鞍区恶性肿瘤的影像诊断思维

朱珍 梁宗辉

病例资料患者，女，60 岁，2 周前无明显诱因出现双眼视力下降，无头痛、恶心、呕吐，无抽搐，近期体重无明显异常。头颅CT 发现鞍区占位，急诊以“垂体肿瘤”收入院。体格检查：神志清，精神一般，查体合作，语利，对答正确，双眼视力下降，左侧上睑下垂，左侧瞳孔运动受限，右侧眼球活动自如，余颅神经检查未见明显异常。实验室检查：性激素指标均正常，甲状腺功能检查：第三代促甲状腺激素（TSH2）：0.06 μIU/ml（参考值0.35～4.94 μIU/ml）；三碘甲状腺原氨酸（TT3）：0.44 nmol/L（参 考值0.98～2.33 nmol/L）；甲状腺素（TT4）：45.01 nmol/L（参考值62.68～150.84 nmol/L）；游离三碘甲状腺原氨酸（FT32）：1.87 pmol/L（参考值2.43～6.01 pmol/L）；游离甲状腺素（FT4）：15.7 pmol/L（参考值9.0～19.1 pmol/L）；抗甲状腺过氧酶抗体（TPOAb2）：0.40 IU/ml（参考值0.00～5.61 IU/ml）；抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb2）：0.85 IU/ml（参考值0.00～4.11 IU/ml）。

影像表现：头颅和鞍区CT 平扫（图1）见鞍区软组织块影，边缘线状钙化，大小约13 mm×14 mm，边界光滑，CT值约37 HU；双侧海绵窦受累，左侧明显；CT 诊断：鞍区占位。鞍区MRI 检查（图2）见鞍区肿块影，大小约14 mm×15 mm，平扫T1WI 呈等低信号（图2a），T2WI 呈稍高信号（图2b），增强后病灶强化尚均匀（图2c、2d），垂体柄右移，肿块向鞍上延伸压迫视交叉，视神经受压略上抬；双侧海绵窦受累，左侧明显。MRI 诊断：鞍区占位，考虑垂体瘤可能大。

图1 头颅和鞍区CT 平扫，鞍区软组织块影，大小约13 mm×14 mm，边界光滑，CT 值约37 HU，块影边缘线状钙化，双侧海绵窦受累，以左侧明显 图2 鞍区MRI 平扫+增强，鞍区实质性病变，大小约14 mm×15 mm。a)冠状面T1WI 呈等低信号；b)冠状面T2WI 增强后呈略高信号；c)增强后矢状面和d)冠状面T1WI 显示病灶强化尚均匀，垂体柄右移，双侧海绵窦受累，左侧明星；肿块向鞍上延伸压迫视交叉

手术记录：全麻下经蝶骨垂体病变切除术，脑脊液漏补术。术中肿瘤质地白、韧，血供丰富，将其分块切除，共切除肿瘤组织约2 cm×1.5 cm×1.5 cm，正常垂体完好保留。鞍隔完全塌陷，少量脑脊液漏，用明胶填塞，鞍底人工硬膜修补。术中诊断垂体瘤。

病理结果：（鞍区）（1）组织学类型：鞍区非典型畸胎样/横纹肌样肿瘤（成人变异型）。（2）中枢神经系统（central nervous system，CNS）肿瘤WHO 级别：相当于Ⅳ级。（3）分子检测：INI-1（SMARCB1）缺失（免疫组化法）。免疫组化结果：Syn（-/+），CgA（-/+），CKpan（-/+），EMA（-/+），Vimentin（-/+），SMA（-），Desmin（-/+），CD34（-/+），STAT6（-），Ki-67（+，90%），INI-1（-），GFAP（-），S-100（-），Bcl-2（-/+），CD99（+/-），WT-1（-/+），ETV4（-），NKX2.2（-），BRG1（+），TTF-1（-），D2-40（-/+），Tyrosinase（-），N-Myc（-），Otx2（-），SFRP1（-/+），P75-NGFR（-/+），GAB1（-），Filamin（-），YAP1（-/+），Gli1（-），ANKRD55（-/+），HOXB13（+），FOXG1（-），FOXR2（-）。

讨论非典型畸胎样/横纹肌样肿瘤（atypical teratoid/rhabdoid tumor，AT/RT）是一种罕见颅内胚胎性中枢神经系统恶性肿瘤。1987 年AT/RT 首次被描述为一种独特类型的CNS 的横纹肌样肿瘤，1996 年作为一种独特的CNS 肿瘤，2000 年WHO 中枢神经系统肿瘤分类首次包括AT/RT，分级为Ⅳ级［1,2］。AT/RT 的诊断标准随时间推移而变化。INI-1 突变是AT/RT 的标志，可与其他罕见肿瘤类型区分。2004 年免疫组织化学染色剂首次研发和商业化，已成为AT/RT诊断的标准［1］。2016年的WHO中枢神经系统肿瘤分类中，AT/RT 属于WHO Ⅳ级肿瘤，通过INI-1 或非常罕见的BRG1 的改变来定义。AT/RT 的特点是横纹肌细胞和INI-1/hSNF5 基因突变导致的INI-1 核免疫染色丧失［2］。

