后腹腔镜肾切除术与开放手术对肾结核的疗效及安全性的对比分析

高雪松，贾卓敏，王毅，赵豫波，王希友，沈诞，徐衍盛

［作者单位］ 100048 北京，解放军总医院第三医学中心泌尿外科临床医学部

肾结核是在青壮年男性人群中较为常见的肺外结核病变，其发病率在近年来出现增高趋势［1-3］，患者发病早期缺乏明显症状，随着病情发展，患者会出现尿频、尿急、血尿等症状，对患者的日常生活造成严重影响，生活质量水平下降［4-5］。肾切除术是临床上治疗肾结核的主要手段，过去肾结核多选择传统开放手术，尽管可将病灶有效去除，但手术创伤严重，术后并发症多。随着微创技术的不断发展，后腹腔镜下肾切除术逐渐被用于肾结核治疗中，取得了良好的效果。本研究对比传统开放手术与后腹腔镜肾切除术对肾结核的治疗效果及安全性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 将2015 年7 月至2020 年6 月中国人民解放军总医院第三医学中心泌尿外科收治的接受后腹腔镜肾切除术治疗与接受传统开放手术治疗的肾结核患者作为研究对象，分为观察组和对照组，各18 例。观察组中有男11 例、女7 例，年龄为20～55 岁［（34.67±9.24）］岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级分为Ⅱ级12 例、Ⅲ级6 例；对照组中有男10 例、女8 例，年龄为19～56 岁［（34.23 ±9.47）岁］，ASA 分级分为Ⅱ级11 例、Ⅲ级7 例。比较2 组患者的性别、年龄、ASA 分级，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）经尿常规、结核杆菌检查、静脉肾盂造影检查，确诊肾结核；（2）具备肾切除术指征；（3）年龄≥18 岁；（4）对手术方案知情同意，签署知情同意协议；（5）临床资料保存完整。

排除标准：（1）合并严重感染、恶性肿瘤；（2）合并糖尿病、高血压等慢性基础疾病；（3）伴有精神障碍；（4）除死亡外，因其他原因中途失访，脱落研究；（5）合并凝血功能障碍。

1.2 方法 观察组接受后腹腔镜肾切除术，麻醉方式为气管插管全身麻醉，术中患者体位选择健侧卧位。于患者腋后线十二肋缘下穿孔作2 cm 的观察孔，将腹腔镜置入，采用血管钳将腰背筋膜分离，将水囊置入，对腹膜间隙进行扩张，再于腋中线髂嵴上方2 cm 处、腋前线肋缘下2 cm 处以及腋前线平髂嵴处穿刺作主操作孔、副操作孔；手术器械置入，对腹膜后脂肪进行清理；将腰大肌分离，将肾周筋膜纵向切开，沿着肾实质表面对肾实质与肾周脂肪进行分离，采用超声刀将粘连锐性分离，使肾脏结核病灶及周围肾实质显露，再采用超声刀对肾门脂肪组织进行缓慢地钝性分离；沿着肾动脉搏动方向打开血管鞘，采用直角钳游离肾动脉，血管夹将肾动脉夹闭，超声刀于肾脏结核病灶边缘0.5 cm 处将其切除，采用双极电凝止血，再采用2-0 可吸收缝线缝合肾实质；将血管夹打开，确认无活动性出血后将手术器械撤出，留置引流管，关闭切口。

对照组接受传统开放手术，麻醉方式为气管插管全身麻醉，术中患者体位选择健侧卧位。于第11 肋与第12 肋中间作切口，将皮肤、皮下组织切开，将腹膜向内侧推开，显露肾周筋膜；将肾周筋膜分离；将肾动脉血流阻断，在肾周筋膜外钝性分离肾脏及其内容物；对肾脏蒂部进行解剖，采用血管夹夹闭肾动脉、肾静脉，采用电切刀于肾结核病灶边缘0.5 cm 处将病灶切除，再沿着创面将正常的肾实质切除3～5 cm；采用4-0 可吸收缝线对创面出血点进行缝合，采用2-0 可吸收缝线对肾实质进行缝合，将肾动脉打开，确认无活动性出血后，留置引流管，关闭切口。

1.3 观察指标 （1）总有效率。疗效评价标准为：①显效：临床症状基本消失，尿常规显示无异常，静脉肾盂造影显示肾结核病灶完全吸收，结核杆菌培养结果显示为阴性；②有效：临床症状有所减轻，尿常规恢复正常，静脉肾盂造影显示肾结核病灶部分吸收，结核杆菌培养结果为阴性；③无效：临床症状未减轻，尿常规显示异常，静脉肾盂造影显示肾结核病灶未吸收，结核杆菌培养结果显示为阳性。总有效率=［（显效例数+有效例数）/总例数］×100%；（2）手术情况（手术时间、术中出血量）、术后留置尿管时间、住院时间；（3）术后疼痛评分。于术后第1～3 天，采用视觉模拟评分法（VAS）评估，VAS 法分值范围为0～10 分，得分越高，疼痛感越强烈；（4）术后炎性因子指标。于术后第1～3 天，采用免疫透射比浊法测定C 反应蛋白水平，采用酶联免疫吸附法测定白细胞介素⁃6 水平；（5）术后并发症发生率、术后复发率（术后随访12 个月，统计术后6 个月、12 个月的复发率）；（6）生活质量评分。对患者出院30 d 后的生活质量进行统计分析，采用由世界卫生组织制订的生活质量评定简表（WHOQOL⁃BREF）评估患者生活质量，量表分为生理、心理、环境、社会关系4 个维度，单个维度最低0 分，最高100 分，得分越高，生活质量越好［6］。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以±s 表示，组间比较采用t检验。计数资料以频数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组和对照组患者的总有效率情况 观察组总有效率达到100.0%，对照组患者总有效率为88.9%。见表1。

