高频超声在儿童十二指肠溃疡中的诊断价值

俞小青 林勉淞

近年来，儿童消化性溃疡检出率逐年升高，并以十二指肠溃疡（Duodenal ulcer，DU）为主。儿童DU 的临床表现不典型，容易出现误诊及漏诊[1]，而且其可导致患儿贫血，影响儿童生长发育，严重危害儿童身心健康[2]。胃镜检查是诊断上消化道疾病的金标准[3]，然而在基层医院儿童无痛电子胃镜尚未普及。近年来随着超声图像分辨率的提高及胃肠道超声检查技术的普及，高频超声对儿童DU 检出率越来越高。本研究分析我院479 例患儿胃肠超声检查结果，探讨儿童DU 的超声表现特征及高频超声的诊断价值，以提高高频超声对儿童DU 的诊断准确率。

1 材料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2016年4月～2021年9月于我院行高频超声检查的479 例患儿，年龄3～16岁，平均（10.25±4.17）岁，其中男284 例，女195 例。纳入标准：①患儿有不同程度的上消化道症状，如上腹部疼痛、恶心、呕吐、食欲不振等；②所有患儿检查前均获得患儿家长的知情同意；③具有完整超声图像及胃镜检查结果。排除标准：①无法配合无痛胃镜检查而未行胃镜检查；②患儿家属拒绝行胃镜检查；③超声图像或胃镜检查结果不完整。

479 例患儿中，有175 例因未行胃镜检查而未纳入本研究中，其中83 例患儿家属拒绝行胃镜检查，70 例患儿临床症状不典型且服药后症状改善，22 例患儿无法配合胃镜检查，最终纳入304 例。

1.2 仪器与方法应用美国GE LOGIQ E9 等型号彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头频率8～11MHz，应用胃肠超声检查预设条件。嘱患儿空腹8h 以上，检查前一晚食用少许流质食物。患儿取平卧位，用线阵探头依次从十二指肠球部、降部、水平部及升部连续仔细扫查，多角度、多切面观察十二指肠的形态、肠壁厚度和层次，黏膜连续性是否完整以及肠壁的血流信号分布情况，同时观察十二指肠周边是否有大网膜聚集、是否有淋巴结肿大，十二指肠毗邻结构的声像变化。再嘱患儿饮用适量水后，观察肠管蠕动及排空情况。所有患儿均于超声检查后3d 内行胃镜检查，以胃镜结果为金标准，将超声检查结果与胃镜结果进行比较。

1.3 统计学方法应用SPSS 22.0 统计软件包进行统计学分析，计量资料采用±s表示；计数资料用频数、百分比表示，采用卡方检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

304 例患儿中，经胃镜证实的DU 为59 例，检出率为19.4%（59/304）。59 例患儿中，男46 例，女13 例，男女比例为3.54：1，差异有统计学意义（χ2=3.4，P=0.002）。

与胃镜检查结果相比，高频超声检查证实的儿童DU 为51 例，其准确率为86.4%（51/59），其中漏诊8 例。51 例患儿DU 的发病位置：球部39 例（76.5%），降部9 例（17.6%），复合溃疡3 例（5.9%）；前壁27 例（52.9%），后壁6 例（11.8%），小弯侧壁18例（35.3%）。结果表明本组患儿十二指肠溃疡好发于球部，以前壁和小弯侧壁多见。

51 例DU 患儿的高频超声均表现为十二指肠局限性肠壁增厚（3～20mm），溃疡面有局限性凹陷，其中40 例（78.4%）溃疡表面可见强回声斑点附着，后无声影，不随体位改变和液体充盈时移动或消失（图1-1）。12 例（23.5%）十二指肠球部严重变形，液体充盈欠佳，通过球部迅速（激惹征），彩色多普勒显示增厚的肠壁内血流信号增多（图1-2）。47例（92.2%）病变的十二指肠周边可见大网膜聚集，38 例（74.5%）大网膜内可见肿大淋巴结声像（图1-3）。5 例（9.8%）合并十二指肠穿孔，表现为十二指肠连续性中断，肠壁层次不清晰，周边增厚的大网膜内包裹着透声差的液性区，其中2 例（3.9%）可见气体样强回声，甚至有1 例（2.0%）合并瘢痕性狭窄，可见胃内大量内容物，液体通过受阻。见表1。当溃疡直径＜5mm 且深度＜3mm 时，高频超声检查准确率仅为55.6%，而当溃疡直径≥5mm 且深度≥3mm 时，高频超声检查的准确率与胃镜相当，两者比较差异有统计学意义（χ2=19.0，P=0.025）。当溃疡直径＜5mm 且深度＜3mm 时，高频超声对十二指肠周边的大网膜聚集及淋巴结肿大检出率较低，而当溃疡直径≥10mm 且深度≥5mm 时，大网膜聚集及淋巴结肿大检出率为100%，两者比较差异有统计学意义（χ2=18.8，P=0.001；χ2=16.0，P=0.012）。

