Vieussens 环及相关病变640 层CT 血管成像诊断分析

2022-09-08曲迎午庞智英张玉姣杨飞朱月香崔书君

影像诊断与介入放射学 2022年4期

曲迎午庞智英张玉姣杨飞朱月香崔书君

Vieussens 动脉环是左、右冠状动脉圆锥支之间的侧支通路，常合并其他冠状动脉畸形［1］，Vieussens 动脉环于1706 年由法国解剖学家Raymond de Vieussens 首次描述，1858 年由著名的解剖学家Henry Grays 正式提出。Vieussens 环是一种重要的侧支循环，常规扫描一般情况下不能显示，但是由于先天原因或在某些病理情况下，Vieussens 环会增粗，在影像学检查中显示出来［2］。640 层CT 血管成像可以直观、准确地显示Vieussens环及其他变异，且属于无创检查。本文回顾性分析42 例Vieussens 环冠脉CTA 图像及临床资料，探讨640 层MSCT 血管成像对Vieussens 环及相关病变的诊断价值。

资料与方法

1.一般临床资料

收集2017 年5 月～2021 年7 月在河北北方学院附属第一医院CT 行冠状动脉CTA 检查的患者12927 例图像，发现并确诊Vieussens 环患者42例，同时伴肺动脉瘘38 例，其中男23 例，女19例，年龄45～77 岁，平均（58.7±8.6）岁。

2.冠状动脉CTA 检查前准备及检查方式

采用Canon 320 排动态容积CT（Aquilion One）进行扫描。检查前测量血压及心率，对静息状态下心率高于75 次/分且无美托洛尔禁忌证的患者，检查前1 h 给予美托洛尔25～50 mg 控制心率。患者仰卧位，扫描前进行严格的呼吸屏气训练并常规连接心电导联。扫描前应用双筒高压注射器，以流率为5.5 ml/s 注射等渗对比剂碘克沙醇（320 mg I/ml）60～80 ml，随即立即以相同的流率注入生理盐水20～40 ml。扫描参数：采集层厚0.5 mm；管电压100 kV；管电流为自动毫安；重组层厚0.5 mm；层间距0.25 mm；准直器0.5 mm×320；球管旋转速度为0.35 s。扫描范围为气管隆突下至心脏膈面以下。监测层面设定在降主动脉中央层面，采用SureStart软件自动触发扫描，触发域值为280 HU。扫描模式采用回顾性ECG 扫描。选取冠脉血管显示最清楚的时相进行重组。随后将图像传输到离线工作站（Vitera 4.0.693）重组图像，进行分析。

3.图像分析、测量及记录

所选38 例患者图像均由两名3 年以上主治医师进行初步诊断，最后由副主任医师（有冠脉CTA 诊断经验5 年以上）进行结论诊断，均确诊为Vieussens 环患者，后由两名主治医师对图像分别进行测量记录（多平面重组MPR、曲面重组CPR、最大密度投影MIP、以及容积重组VR），包括Vieussens 环左右圆锥支开口大小，是否伴有冠心病或其他血管异常及影像临床资料。测量数值均由两名主治医师分别测量3 次，最后取6 次测量结果的平均值。冠状动脉肺动脉瘘的瘘口直径CT与DSA 测量值具有高度一致性，具有可行性［3］。

4.统计学方法

所有数据统计学分析使用SPSS 25.0。两位医生对影像特征的观察者间一致性采用Kappa 检验进行评价。计数资料用平均值±标准差（standard deviation，SD）表示。组间比较计量资料采用卡方检验，计数资料采用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

本次研究12927 例冠脉CTA 成像中检出Vieussens 环（图1、2）患者42 例，检出率为3.25‰（42/12927），其中伴有肺动脉瘘（图3、4）38 例（90.5%，38/42），后将38 例患者分为两组，A组为大瘘口（肺动脉瘘口大于VAR 左右圆锥支开口）23 例，B组为小瘘口（肺动脉瘘口小于VAR 左右圆锥支任一开口）15 例。

图1 男，60 岁。a)CT VR 重组图可清晰显示单纯Vieussens 环位置、走行（箭）；b)单纯Vieussens 环示意图；c)CT 横轴位MIP 图像示单纯Vieussens 环开口及形态（箭）（参见封面彩图）

