调息通窍法对过敏性鼻炎患者鼻腔形态及免疫指标的影响

刘新 张路方 胡艳飞 杨春香 邸志芳 王运强 付佳兴

过敏性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)又名变应性鼻炎，是指人体接触过敏原后，由IgE介导的炎性介质释放，并有多种细胞因子及免疫活性细胞共同参与，主要表现为鼻粘膜病变的一类变态反应性病变[1]。主要临床症状包括喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒等。AR目前已经是全球性的健康问题，在世界范围内平均发病率约为10%～25%[2]。近年来，我国AR患病率也呈逐年上升趋势。但目前仍没有找到能够完全根治 AR的方法，由于AR的发病机制至今未能被明确，也进一步加大了本病的治疗难度，因此本研究运用调息通窍法，采用大样本、多中心临床观察试验，以期积累更多的循证医学证据和临床经验，为提升过敏性鼻炎的临床治效提供较为客观的免疫学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据查阅文献[3-4]及前期预试验结果，设双侧α=0.05，把握度为90%，使用PASS 11软件算得所需样本量数并考虑20% 的脱落率，最终确定本试验总样本量为201例。选取 2019 年 11 月至 2021 年 5 月就诊于河北省康复医院、秦皇岛市中医医院、秦皇岛市第一医院3个临床试验中心针灸科门诊的过敏性鼻炎患者201例，按照1∶1∶1的比例随机分为西药对照组(1组)、针刺蝶神经节对照组(2组)、调息通窍法组(3组)，每组67例。本研究符合医学伦理学要求并通过河北省康复医院伦理委员会审核批准。3组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准：参照变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年，天津)标准制定[5]：①症状：喷嚏、清涕、鼻痒和鼻塞等症状出现≥2个，每天症状持续或累计时间>1 h，可伴眼部症状；②体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物；③变应原检测：至少一种变应原SPT和(/或)血清IgE阳性。

1.2.2 中医诊断标准：根据《中医耳鼻喉科临床诊疗指南》[6]中的诊断标准制定：①主要症状:以阵发性鼻痒、连续喷嚏、鼻塞、鼻涕清稀量多为主要症状, 伴有失嗅、眼痒等不适症状。②主要体征:鼻腔检查黏膜多为苍白, 少数充血, 鼻甲肿胀, 发作时有较多清稀分泌物。③病程:起病迅速, 每天症状持续或累计在1 h以上, 间歇期无喷嚏及鼻塞, 可并发荨麻疹、哮喘等病。④诱因:常因接触花粉、烟尘、化学气体等致敏物质而发病, 有时环境温度变化亦可诱发。⑤其他:鼻分泌物涂片检查、变应原皮试、血清或鼻分泌物Ig E检查等, 有助于明确诊断。

1.3 纳入标准 (1)符合过敏性鼻炎的诊断标准；(2)年龄18～60 周岁；(3)未参加其他临床研究者；(4)自愿加入试验并签署了《知情同意书》。

1.4 排除标准 (1)合并有其他鼻部疾病或呼吸系统疾病者；(2)合并有其他系统严重疾病者；(3)近2周内曾应用过治疗本病的药物或其他疗法；(4)哺乳期或妊娠期女性，以及接受治疗过程中准备妊娠者；精神疾病患者；(5)既往有本试验相关用药及治疗措施过敏或不良反应史者；(6)每天吸烟 >10 支，烟龄> 10 年者；(7)正在参加其他临床试验的患者。

1.5 剔除脱落标准 (1)患者依从性差或主动要求退出本试验者；(2)治疗过程中私自接受其他治疗或服用了其他可能会影响疗效评价的药物；(3)试验过程中出现了严重不良反应、突发其他疾病或发生意外妊娠者。

1.6 方法

1.6.1 1组：参照变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年，天津)[5]，第二代抗阻胺类药为治疗本病的口服一线用药，故试验选取氯雷他定片(开瑞坦，上海仙灵葆雅制药有限公司，规格10 mg/片)口服，10 mg/次，1次/d。连续治疗4周。

1.6.2 2组：嘱患者取端坐位，颅骨微偏向对侧，稍许后仰位。施术者用75%酒精消毒施术部位及双手，采用指切进针法，将进针点[7](位于颧弓下缘与下颌骨冠状突之间的间隙的体表投影处)固定在指尖处，然后用右手持针(华佗牌一次性无菌针灸针，规格0.35×60 mm)，快速刺入皮肤，再调整针尖方向，向前内上方向对准蝶腭神经节所在的位置(在翼腭裂中央偏上约 3 mm的翼腭窝内)缓慢进针，进针深度55～60 mm，以患者产生向鼻内放射感或面部麻胀感后立即出针，不留针。每周治疗2次，交替单侧取穴。连续治疗4周。