AT/RT 诊断需要确认特征性分子缺陷。2021 版中枢神经系统肿瘤分类中，AT/RT分三种分子亚型［3］。AT/RT 三种不同的分子亚型（AT/RT-TYR、AT/RT-SHH和AT/RTMYC）具有不同的DNA 甲基化谱、基因表达模式和临床病理学特征。三种不同分子亚型的年龄分布分别为小于1 岁婴儿、2～5 岁幼儿和3 岁以上儿童［4］。其中AT/RT-MYC 肿瘤主要位于幕上，22 号染色体拷贝数变异为二倍体，SMARCB1 广泛缺失，涉及的基因为MYC、HOX，病理特征为间充质/横纹肌形态［5］。

大约95%的AT/RT 发生于年龄小于5 岁儿童的后颅窝。美国中央脑肿瘤登记处（Central Brain Tumor Registry of the United States，CBTRUS）数据显示2001～2010 年0～5岁儿童CNS 肿瘤的4.4%为AT/RT，总体年发病率为0.07/10 万。相对于儿童，成人AT/RT 更罕见，终生患病风险小于1/100万人［6］。

AT/RT 的好发部位与年龄有关。有研究显示，586 例0～19 岁儿童AT/RT 病例中，35.8%发生于幕上，28.3%位于幕下，27.8%位于大脑其他区域，4.6%位于脊髓和马尾，3.4%为中枢神经系统其他区域［1］。另一项包含174 例AT/RT 患者（171 儿童，3 例成人）的研究显示，最常见的原发部位是小脑、脑室和额叶［7］。有关成人AT/RT 的研究显示，鞍区和大脑半球是成人AT/RT 最常见区域［8,9］，其次为松果体区（8.11%）、桥小脑角（4.05%）和小脑半球（2.70%）、脊髓（6.76%）［9］。

儿科AT/RT 肿瘤部位主要与特定的分子亚型有关，以男性为主，男女比例为3∶2 至2∶1。而成人AT/RT 的研究显示男女比例为1∶4，女性占优势［2,9］。有研究显示成人AT/RT 发生的平均年龄为32.5 岁，成人鞍区AT/RT 患者平均年龄为45.9 岁，范围为20～69 岁，且患者均为女性［10］。

成人AT/RT 中线结构（包括鞍区）为最常受累的部位，尤其40 岁以上女性。男性18～40 岁好发，且与非中线肿瘤相关［5］。成人AT/RT 好发于女性，尤其是鞍区，推测成人AT/RT 可能与雌激素或其受体有关，Peng 等［9］研 究5 例国内鞍区病例，发现国内报告的成人鞍区AT/RT 病例很少，推测成人AT/RT 的年龄分布可能具有区域或种族相关性。

成人AT/RT 最常见症状为头痛（40%），其次分别为颅神经缺损（34%）和视觉障碍（28%）。手术前出现症状的平均时间为5.27 个月［8］。大多数患者表现为头痛和视觉症状，与其他恶性垂体肿瘤无法区分［10］。而鞍区AT/RT 患者表现为非特异性症状，如头痛和视觉症状，这些症状与无功能垂体腺瘤无法区分。大多数的无功能垂体腺瘤患者通常可出现垂体激素缺乏症，内分泌表现无法区分AT/RT 与垂体腺瘤［2］。AT/RT 为WHO Ⅳ级肿瘤，研究显示13%患者发生远处转移，大多数转移性病灶仍位于中枢神经系统，其中58%累及脊髓和蛛网膜下腔，也可软脑膜播散。肺和腹膜转移罕见［7］。而成人AT/RT 的研究显示27.1%存在肿瘤播散［5］。

影像上，Kanoto 等［11］研究成人不同部位（脊柱区、松果体区、鞍上区、颈静脉孔等）AT/RT 的影像学特征，显示CT平扫91%呈高密度，MRI 平扫T1WI 上80%呈低信号，T2WI上72%呈混杂信号，DWI 上100%呈扩散受限，70%不均匀强化，56%有囊肿/坏死，42%有出血，33%有钙化。推测CT高密度和DWI 高信号可能反映AT/RT 中的高细胞密度，而CT 高密度和T2WI 混杂信号可能反映肿瘤内出血。肿瘤信号不均匀可能反映肿瘤的多种成分，如出血、钙化、坏死等。因此，认为CT 高密度、DWI 扩散受限、低ADC 以及信号不均匀等表现可提示AT/RT。

