近端与远端脾动脉栓塞治疗肝硬化脾功能亢进的临床对比研究

2022-09-08魏旭辉王杰祖庆泉张科

影像诊断与介入放射学 2022年4期

魏旭辉王杰祖庆泉张科

脾功能亢进是肝硬化的常见并发症，主要由门脉高压引起，常伴有脾淤血肿大、血小板减少和白细胞减少等，容易造成出血、感染等并发症。随着介入医学的发展，传统的部分脾动脉栓塞（partial splenic embolization，PSE）通过选择性栓塞脾门以远的脾叶或脾段动脉，其均属于远端脾动脉栓塞（distal splenic artery embolization），已被证实能够提高血小板计数，降低门脉压力，甚至改善肝脏功能。国内外已有很多研究表明PSE 可达到与外科切除相近的效果［1-3］，并且不会影响人体的免疫功能［4,5］。而近端脾动脉栓塞［6］（proximal splenic artery embolization，PSAE）最早运用于脾外伤破裂的介入治疗，该技术通过栓塞脾动脉主干的方式以减少脾脏动脉灌注［7］，其有效性及安全性尚有待于进一步临床证实。但在临床实践中，发现对脾动脉远端分支末梢栓塞后，患者术后反应较重，基于此，本文回顾性分析了本中心行近端脾动脉栓塞术患者的临床及影像资料，并将其与行远端脾动脉栓塞患者的临床及影像资料进行对照研究，现将其报道如下。

资料与方法

1.基线资料

回顾性分析于2019 年1 月～2021 年12 月在本中心临床诊断为肝硬化脾亢所有行脾动脉栓塞术的患者，所有实验均经过我院伦理委员会批准，满足下述纳入标准：（1）肝硬化门脉高压；（2）脾肿大；（3）伴脾功能亢进；（4）均成功实施PSE 术治疗的患者；（5）肝功能Child-Pugh 分级为A、B 级。排除标准：（1）肝癌或者其他肿瘤患者；（2）肝性脑病患者；（3）出现肝脾之外机体其他脏器功能严重损伤。筛选出临床与随访资料齐全的68 例患者，男47 例，女21 例，年龄34～78 岁。68 例患者按介入治疗方式分为2组，其中行脾动脉近端栓塞为A组，共21 例；行脾动脉远端栓塞为B组，共47 例。两组患者的临床资料详见表1。

表1 68 例患者临床资料

2.手术方法

所有患者均于仰卧位，采用改良Seldinger 技术在局部麻醉下穿刺右侧股动脉，置入5F 导管鞘，在数字减影血管造影（digital subtraction angilography，DSA）机（GE 公司）引导监测下，将5F Cobra 导管选择性插管至脾动脉造影，以8 ml/s 注入总量15～20 ml 非离子型对比剂碘克沙醇（恒瑞药业），以显示脾动脉走行及其分布。观察脾脏大小以及脾动脉走行。A组栓塞方法：导管超选至脾动脉主干，同时避开胃网膜右动脉、胃左动脉以及胰背动脉，在脾动脉主干缓慢释放外周弹簧圈（COOK 公司），术者根据术中具体情况使用不同直径弹簧圈进行栓塞，术毕造影示脾动脉主干血流停滞，脾脏血供由侧支血管参与部分代偿。B组栓塞方法：导管超选至脾动脉下级以及外周分支进行栓塞，采用1 mm×1 mm×1 mm 明胶海绵颗粒（祥恩公司）、庆大霉素以及适量对比剂混合注入栓塞，使其随机栓塞脾动脉分支，后立即复查，术者根据脾动脉血流速度改变、栓塞后脾动脉分支显影情况，以量化栓塞法将脾脏栓塞体积控制在50%左右［8］。