两位医生对影像征象“喷射征”（图4）（κ=0.837）、“浓染征”（图4）（κ=0.789）、伴动脉瘤或瘤样扩张（κ=0.94）的观察者间一致性均较好。如表1所示，两组患者年龄、性别差异无统计学意义（P=0.612，P=0.162）。肺动脉瘘口可见“喷射征”22 例及“浓染征”20 例，两组间差异有统计学意义（P=0.026，P=0.000）。13 例（30.9%，13/42）伴有瘤样扩张（增粗管径大于相邻正常管径1.5 倍［4］）或动脉瘤（图4），最大直径约18 mm，两组间差异有统计学意义（P=0.004）。21 例伴有冠心病，其中轻度狭窄以下10 例，中度狭窄7 例，重度狭窄4 例。5 例伴有心肌桥（小瘘口1 例，大瘘口4 例），均位于左前降支（left anterior descending，LAD）中段，呈浅包埋型。2 例左右冠状动脉开口均高位。仅有4 例Vieussens 环患者，余冠状动脉未见明显异常征象，均无明显临床症状。38 例Vieussens 环伴肺动脉瘘患者，其中临床表现胸痛26 例（68.4%，26/38）（P=0.020），呼吸困难4 例（10.5%，4/38）（P=0.649），杂音3 例（7.9%，3/38）（P=0.821）（表1）。

表1 Vieussens 环伴肺动脉患者临床资料及影像特征

肺动脉瘘口大小平均值为（2.7±1.6）mm（95%CI=2.1～3.2 mm）；左冠状动脉圆锥支（图5）（1.8±0.7）mm（95%CI=1.6～2.1 mm）；右冠状动脉圆锥支（图5）（2.0±0.7）mm（95%CI=1.7～2.2 mm）。

讨论

1.Vieussens 环形成机制

Vieussens 环是作为左右冠状动脉之间重要的侧支循环，其中Vieussens 环伴肺动脉瘘属于冠状动脉肺动脉瘘的一种［5］。本文研究显示率（3.25‰），高于袁利等［2］、金相兰等［6］的研究显示率（2.5‰、1.3‰），接近于李景雷等［7］研究的显示率（3.6‰），国外［3］研究其显示率为3.49‰。以上均为单中心研究，可能受地域及人群的影响而检出率有所不同。由此可见Vieussens 环显示率并不高。Vieussens 环通常被认为是胚胎残留物，存在于48%人群中，属于先天因素［1］。本文中有4 例Vieussens 环患者不伴有肺动脉瘘，且其余冠状动脉均无明显狭窄，年龄58～68 岁，分析提示为先天因素可能大。对38例Vieussens 环伴有肺动脉瘘患者随访中，仅1 例患者（冠脉CTA 提示左前降支近段重度狭窄，图2）于外院进行冠状动脉DSA 造影检查，其DSA 结果与冠脉CTA 基本一致，因此Vieussens 环也可能为后天获得性扩张而开放。有研究认为Vieussens 环的开放是先天因素与后天因素共同作用的结果［2］。笔者同意上述观点，笔者分析认为，Vieussens 环的存在主要与先天因素（胚胎残留）有关，而其后天因素［8,9］（如冠状动脉粥样硬化、高血压、原发性或继发性心肌病、急性心肌梗死、心脏手术等）主要是与Vieussens 环扩张以及动脉瘤形成有关。

图2 男，77 岁。a)CTVR重组图示Vieussens环（箭）伴冠状动脉硬化；b)CT 探针图示左前降支近端局部管腔重度狭窄（箭）图3 女，68 岁。a)CT VR 重组图示Vieussens 环迂曲血管（白箭），动脉瘤，肺动脉瘘口位置（黑箭）；b)CT横轴位+MIP 图示肺动脉旁迂曲血管团，动脉瘤（长箭），肺动脉瘘口（短箭）图4 男，58 岁。a)CT VR重组图示动脉瘤（箭）及周围瘤样扩张血管；b)CT横轴位MIP图示肺动脉瘘口“喷射征”（箭头），“浓染征”，动脉瘤（箭）图5 女，61岁。a)CTMPR矢状位MIP图示Vieussens 环右圆锥支开口（箭）；b)CT MPR矢状位MIP图示Vieussens环左圆锥支开口（箭）（参见封面彩图）