表1 十二指肠溃疡超声检查与胃镜检查结果对比[n（%）]

3 讨论

消化性溃疡是儿童上消化道常见疾病之一，既往常由于儿童临床表现不典型而出现较多误诊及漏诊。近年来随着儿童无痛电子胃镜的推广，儿童DU 的检出率逐年升高。目前，临床上以胃镜结果作为诊断儿童DU 的金标准。然而，儿童对普通胃镜检查配合不佳，即使是无痛电子胃镜，也有可能出现低血压、心肌缺血、药物过敏、心律失常等不良反应[4]。而儿童DU 的症状不典型，腹痛多无规律，呕吐和血便较成人多见，导致有些儿童错失了早期的治疗时机，出现贫血、穿孔、梗阻等并发症时才被发现[5]。因此，高频超声作为一种安全、简便、无创、快速的检查方法用以筛查DU 显得尤为重要。

本研究304 例患儿中，儿童DU 检出率为19.4%（39/304）。相对于胃镜的结果，高频超声准确率高达86.4%（51/59）。本研究中DU 患儿男童多于女童，可能原因：①女童雌激素水平较高，雌激素可以抑制胃液和十二指肠肠液分泌，并降低胃蛋白酶活性，从而保护胃肠黏膜[6]，减少溃疡的发生。②学龄期及青少年男童运动量较大，进食量大且进食速度快，导致胃酸分泌过多、过快，进而破坏十二指肠黏膜屏障，增加溃疡的发生[7]。

高频超声检查结果显示，51 例儿童DU 好发于十二指肠球部（76.5%），以前壁（52.9%）和小弯侧壁（35.3%）多见，因此检查时应重点扫查以上部位，减少发生误诊、漏诊的概率。当超声检查发现DU 病灶时，还应该注意十二指肠有无其他部位合并复合溃疡及多发溃疡的可能，避免漏诊。

本组51 例儿童DU 的高频超声结果显示，DU典型的超声表现为：溃疡部位肠壁增厚，肠黏膜表面甚至中断、凹陷呈“火山口”样，黏膜表面出现斑点状强回声，不随液体充盈而消失[8]，儿童DU 超声表现与胃镜所见具有一致性，当溃疡导致十二指肠壁增厚，失去了正常的肠壁五层结构，表现为中间层弱回声增厚显著，回声减低、不均时，胃镜下可见十二指肠黏膜花斑样充血、水肿；超声见十二指肠黏膜层次不清，甚至中断、凹陷呈“火山口”样，黏膜表面出现斑点状强回声，其超声成像原理为溃疡表面覆盖的渗出液和脓液与消化道气体组成的混合界面所致，胃镜下表现为十二指肠见溃疡灶，底被灰白色苔，周围黏膜肿胀充血[9]，液体迅速通过溃疡部位（激惹征）[10]。其中5 例患儿DU 伴穿孔时可见腹腔游离积气、腹腔积液，胆囊壁非对称性增厚，空回肠蠕动减弱或消失，肠管扩张等继发性征象。

本研究51 例DU 患儿中有47 例的病变十二指肠周边可见大网膜聚集，38 例的病变可见肿大淋巴结声像。大网膜是一个有丰富血供和淋巴循环的组织器官，其主要成分是脂肪组织，能迅速包裹腹腔中损伤和炎症部位[11]。有资料显示，大网膜聚集是DU 的重要间接征象[12]，溃疡越深，直径越大，十二指肠周边大网膜聚集的范围也越大，超声检出率也越高，此外，大网膜内也可见多发肿大淋巴结声像，与本研究结果相符。

本组59 例DU 患儿中，高频超声诊断准确率为86.4%，其中溃疡直径＜5mm 且深度＜3mm 时高频超声检查的准确率仅为55.6%，分析导致溃疡漏诊的原因有：①溃疡病灶小（直径＜5mm 且深度＜3mm），十二指肠肠壁增厚不明显，十二指肠周边的大网膜聚集也不明显，缺乏典型超声表现。②肥胖患儿腹壁肥厚，高频探头穿透力差，超声能量消耗多，导致图像分辨力低而容易漏诊。对于肥胖患儿，高频超声对DU 诊断的灵敏度会降低[13，14]。③患儿胃内容物残存较多，胃内或肠道气体干扰，患儿哭闹不配合等。本研究显示，当溃疡直径＜5mm、深度＜3mm 时超声诊断准确率较低，但在诊断直径≥5mm，深度＞3mm 溃疡的准确率与胃镜检查准确率相当，与相关研究结论相似[15]。

本研究的局限性：入选病例较少，且男女比例相差较大，存在一定的样本偏差，可能高估诊断准确性，有待扩大样本进一步研究，获得更准确的结果。

综上，高频超声对儿童DU 诊断准确率较高，且可以准确诊断DU 相关的并发症，且因其简便、无辐射暴露风险、患儿配合度高等特点，可作为儿童DU筛查的重要手段而广泛应用。