在插管过程中应注意避免导管尖端超出胰腺动脉及胃短动脉等交通支开口处，以防误栓。术后应常规予保肝、护胃及抗感染等支持治疗。

3.评价指标

安全性评价指标：（1）术中操作并发症：栓塞过程中是否导致动脉损伤（夹层或脾动脉瘤等）；（2）术后并发症：轻度并发症如疼痛、发热、恶心呕吐，中重度并发症如胸腔积液、腹腔积液、脾脓肿及胰腺炎等。有效性评价指标：对患者术前、术后1 周、1 个月、3 个月及6 个月血常规及生化实验室指标进行随访评估。随访过程中，从本院检验系统中收集外周血细计数指标白细胞（white blood cell，WBC）、红细胞（red blood cell，RBC）和血小板（platelet，PLT）及肝功能相关指标丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆红素（total bilirubin，T-Bil）和白蛋白（albumin，ALB）。运用本院影像系统的靶区勾画功能，根据脾脏的边缘、栓塞区与非栓塞区边缘，分别画出各层的轮廓，系统自动测算出术前脾脏的体积、术后复查脾脏的体积、脾梗死体积。

4.统计方法

采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差进行描述（），同组术前、术后数据采用配对t 检验进行比较。两组间比较计量资料符合正态分布采用独立样本t 检验，不符合正态分布和计数资料采用非参数检验，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

结果

1.技术成功率结果

所有患者均插管成功，脾动脉造影显示所有患者均为脾影增大，脾动脉迂曲增粗（图1a、2a）。所有患者均顺利完成脾动脉栓塞手术，技术成功率为100%。术后造影复查脾动脉分支减少，脾脏部分实质未见明确显影（图1b、2b）。

图1 a)A组脾动脉术前造影情况；b)A组术后造影情况图2 a)B组脾动脉术前造影情况；b)B组术后造影情况图3 a)近端脾动脉栓塞前CT 表现；b)近端脾动脉栓塞后CT 表现图4 a)远端脾动脉栓塞前CT 表现；b)远端脾动脉栓塞后CT 表现

2.安全性结果

术中未出现操作并发症；随访68 例患者术后并发症发生情况见表2，给予对症处理后均恢复好转。其中，B组患者术后发热疼痛发生率明显高于A组（P＜0.05，表2）。

表2 两组术后不良反应或并发症发生情况比较

3.有效性结果

两组患者术后外周血WBC、RBC和PLT 计数变化以及肝功能ALT、AST、T-Bil和ALB 随访变化结果见表3、4。经过统计学分析后，两组患者术后1 周、1 个月、3 个月和6 个月WBC 与PLT 计数均较术前明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），且A组术后第6 个月PLT 计数较B组差异有统计学意义（P＜0.05），余不同时段两组之间WBC 与PLT 计数差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者不同时段RBC 计数差异均无统计学意义（P＞0.05）。B组患者术后第1 周ALT、AST 值较术前上升，差异有统计学意义（P＜0.05），两组其余各时段肝功能指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术前均行腹部CT 检查，A组患者术前脾脏体积（1013.1±476.8）ml，B组患者术前脾脏体积（1034.3±574.1）ml，两者差异无统计学意义（P＞0.05），A组患者术后脾脏缩小体积（361.0±257.1）ml，B组患者术后脾脏缩小体积（393.2±249.4）ml，术后第6 个月复查腹部CT 示两组患者脾脏体积较术前明显缩小（P＜0.05），但是两组之间脾脏体积缩小的差异无统计学意义（P＞0.05）。其中A组术后10 例患者脾脏未见明显梗死（图3），11 例患者脾脏外周带梗死；B组术后47 例患者脾脏均呈不规则梗死（图4）。

表3 两组患者不同时间段血常规实验室指标的比较（）

注：#：与术前比较，P＜0.05；*：与B组比较，P＜0.05

表4 两组患者不同时间段肝脏功能实验室指标的比较（）

注：#：与术前比较，P＜0.05；*：与B组比较，P＜0.05

讨论

肝硬化脾功能亢进时常伴随着脾脏血流量增加，使脾静脉超负荷从而进一步引起门脉高压及食管胃底静脉曲张，破裂出血风险增高［9］。Bolognesi等［10］已经研究证实脾功能亢进是肝硬化出血与感染的独立危险因素。另一方面，Chikamori 等［11］及Ishikawa 等［12］之前的研究已经表明部分脾动脉栓塞后有效降低肝静脉压力梯度，门脉压力随之降低，有效降低肝硬化患者发生食管胃底静脉曲张破裂出血的风险［13,14］。因此，不论是脾动脉近端栓塞或是远端栓塞，都能够减少脾脏血流量，改善脾脏血流淤滞状态，减轻门脉压力，同时削弱脾脏功能。