1.6.3 3组：在针刺蝶腭神经节对照组的基础上配合调身调息法[8]。①动功：患者端坐位或仰卧位，先将两手搓热，首先两手拇指的指背置于鼻翼的两侧，按照神庭→印堂→攒竹→上迎香→迎香的顺序，上下来回摩擦至鼻部发热，要求力度适中，谨防擦伤。再用两手拇指指背关节由内向外旋转按揉上迎香穴、迎香穴各36次。每日早中晚各1次，连续练习4周。②静功：患者取舒适体位，头部正直，口眼轻闭，全身放松，心情恬静，双臂自然放于身体两侧，行自然均匀腹式呼吸。首先意守丹田(即将注意力放于以气海为中心的同自己拳头大小的区域，让此区域感觉舒适、放松、温暖)5 min；接着将意念(即注意力)放于鼻子局部10 min，进行“开合”练习，即吸气时默念“开”，想象着气由鼻部向四周打开；呼气时默念“合”，想象着气由四周向鼻部聚合；再重新意守丹田5 min；最后做三次丹田腹式呼吸，收气归元，练功结束。2次/d，连续练习4周。

1.7 观察指标 (1)鼻炎症状量表(TNSS)总评分[9]: 分别于治疗前后对受试者鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏 4 项进行分级评分，从无症状到症状非常重，分别记以0-4分。每项记分总和即为 TNSS 总评分。(2)鼻内镜检查评分[5]所有受试者由统一的专业技术人员，分别于治疗前后使用鼻内窥镜(型号：OLYMPUS OTV-SC)对受试者鼻腔进行检查后对以下三项进行评分：①鼻黏膜颜色评分：以患者正常口腔黏膜淡红色为标准，将鼻腔粘膜色泽分为鲜红、红、淡红、淡白、苍白5类，分别计以 1～5 分。②鼻分泌物颜色性状评分：无分泌物、水样、清涕、黏涕、脓性涕、血性涕6类，分别计以 0～5 分。③鼻甲肿胀程度评分：根据鼻甲肿胀程度分为1～3分，得分越高鼻甲肿胀程度越重。(3)免疫指标检测[10-13]分别于治疗前后抽取受试者肘部静脉血 5 ml，离心后提取上层血清置于-80℃冰箱中冻存，集中待检。用酶联免疫吸附法测定血清中总IgE、IL-4、IFN-γ、LTD4含量，检测方法严格按照 ELISA 试剂盒说明书进行。

1.8 疗效评价标准 根据变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案[9]，采用TNSS总评分评价临床疗效。以(治疗前TNSS总分-治疗后TNSS总分)/治疗前TNSS总分×100%为评价指数，显效：评价指数>66%；有效：评价指数为26%～65%；无效：评价指数<25%。总有效=显效+有效。

2 结果

2.1 3组患者治疗前后TNSS总评分比较 3组患者治疗前TNSS总评分无差异(P>0.05)。3组患者治疗后TNSS总评分与同组治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01)。治疗后3组TNSS总评分组间比较，差异有统计学意义(P<0.01)。两两比较结果显示，1组与2组、1组与3组、2组与3组差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 3组患者治疗前后TNSS总评分比较 n=67,分,

2.2 3组患者治疗前后鼻内镜检查评分比较 3组患者治疗前鼻内镜检查(鼻黏膜颜色、鼻分泌物颜色性状、鼻甲肿胀程度)评分比较无差异(P>0.05)。3组患者治疗后的鼻内镜检查各项评分与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。治疗后3组患者鼻内镜检查各项评分组间比较，各项差异均有统计学意义(P<0.05)。两两比较结果显示，1组与2组、1组与3组、2组与3组差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者治疗前后鼻内镜检查评分比较 n=67,分,

2.3 3组患者治疗前后血清中相关免疫指标比较 3组患者治疗前血清中相关免疫指标(血清总IgE、IL-4、IFN-γ、LTD4)含量比较无差异(P>0.05)。3组患者治疗后的各免疫指标与同组治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。对治疗后3组患者各免疫指标进行组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两两比较结果显示，3组患者各项血清学指标，1组与2组、1组与3组、2组与3组差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组患者治疗前后血清中相关免疫指标比较

2.4 3组患者临床总有效率比较 1 组总有效率为 73.13%(49/67),2 组为 83.58%(56/67), 3组为94.03%(63/67)，3组患者的临床总有效率差异显著(P<0.01)。两两比较结果显示，1组与2组、1组与3组、2组与3组差异均有统计学意义(χ2=21.387，P<0.05)。见表5。

