胸腔镜下肺切除术后并发心房颤动的危险因素分析

黄学峰 林晓红

心房颤动（atrial fibrillation，AF）简称房颤，是一种常见的心律失常，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波。术后心房颤动（postoperative atrial fibrillation，POAF）在肺切除术后发生率10%～20%[1]，通常被认为是一种暂时性手术相关的问题，其发病机制尚不完全清楚。本文旨在探讨胸腔镜下肺切除术后发生心房颤动的相关危险因素，减少胸腔镜肺切除术后心房颤动的发生，或评估发生心房颤动的可能，进一步加强监护及早转率，有利于术后患者的恢复。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月-2020年12月福建医科大学附属协和医院胸外科行胸腔镜下肺切除手术患者972例。诊断标准：胸腔镜下肺切除术后的患者，术后行心电监护，提示心律失常者立即行床旁心电图检查，心电图确诊心房颤动。纳入标准：（1）年龄大于18岁。（2）既往无心律失常史，术前心电图检查大致正常。排除标准：（1）中途转开胸手术。（2）既往或者术前术中发生心房颤动。（3）服用抗心律失常药物。（4）无本院检验检查数据。

1.2 方法

术后发生心房颤动患者作为房颤组，同期术后未发生心房颤动患者作为对照组。比较两组观察指标，探讨胸腔镜下肺切除术后发生心房颤动的因素。

1.3 观察指标

年龄（>65岁为高龄）、性别、高血压、糖尿病、冠心病、肺气肿、病理诊断（是否确诊肺癌）、手术方式（是否为单孔胸腔镜手术）、手术切除范围（是否为肺叶切除）、是否行淋巴结清扫（包括超过三个淋巴结采样）、心脏彩超测量值[左心室收缩末内径（LVED）、左心室舒张末内径（LVES）、左心房内径（LA）、右心室内径（RV）、肺动脉内径（PA）、二尖瓣口E峰与二尖瓣环舒张早期峰值速度比值（E/Ea）、二尖瓣口舒张早期与晚期充盈速度的比值（E/A）、肺动脉压]、术前心电图（QRS宽度、PR间期、QTc间期）、术后第一次血钾。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件进行数据统计，对单因素计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，多因素分析中，采用二值变量等级分组资料进行Logistic分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胸腔镜下肺切除术后心房颤动的发生率

972例经胸腔镜行肺切除术后患者中，145例发生心房颤动，占14.92%。

2.2 胸腔镜下肺切除术后心房颤动的单因素分析

比较房颤组145例与对照组827例两组各项指标，经单因素分析，胸腔镜下肺切除术后心房颤动的发生与年龄、性别、高血压、肺气肿、诊断肺癌、淋巴结清扫、肺叶切除、左房内径、肺动脉内径、E/Ea、E/A、肺动脉高压相关（P<0.05）；而与糖尿病、冠心病、单孔胸腔镜手术方式、左心室舒张末内径、左心室收缩末内径、右室内径、术前心电图及术后血钾水平无关（P>0.05）。房颤组与对照组患者一般情况比较，见表1。

表1 房颤组与对照组患者一般情况比较

表1（续）

表1（续）

表1（续）

2.3 胸腔镜下肺切除术后发生心房颤动多因素分析

将单因素分析中与胸腔镜下肺切除术后发生心房颤动的相关因素，使用Logistic回归中进行多因素分析，高龄（年龄>65岁）及淋巴结清扫与胸腔镜下肺切除术后发生心房颤动相关（P<0.05），且均为独立危险因素（OR>1），见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

3 讨论

术后心房颤动（POAF）作为胸腔镜下肺切除术后的并发症并不少见，POAF是诸多临床不良事件的独立预测因子，包括中风、感染、脏器衰竭及全因死亡率[2]。本研究中胸腔镜下肺切除术后房颤的发生率为14.92%，多发生在术后1～3 d[3]，应用可达龙（胺碘酮）复律后均恢复为窦性心律[4]。本研究显示年龄>65岁、男性、肺癌、高血压、肺气肿、淋巴结清扫、肺叶切除、左心房增大、肺动脉增宽、左心室舒张功能减退、肺动脉高压的患者，术后早期更易合并房颤。高龄与淋巴结清扫更是POAF发生的独立危险因素。

相关报道认为，高龄是发生POAF的一个独立危险因素[1]。本研究中大于65岁的高龄患者发生术后房颤的概率是65岁以下患者的2.732倍（95%可信区间1.809，4.124）。可能机制是心肌结构因年龄增长引起心房扩张，使得心房结构重塑，诱发POAF。在本研究中POAF在男性中的患病率较高[5]。而合并症的存在也会增加POAF的发生率，比如肺气肿、高血压，可能与肺气肿、高血压导致心脏舒张功能不全相关[6-7]。相对于肺癌患者，良性疾病患者的POAF发生率较低，可能因为手术切除的肺组织较少且没有淋巴结清扫[8]。一些研究提示肺手术切除范围越大，术后发生心律失常的可能性越大[9-10]。本研究也证实肺叶切除术后比肺楔形切除术后POAF发生率更高，考虑其可能原因在于肺叶切除术中损伤交感神经与迷走神经，以及肺功能丧失的越多也进一步增加了POAF的风险[11]。

Muranishi等[12]研究发现淋巴结清扫或淋巴结采样术是POAF发生的独立危险因素，本文中支持这一观点（OR为3.734，95%可信区间1.539，9.062）。认为胸腔镜下行肺组织切除患者，尤其是肺恶性肿瘤患者行淋巴结清扫或淋巴结采样术，会增加手术损伤及过度牵拉肺组织，损伤迷走神经及血管，使得术后局部电活动紊乱及炎症介质释放增加，从而增加了POAF发生率。因此，在确保治疗效果前提下尽量减少淋巴结清扫，以减少患者术后POAF并发症[13]。

左心室舒张功能不全可能诱发POAF。E/Ea、E/A作为临床常用的左心室舒张功能的指标，在左心室舒张压增高时随之升高[14-15]。本研究中房颤组患者的E/Ea值明显高于对照组，相似的房颤组中E/A小于1的患者比例显著高于对照组。因此术前常规的心脏彩超检查获取E/Ea、E/A值，有助于判断患者术前是否存在左心室舒张功能不全，进而预测患者发生POAF的风险[16]。本研究显示左心房内径增大、肺动脉内径增宽及肺动脉高压的患者的POAF发病率增加，其可能机制为左心室舒张功能不全及左心房内径增大，导致过度牵拉肺静脉，刺激肺静脉周围异常兴奋点导致房颤发生[17-18]。

在目前的研究中，大多数POAF病例发生在肺叶切除的高龄患者，以男性居多，大多存在左心室舒张功能不全，通常是由于恶性病变，需要可能的纵隔淋巴结清扫术（刺激心包和迷走神经）。特别是，高龄及淋巴结清扫的患者更加注重术后监护房颤发生，及时转律，减少并发症。

本研究为单一中心的回顾性研究，隐匿发病且自行恢复的病例可能未被纳入本研究。POAF发生的高危因素、病理机制及有效的防治措施，还需大样本前瞻性研究证实。