1.近端与远端脾动脉栓塞术后检验指标比较

本研究结果表明无论是近端还是远端脾动脉栓塞术对改善肝硬化脾功能亢进均具有较好的临床疗效，这也与之前的一些研究结果［15,16］吻合。但与之前研究不同，本研究随访时间更长，并且纳入了肝功能相关评价指标。两组患者WBC 与PLT 计数在术后第1 周均明显升高，随后逐渐下降，这与朱康顺等［15］研究结果一致。此外，在本研究中B组术后第6 个月PLT 计数较A组明显下降，提示B组患者中远期疗效较A组欠佳，分析其原因可能是明胶海绵颗粒属于可吸收材料，随着时间的推移被栓塞的血管容易发生再通，导致脾功能亢进复发。在本研究B组患者术后第1 周ALT、AST值较术前上升，且差异有统计学意义，提示肝功能出现一过性损伤，这与既往的文献报道基本相符［17,18］，分析其原因可能是脾动脉栓塞后，脾脏出现液化坏死，破坏血细胞的能力下降，多余的红细胞在肝脏中破坏。然而术后第1、3、6个月复查AST、ALT、T-Bil 指标又恢复至正常水平，分析其原因可能与脾动脉栓塞后，肝动脉血流量相对增多，肝脏灌注得到改善，这与张雪平等［16］的研究相符。在以往的相关文献中有报道行PSE 术后ALB 水平出现明显升高，而本研究结果显示ALB 升高较术前并无统计学差异，分析其原因可能是由于纳入患者例数不足，但是长远来看，行脾动脉栓塞后门脉压力降低，肝脏灌注改善，肝细胞得到充分营养，促进肝脏组织自我修复，能够延缓肝硬化进展。

2.近端与远端脾动脉栓塞术后不良反应及并发症的比较

远端脾动脉栓塞术后常常出现发热、疼痛等栓塞后综合征［19］。同时，也常有报道术后出现肺炎、肺不张、胸腹腔积液、门静脉血栓、脾脓肿及胰腺炎等危及生命的并发症。尽管在本研究中，68例患者均未发生胰腺炎、脾脓肿等严重不良反应，但是应该注意远端脾动脉栓塞时，往往在脾动脉末梢血管完全断流患者中术后容易发生脾区剧烈疼痛，甚至脾脓肿、感染性休克等，因此仍需要重点关注发生这些严重并发症的潜在因素，严格把握手术适应证，做好充分的术前准备，手术过程中操作规范以及术后常规使用抗生素预防感染。同时，B组患者术后出现发热疼痛的概率明显高于A组，分析其原因可能是脾脏末梢分支血管被栓塞，引起被栓塞脾组织缺血坏死产生吸收热，炎症渗出、水肿导致包膜紧张度增加，刺激膈肌、胸腹膜。

3.近端与远端脾动脉栓塞术后CT 表现的比较

对于不同的栓塞方法，术后脾脏的CT 表现也截然不同。近端脾动脉栓塞虽然完全阻断脾动脉主干血流，但同时由于周围胃左动脉、胃短动脉等丰富侧支的存在，因此脾脏仍然有血供保留，并不会发生脾脏急性缺血梗死，取而代之的是脾脏体积逐渐缩小的过程，这也与本研究中A组部分患者术后复查CT 脾脏无明显梗死灶（图3）。而远端脾动脉栓塞后，由于脾脏远端分支动脉栓塞后，导致被栓塞部分的脾脏局部实质出现缺血梗死，在CT 上表现为不规则低密度区（图4）。Hayashi 等［20］和王彤等［21］之前的研究已经表明脾脏栓塞体积超过70%会增加PSE 后并发症发生的概率，而且脾脏梗死体积也是PSE 后并发症的独立危险因素。在一项最新的研究中，Cai等［22］证实了PSE后血小板计数的提升取决于脾梗死率、未梗死脾体积及胆碱酯酶，同时也证实了脾梗死体积越大、Child-Pugh 评分越高，患者发生PSE 后相关并发症的风险也会越高［23］。但具体脾脏栓塞体积达到多少带来最佳治疗效果尚无定论。