表5 3组患者临床总有效率比较 n=67，例

3 讨论

过敏性鼻炎作为临床常见疾病，其发病率呈逐年上升趋势，根据2010年世界卫生组织编写的《变应性鼻炎及其对哮喘的影响》，AR已成为全球性健康问题，全球每年直接或间接花在该病上的费用高达63～79亿美元[14]，同时作为鼻黏膜慢性炎症性非感染性疾病[15],该病具有阵发性和易反复的特点，在各年龄段均可发病，给患者的日常工作和生活都带来极大的影响。

过敏性鼻炎的发病机制十分复杂，至今未能明确，很多因素都被证实与变态反应具有相关性。在过敏性鼻炎的基本免疫过程中，APC提呈后，将信号呈递给在变应性疾病的发病中起着关键性作用的 T细胞。T细胞主要分 Th1与Th2两种亚型，IL-4作为Th2型细胞最具有特征性的因子，可以促进IgE的产生，并促进炎症介质释放，加重变态反应的发生[16]。而IFN-γ作为Th1型最具特征性的细胞因子，可以有效抑制IL-4mRNA的表达，对IL-4的各种生理作用产生拮抗作用[17]。因此，调节Th1/Th2平衡，对治疗变应性鼻炎具有重要的意义。另有研究表明，变应性鼻炎的发生与交感神经和副交感神经失衡有关[18]。鼻黏膜由感觉神经、交感神经及副交感神经纤维共同支配。当交感神经兴奋时，鼻腔血管收缩，鼻黏膜及海绵体组织血流量减少，同时腺体分泌物变小；当副交感神经兴奋时则正好相反。当某些原因导致鼻副交感神经功能亢进时就会引起一系列鼻腔过敏症状。

过敏性鼻炎属于祖国医学中“鼻鼽”范畴[19]，为本虚标实之病，肺气虚弱则卫外乏力，易受外邪侵袭，这是本病的病机之本；肺开窍于鼻，输布津液，肺气虚弱则司鼻失权，鼻窍津液布散不利则淤滞络脉，故鼻窍失利，出现一系列鼻部症状，这是本病之标。调息通窍法是将针刺蝶腭神经节与调身调息法相结合的治疗方法。调身调息法属于医疗健身气功--内养功的初级功法[20]，分为动功和静功两部分，是将机体自身的运动训练与在意识活动指导下的呼吸训练相结合的健身方法。通过在鼻周进行擦揉，可以快速升高局部温度，有效改善鼻周血液微循环，减轻血管的扩张，缓解鼻黏膜肿胀。同时擦拭所过之神庭、印堂、攒竹、上迎香、迎香等穴，皆为被证实过的能够缓解AR的临床症状的高效穴位[21-23]。因此擦揉鼻周诸穴可共奏温阳开通鼻窍之功。通过有意识的呼吸训练，可以快速活跃调动鼻部气机，意到气到，气到血行，培补局部气机，活跃局部气血运行。同时有研究表明，有意识的呼吸训练具有补气助阳的功效[24]。另有研究证实，有意识的呼吸可以平衡交感神经与副交感神经功能[25]，同时对 T 淋巴细胞亚群产生良性的免疫调节作用[26]。蝶腭神经节治疗AR是北京同仁医院李新吾教授所创，其治疗作用主要与其解剖位置密切相关，它受交感及副交感神经双重支配，因此通过针刺蝶腭神经节，可以同时刺激交感神经与副交感神经，使失衡的鼻腔黏膜神经系统重新恢复平衡状态[27]。因此运用调息通窍法治疗AR，可以标本同治，补肺阳、益肺气、通经络、宣鼻窍，有效改善过敏性鼻炎的临床不适症状。

本次试验结果显示，3组患者的临床总有效率差异显著(P<0.01)，调息通窍法组的临床总有效率最高。3组都能降低患者的鼻内镜各项评分，并能降低受试者血清中总IgE、IL-4、LTD4的含量，升高IFN-γ的含量。但调息通窍法对患者鼻腔内黏膜及血清中各免疫指标的改善程度均优于两个对照组(P<0.05)。鼻镜下可见大部分过敏性鼻炎患者通过治疗，鼻黏膜颜色由苍白、灰白或充血向淡红色转变、鼻黏膜水肿明显好转、鼻甲肿胀程度减轻、鼻腔内分泌物明显减少。说明调息通窍法可以作为临床治疗过敏性鼻炎一线西药的替代疗法，具有操作方便、绿色经济、疗效突出等特点，其作用机制可能与降低患者血清中总IgE、IL-4、LTD4 含量，升高IFN-γ含量有关。通过机体一系列免疫调节机制，从而有效改善患者的临床症状及体征，提高过敏性鼻炎患者的日常生活质量，值得推广。