2.Vieussens 环伴肺动脉瘘的影像特征

Vieussens 环伴肺动脉瘘的治疗一般根据临床症状，尚未提出确切临床诊疗指南。肺动脉瘘口大小直接影响血流动力学的改变，大瘘管通常需要手术或介入治疗，小瘘管可能只需要观察或有症状时给予药物治疗缓解临床症状［10］。因此根据测量Vieussens 环在左、右冠状动脉开口大小以及肺动脉瘘口大小，将其分为大、小瘘口。研究发现（表1）小瘘口“喷射征”更常见，而大瘘口“浓染征”较常见。笔者分析认为，本研究均为R-R 间期75%期相重组，为心室舒张期，冠状动脉压力最大，肺动脉压力较小，由于压力差的原因，小瘘口管径较小，血液流速越快，形成喷射样改变，即“喷射征”。大瘘口管径较大，血流较慢，继而显示为 “浓染征”。“喷射征”与“浓染征”是CTA 诊断冠状动脉肺动脉瘘可靠的直接征象［11］，间接征象为肺动脉周围形成的异常血管结构［12］。本研究显示动脉瘤或瘤样扩张在大瘘口中更常见，分析认为可能大瘘口其管径相对较粗，其内血流量较多，在长期血流分流量增多的情况下，血管内皮受损，血管平滑肌弹性减弱，进而引起血管扩张或动脉瘤形成，“血管扩张” 是Vieussens 环伴肺动脉瘘最主要的血流动力学变化［13］。

3.Vieussens 环及相关病变的临床意义

Vieussens 环作为左右冠状动脉之间重要的侧支循环，当有严重冠状动脉粥样硬化导致左前降支近段重度狭窄时，此时Vieussens 环可为左前降支中远段代偿性供血，防止发生急性心肌缺血坏死，危及患者生命安全，国外有学者称其为“生命之环”［14］。本文Vieussens 环最常见的相关病变为伴有肺动脉瘘（90.5%）。冠状动脉肺动脉瘘患者最常见的临床症状为胸痛，其次为呼吸困难［15］，本文与其研究一致。本研究中胸痛在大瘘口中更易发生，分析认为如发现患者为大瘘口，且瘘口越大，那么其后续生活中发生胸痛以及伴发瘤样扩张或动脉瘤可能性更高，其发生危险的可能性更大。此类患者通常需要手术或介入治疗［10］。无临床症状或瘘管较小的成年患者，建议定期随访，对于5 岁以下儿童即使无症状也应封堵瘘管，有明显临床症状且有血流动力学改变的患者应积极干预治疗（如手术切除或介入封堵等）［16,17］。本文Vieussens环伴动脉瘤发生率为30.9%，另已有研究表明，19%到29%的冠状动脉肺动脉瘘病例与动脉瘤扩张有关［9］。本研究与其基本一致。动脉瘤破裂出血是此类患者最危险的因素，一经发现应立即采取积极治疗，避免危及生命。

4.Vieussens 环及相关病变影像学检查方法

随着影像技术的不断发展，Vieussens 环的检出率不断提高，影像检查方式有超声心动图、CTA、MRA、DSA 等。有研究显示，超声心动图对于冠状动脉瘘在敏感度、特异度、符合率等方面均低于冠状动脉CTA［18］，对于冠状动脉-肺动脉瘘漏诊率达80.9%［7］。MRA 因其检查时间长（部分患者难以配合），且空间分辨率较低，以及低于CT 的对比噪声比，另外如患有幽闭恐惧症、装有心脏起搏器等患者MRA 检查亦受限，故难以普及、推广，但其可以作为碘过敏患者的重要补充手段［19］。冠脉血管造影一直以来都是冠心病诊断的“金标准”［7］，但其无法显示畸形血管的毗邻关系，对于复杂畸形显示欠佳，且操作过程复杂，属于有创检查，并发症较多，对患者有一定的创伤和危险。冠状动脉CTA 可以直观、准确显示Vieussens 环及相关病变（包括瘘血管的起源、走行、毗邻关系并测量瘘口大小［6,7］）。