成人鞍区AT/RT 的影像学特征对术前诊断至关重要，但鞍区AT/RT 的影像学表现缺乏特异性，术前怀疑为恶性肿瘤的病例仅部分考虑到AT/RT 的诊断［10］。成人鞍区AT/RT 在CT 上80%呈等密度，20%呈高密度［12］。鞍区AT/RT的CT 高密度病变罕见，通常表明瘤内出血。成人鞍区AT/RT 的MRI 表现，T1WI 呈等信号，T2WI 呈高信号或等信号，增强后有强化。其影像学表现同样缺乏特异性，与垂体腺瘤非常相似，明确诊断主要基于肿瘤的形态学和免疫组化特 征［2,12］。Liu 等［12］研究5例成人鞍区AT/RT病例发现，CT缺乏钙化，病变特征为不规则形状并累及脑组织。MRI显示病变延伸至海绵窦，压迫并使视交叉移位，累及周围脑组织。增强后大部分鞍区AT/RT 表现出不均匀强化，强化特征对总生存数无显著影响。CT 鞍区和鞍上高密度肿块需与颅咽管瘤或垂体大腺瘤鉴别。鞍区的垂体肿瘤相对规则且呈漏斗状，通常均匀强化。此外，垂体肿瘤相对于鞍区AT/RT而言生长缓慢［13］。

AT/RT 高度恶性且进展迅速，诊断后的预期寿命较短，儿童和成人的AT/RT 预后均差，中位总生存期为11 个月。成人AT/RT 总生存期往往比儿童长，有研究显示成人患者的中位总生存期为15 个月，另有研究显示成人AT/RT 预后差异较大，部分患者长期生存，5 年生存率为22.9%，平均随访时间为35.9 个月［5］。成人鞍区AT/RT 是生长迅速、预后不良的肿瘤。组织学高水平的MIB1/Ki-67 表明肿瘤可能具有侵袭性。手术切除后往往会迅速复发。最大安全程度的切除术后，辅助放疗和化疗可能是成人鞍区AT/RT 的最佳治疗策略，但总体预后仍较差［8,9,12］。有研究显示患者年龄（＜40 岁）、联合放化疗辅助方法和Ki-67 评分小于40%是与预后较好显著相关的因素［5］。

本例患者为60 岁女性，无明显诱因出现双眼视力下降，体检双眼视力下降，左侧上睑下垂，左侧瞳孔运动受限，右侧眼球活动自如。实验室检查提示性激素指标正常，甲状腺功能部分指标低于正常值。CT 平扫显示鞍区略高密度肿块，约13 mm×14 mm，边界光滑，边缘见线状钙化，双侧海绵窦受累，左侧明显。MRI 显示鞍区实质性病灶，肿块内部信号尚均匀，T1WI 等低信号，T2WI 稍高信号，垂体显示不清，垂体后叶T1WI 高信号未显示，垂体柄和视交叉受推压改变，增强扫描明显均匀强化，结合临床表现和实验室检查，与常见的垂体瘤较难鉴别。但本例双侧海绵窦受侵犯提示恶性肿瘤的可能，CT 密度偏高，这些提示在鉴别诊断中需考虑到鞍区恶性肿瘤。

影像诊断思维影像诊断都要遵循先定位、后定性、再定期的原则。鞍区病变诊断的两个关键点为病灶定位和识别不同病理特征的影像特征。定位时，鉴别鞍旁肿块（如脑膜瘤、颅底肿瘤、颈动脉瘤、颅咽管瘤或蝶窦肿瘤）与垂体占位尤其重要。

鞍区AT/RT 的诊断难点在于AT/RT 少见，组织学多形性，发生于成人罕见，且缺乏特异性影像学表现，不少成人AT/RT 被误诊［5］。鞍区AT/RT 需要与垂体腺瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤和垂体转移性肿瘤鉴别。

2022 年WHO 垂体肿瘤的新分类按部位明确区分了垂体前叶（腺垂体）与垂体后叶（神经垂体）和下丘脑肿瘤［13］。垂体前叶肿瘤包括：（1）分化良好的腺垂体肿瘤，现在被归类为垂体神经内分泌肿瘤（pituitary neuroendocrine tumor，PitNETs；以前称为垂体腺瘤）；（2）垂体母细胞瘤；（3）颅咽管瘤。垂体后叶肿瘤属于垂体细胞瘤的家族，包括传统的垂体细胞瘤、嗜酸细胞型（梭形细胞嗜酸细胞瘤）、颗粒细胞型（颗粒细胞瘤）和室管膜型（鞍区室管膜瘤）［13］。垂体后叶肿瘤是一组罕见的垂体细胞衍生的低级别非神经内分泌肿瘤，起源于鞍区，发病率很低，但临床体征和症状与更常见的垂体前叶疾病相似，诊断具有挑战性［14］。具有下丘脑神经元分化的肿瘤根据细胞大小分别分为神经节细胞瘤或神经细胞瘤［13］。

