血脂12例，糖尿病6例；不良史：吸烟史19例，饮酒史11例；受教育年限1～14年，平均（4.92±1.21） 年；NEWS评 分：0～6分，平 均（3.10±0.91）分。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。患者知情知悉并同意本研究内容。本研究已经获得了本院伦理委员会的审核批准。

1.2 方法

对照组实施EVAR常规护理，包含术前影像学检查、凝血功能、血常规检查、12导联心电图检查、尿便常规检查、术前饮食指导；术后绝对卧床24 h、术侧压迫止血，术后采用床旁监护仪监护患者的心率、脉搏、血氧饱和度、体温，加强疼痛评估，遵医嘱给予药物镇痛处理，术后待患者生命体征平稳后，逐步开展早期的床上简易活动。

研究组在对照组基础上，围绕降低AAA患者EVAR术后肺部感染并发症的目标，实施循证护理，具体内容如下。

1.2.1 循证护理小组 由血管外科5名专业护理人员组成循证护理小组，小组成员均定期接受循证护理专业培训，并积极从国内外数据库寻找关于预防EVAR术后肺部感染的护理措施，采用会议讨论、工作总结的方式，制定循证护理措施。

1.2.2 循证方法 登录中国知网、万方数据库、维普期刊网、龙源期刊网、PubMed、SCI-hub等国内外数据库搜索文献并筛选，关键词包含循证护理（evidence-based nursing，EBN）、腹 主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）、肺 部 感染（lung infection）、并发症（complications）、康复（rehabilitation）。

1.2.3 循证护理措施 （1）体能训练。熊丹红[9]研究显示，心胸外科术后实施呼吸功能训练，可改善患者术后体能，加速康复进程，降低肺部感染、下肢深静脉血栓、腹胀、腹痛等并发症发生率，缩短住院时间。Schaer等[10]研究中对腹部介入治疗术患者，实施早期的床上被动活动、呼吸功能训练，可有效预防肺部感染、肺不张、失眠并发症发生率，并改善穿刺部位的疼痛状况，缩短首次下床活动时间。循证护理实践，①呼吸功能训练。深呼吸：鼻吸气，腹部膨隆至最大程度，屏气3 s，将气体缓慢呼出，10～15次/组，3组/d。缩唇呼吸：鼻吸气3 s，3 s后将嘴呈缩唇状施加气流抵抗，将气体缓慢呼出，呼出时间为6 s，吸气与呼气比为1∶2。10～15次/组，3组/d。②坐位训练。仰卧位下，将床头摇高30°，于患者臀下垫一软枕，手置腹部，后依据患者耐受情况，通过在背加垫软枕的方式逐渐过渡至上身直立位。③咳嗽排痰训练。咳嗽排痰：上身略向前倾，深呼吸后，连续快速轻咳3声，停止咳嗽，后采用缩唇呼吸方式，将肺部残留气体呼出体外，8～10次/组，3组/d。拍背排痰：取患者坐位，护士协助拍背排痰。拍背时护士一手扶患者肩部，另一手将四指并拢，腕关节向上略屈曲，摆动腕关节，利用腕关节灵活的特点，快速叩击患者背部，叩击力度以可听到空响为宜，叩击自上而下，叩击频率以90～110次/min为宜。3次/d，2～3 min/次。④床边坐起训练。术后6～8 h即可开展早期的床边坐起训练，嘱患者双腿悬在床沿，护士扶患者协助其坐起，待坐起后无明显不适感，保持坐起姿势5～10 min，视患者耐受情况决定是否延长坐起时间或过渡至下床活动。⑤下床训练。术后8～10 h即可开展早期下床活动尝试，取患者床边坐起体位，双腿悬于床沿，护士从旁协助搀扶患者腋下及背部，缓慢轻盈的下床站立，无明显不适后，鼓励患者在病房内行走，后依据患者耐受情况逐渐增加下床活动距离。（2）药物预防。药物预防是外科术后肺部感染的重要方式，Tanda等[11]的研究中对外科术后患者加强口腔护理，保持口腔清洁、湿润，有效降低了经口定植菌下移引起肺部感染的发生率。吴春英等[12]对老年腹部手术患者，采用生理盐水10 ml联合盐酸氨溴索30 mg雾化吸入，3次/d，有效降低了术后肺部感染发生率。王爱华[13]采用振动排痰联合氧气驱动的雾化吸入对胃癌、胆石症、结直肠癌的老年腹部外科手术患者术后连续应用，有效提升了呼吸道清理效果、咽部舒适度，并降低了肺部感染发生率。由此可见，加强口腔卫生与药物雾化吸入是预防老年腹部外科术后肺部感染的重要措施。循证护理实践：①加强口腔卫生。每日采用西吡氯铵含漱液（民生药业，国药准字 K2012051，规格：200 ml/瓶）10～15 ml含漱，1～2 min/次，3～5次/d，保持口腔清洁、湿润，预防口腔黏膜干燥。②术后6 h即开始首次雾化吸入，雾化吸入药物为地塞米松注射液（成都天台山制药有限公司生产，国药准字H51020514，5 ml∶25 mg）5 mg，糜蛋白酶（上海上药第一生化药业有限公司生产，国药准字H31022112，规格：4 000 U/支）4 000 U联合盐酸氨溴索（天津药物研究院药业有限责任公司生产，国药准字H20051604，规格4 ml∶30 mg）15 mg加生理盐水至8 ml，采用氧气驱动式雾化吸入，氧流量大小6～8 L/min。雾化吸入配合要领：取患者半卧位或坐位，颌下垫治疗巾，指引患者含紧吸入口，并以深呼吸的方式吸气，缩唇呼吸的方式呼气，维持吸呼比为1∶2。雾化吸入时间为10～15 min/次，2次/d，连续3 d。