人群中垂体肿瘤患病率高达20%，大多数是良性腺瘤，也可恶性肿瘤（如垂体癌、转移瘤、淋巴瘤、生殖细胞瘤和神经胶质瘤）。垂体腺瘤在增强时，与正常垂体相比显示延迟和减弱的强化，但这一特征不能排除恶性肿瘤。恶性垂体肿瘤最重要的神经影像学发现是其生长速度。肿块的异常快速增大在鉴别诊断中应被视为恶性肿瘤的指征，包括AT/RT［11］。此例患者具有恶性表现，但与起源于垂体的恶性肿瘤难以鉴别，DWI 高信号支持AT/RT 的诊断，但鞍区DWI 容易受到颅底骨质和蝶窦内空气的影响。

颅咽管瘤可以出现在颅咽管行径的任何地方，主要发生在鞍上/鞍区。绝大多数具有鞍上成分，只有约5%的肿瘤仅位于鞍内。颅咽管瘤有两种组织学亚型：釉质型颅咽管 瘤（adamantinomatous craniopharyngioma，ACP）和乳头状颅咽管瘤（papillary craniopharyngioma，PCP）。发病年龄呈双峰分布，ACP 好发于5～16 岁儿童患者，而PCP 好发于45～60 岁成人患者。ACP 遵循90% 规则：90%主要为囊性，伴明显钙化，且增强后囊肿边缘强化，而PCP 可完全实性，无典型的钙化，且局部浸润较少［15］。成人鞍区的AT/RT 主要与PCP 鉴别，但二者在影像学上鉴别存在困难，前者具有恶性征象或许有助于鉴别诊断。

脑膜瘤是第二常见的鞍区和鞍旁肿瘤，5%～10%脑膜瘤发生于鞍区和鞍旁区，累及鞍结节或鞍膈、蝶骨翼、海绵窦、蝶骨平面或岩骨斜坡汇合处。脑膜瘤在T1WI和T2WI上通常与灰质信号相同，增强后明显均匀强化。CT 上呈等密度至轻度高密度，其他特征包括骨质增生或蝶窦增大［15］。与垂体腺瘤不同，脑膜瘤以均匀明显增强为特征。大多数在增强后显示脑膜附着区增宽和脑膜尾症，病灶可沿着硬脑膜延伸到海绵窦，垂体窝不扩大［16］。AT/RT 往往强化不均匀，具有恶性肿瘤的征象，可与脑膜瘤相鉴别。

垂体是转移性病变的少见部位，占所有转移性颅内肿瘤的0.4%。肿瘤最常见的原发部位包括乳腺、肺、肾细胞和前列腺。有症状的垂体转移性病变仅占所有鞍区病变的1.0%～3.8%，往往在尸检或垂体切除术时偶然发现（1%～28%）。垂体转移性病变可在鞍区、鞍上间隙、漏斗部、蝶骨或鼻窦传播。如果起源于鞍内，约一半病例起源于垂体后叶，三分之一累及前后叶，仅15%累及前叶。如果累及鞍上间隙，肿瘤可能起源于鞍区呈球状，或显示不明确的浸润。漏斗部转移并不常见，可表现为光滑的增厚或结节状外观。垂体后叶的T1WI 高信号可见，但也可消失。CT 平扫可能显示骨破坏，表现为斜坡或蝶窦斑点状或侵蚀性骨破坏。MRI 信号往往没有特异性改变，但增强后转移性病灶往往不均匀明显强化，而垂体腺瘤通常强化较弱［17］。没有原发病史的转移瘤与AT/RT 鉴别困难，尤其是老年人，就像此例为60 岁女性且病程短，影像学上具有恶性征象。

鞍区占位的症状也是鉴别诊断的重要因素。良性垂体腺瘤常见症状为头痛、视力障碍和激素紊乱，除垂体卒中外，其症状相对较轻并逐渐恶化。而恶性垂体肿瘤引起的症状更严重且迅速加重，由于严重的占位效应常发生颅神经麻痹［10］。

总之，AT/RT 为罕见颅内胚胎性中枢神经系统恶性肿瘤，好发儿童；成人AT/RT 病例罕见，术前常误诊。具有侵袭性症状的中年女性且快速生长的鞍区肿瘤，鉴别诊断需要考虑到AT/RT，最终确诊需要病理。目前成人AT/RT 以手术为主，辅助放疗和化疗有助于改善患者生存期。提高对本病的认识，早期治疗可改善预后［10］。