1.3 观察指标及评价标准

（1）肺部感染、肺不张。肺部感染：术后患者体温超过37.7 ℃，并伴有咳痰、咳嗽、痰液黏稠，肺部听诊可伴湿啰音，血常规检查白细胞与中性粒细胞增多；肺部X线检查有斑片状阴影的肺部感染征象[14]。肺不张：术后患者出现发热，温度超过38.5 ℃，且伴有呼吸困难、发绀、咳嗽无力，甚至可伴有血压下降、心动过速；肺不张侧的胸廓活动下降或消失，胸部X线片显示肺出现压缩性变化，肺组织阴影明显[15]。（2）排痰效果。优：痰液稀少，颜色呈白色，排痰量为40～50 ml/d，肺部听诊无湿啰音，呼吸音正常，血氧饱和度（SpO2）稳定在98.0%以上；良：痰液易排出，痰液为白色或黄白色，痰量在20～40 ml/d，听诊可闻及呼吸音减弱，肺底偶可闻及湿啰音；差：痰液不易咳出，排痰量<20 ml/d。

1.4 统计学处理

数据处理采用SPSS 22.0统计学软件，计数资料采用率（%）表示，等级资料采用秩和检验（Mann-WhitneyU），理论频数（T）≥5，采用χ2检验；若1

2 结果

2.1 两组肺部感染、肺不张发生率比较

研究组术后肺部感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组肺不张发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组肺部感染、肺不张发生率比较[例（%）]

2.2 两组排痰效果比较

研究组患者的排痰效果优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组排痰效果比较（例）

3 讨论

EBN是在循证医学理论上发展、进步而来，其通过审慎的选取文献，辨析文献的质量，结合医院现有条件，科室状况，考虑相关护理计划的可行性、经济性、有效性与安全性，明智地做出相关护理实践的决策。EBN历经多年的发展，在护理工作上获得了长足的进步，已有相关文献将EBN运用于医院或科室人力资源管理、疾病管理、护理质量提升、并发症管理等，获取了满意的成效[16-17]。本研究中将EBN思想应用于AAA患者EVAR术后肺部感染的预防，经循证护理实践后，有效降低了AAA患者EVAR术后肺部感染的发生率，优化了排痰效果，实现了既定目标。

既往对AAA患者EVAR术后多侧重于并发症的管理、术后康复及生命体征监测方面，以让患者术后平稳过渡为主，对患者术后康复需求兼顾不足；且出于对术后穿刺部位出血的担忧，术后体能训练实施不足。研究发现，无论是在AAA、肝癌的介入术后，早期适当的活动不仅不增加术后穿刺点周围出血率，还有助于缩短早期离床活动时间，改善长期卧床带来的肢体僵硬麻木、腰背疼痛、消化不良及睡眠障碍[18]。Hu等[19]认为，腹部外科术后的早期活动是可行的，其兼顾了患者的康复意愿，采用循序渐进的思路，可有效避免早期活动带来的并发症风险。本研究中体能训练包含呼吸功能训练、坐位训练、咳嗽排痰训练、床边坐起训练及下床训练。呼吸功能训练是为了提升肺部廓清功能，增加支气管或小气管纤毛摆动，促进痰液及分泌液经呼吸道排出，降低肺部感染风险；坐位训练是对长期卧床姿势的纠正，坐位训练可让身体血液循环更接近生理状态，并为后续的咳嗽排痰、床边坐起与早期下床活动提供支持；咳嗽排痰训练是为了让异常的呼吸形态转变为正常的呼吸形态，增强胸廓的活动度，改善肺通气状态，加速分泌物随咳嗽排出体外，减少分泌物堵塞气道或增加肺部呼吸无效腔，减少诱发肺部感染；床边坐起训练与下床训练是快速康复的重要内容，以往腹部外科术后卧床时间多超过12 h，但过久的卧床将带来血流瘀滞，胃肠蠕动缓慢、新陈代谢不足，引起术后精神疲惫、营养不良、胃肠障碍，增加术后压疮、下肢深静脉血栓及肺部感染的发生率；本组患者于术后6～8 h开展了早期的床边坐起训练，术后8～10 h展开首次离床尝试，尽管在实践中部分患者仅实现了很短时间的离床，但对于增加患者活动的自信心，增强活动意愿有巨大的帮助。

AAA患者EVAR术后维持清洁的口腔环境有助于减少细菌在口腔内定植，降低随唾液吞咽进入呼吸道、肺部的概率，降低肺部感染风险。雾化吸入通过将抗感染药物以雾化的形式，形成微小颗粒，经中高流量气流冲击进入肺泡及小支气管，实现抑制炎症、稀释分泌物、促进咳痰、减轻咽喉水肿不适、改善支气管痉挛，最终有效地预防了肺部感染。雾化吸入预防感染药物较多，本研究中的盐酸氨溴索属于呼吸道润滑祛痰药，可将痰及呼吸道分泌物溶解，促进肺表面活性物质与呼吸液分泌与纤毛运动，加速黏痰排出；糜蛋白酶是一种蛋白水解酶，可迅速将变性的蛋白质分解，雾化吸入后可让黏稠的痰液稀释，促进咳出，对脓性与非脓性痰液均有较好的效果；地塞米松有减轻与预防组织炎症反应，抑制吞噬作用及溶酶体释放、炎症化学介质的合成与释放作用，实现预防肺部感染的目的。

综上，循证护理在主动脉瘤腔内修复术患者应用，可有效降低肺部感染发生率，优化排痰效果，值得应用。