表1 观察组和对照组患者的总有效率情况［例（%）］

2.2 观察组和对照组患者的手术情况、术后留置尿管时间、住院时间比较 观察组的手术时间长于对照组（P＜0.05），但观察组的术中出血量少于对照组（P＜0.05），观察组的术后留置尿管时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组和对照组患者的手术情况、术后留置尿管时间、住院时间比较（±s）

表2 观察组和对照组患者的手术情况、术后留置尿管时间、住院时间比较（±s）

注：与对照组比较aP＜0.05

对照组（n=18）观察组（n=18）住院时间（d）8.49±1.91 6.32±1.47a组别 手术时间（min）67.16±10.59 82.47±13.22a术中出血量（ml）94.65±27.92 39.27±6.35a术后留置尿管时间（d）3.57±1.10 1.98±0.63a

2.3 观察组和对照组患者的术后疼痛评分、术后炎性因子指标比较 术后第1～3 天，观察组的疼痛评分、C 反应蛋白水平、白细胞介素⁃6 水平相比于对照组均更低（P＜0.05）。见表3。

表3 观察组和对照组患者的术后疼痛评分、术后炎性因子指标比较（±s）

表3 观察组和对照组患者的术后疼痛评分、术后炎性因子指标比较（±s）

注：与对照组比较aP＜0.05

组别疼痛评分（分）术后第2 天3.74±0.81 2.79±0.74a术后第3 天21.07±2.98 18.10±2.43a术后第3 天2.95±0.78 2.10±0.67a术后第1 天4.52±1.07 3.46±0.91a C 反应蛋白（mg/L）术后第1 天8.97±1.65 7.32±1.20a术后第2 天7.93±1.50 6.41±1.24a术后第3 天6.80±1.54 5.27±1.19a术后第2 天23.49±3.15 20.34±2.50a白细胞介素⁃6（ng/L）术后第1 天26.54±3.09 23.56±2.41a对照组（n=18）观察组（n=18）

2.4 观察组和对照组患者的术后并发症发生率比较 观察组的术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 观察组和对照组患者的术后并发症发生率比较［例（%）］

2.5 观察组和对照组患者的生活质量评分比较与治疗前相比，2 组患者治疗后的生活质量评分均增高（P＜0.05）；治疗后，观察组的生活质量评分高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 观察组和对照组患者的生活质量评分比较（分，±s）

表5 观察组和对照组患者的生活质量评分比较（分，±s）

注：与同组治疗前比较aP＜0.05；与对照组治疗后比较bP＜0.05

组别对照组（n=18）治疗前治疗后观察组（n=18）治疗前治疗后生理心理环境社会关系73.81±5.20 80.34±6.42a 73.23±5.14 80.87±6.17a 73.34±5.31 79.16±5.23a 73.18±5.09 79.83±5.40a 73.40±5.16 83.92±5.71ab 73.96±5.17 84.05±6.59ab 73.45±5.13 83.39±6.28ab 73.52±5.49 84.47±5.78ab

2.6 观察组和对照组患者的术后复发率比较 术后随访6 个月、12 个月，观察组与对照组的复发率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。

表6 观察组和对照组患者的术后复发情况比较［例（%）］

3 讨论

肾结核具有较高的病发率，常见于20～40 岁的青壮年，其中男性患者占比更大，90% 的患者病发多为单侧。肾结核是一种病程漫长的泌尿系统结核病变，典型症状包括尿频、尿急、尿痛等症状，部分患者则会出现血尿、腰痛的症状。患者肾脏由于长期受到结核杆菌的感染，其肾脏组织会受到严重损伤，导致肾功能受损，随着病情加重，其肾功能逐渐丧失，严重危害到患者的生命安全［7-9］，因此，临床上主张对肾结核进行积极地治疗。

临床上对于肾结核的治疗以手术为主，手术以肾部分切除术为主，传统的肾部分切除术主要是指开放手术，主要是通过打开腹腔，采用电切刀将肾脏结核病灶切除，将部分肾实质切除，达到控制肾结核病情进展的目的［10-11］。随着微创医学的不断发展，腹腔镜技术在肾部分切除术中逐渐得到应用，相比于传统的肾部分切除术，腹腔镜手术可缩小手术切口，无需作大切口，仅需穿刺作小切口，置入腹腔镜后利用腹腔镜对腹腔情况进行探查，明确肾脏结核病灶后，再穿刺作操作孔，医师在腹腔镜直视下操作，可对肾脏结核病灶进行精准切除，兼具微创性和有效性［12-13］。而后腹腔镜技术是在腹腔镜技术基础上发展而来的一种新型微创技术，后腹腔镜手术主要是指经后腹腔入路进行手术操作，该手术无需将腹膜切开，通过对腹膜后间隙扩张，在腹膜后间隙建立工作通道，手术医师可在相对封闭的腹腔环境中完成手术操作，可减轻手术操作对患者腹腔内环境的刺激［14-16］。采用后腹腔镜肾切除术能减少对患者的二次伤害，创伤小，对患者其他肾脏组织的干扰更小，能最大程度地确保患者机体运行的稳定性。患者在后期恢复时间更快，患者术后出现感染等并发症的概率更小，手术安全性更高，更具有临床使用的价值。

本研究中观察组接受后腹腔镜肾切除术，对照组接受传统开放手术，比较研究结果后发现：（1）观察组总有效率均达到100.0%，对照组患者总有效率为88.89%，且观察组与对照组术后随访6 个月、12 个月的复发率无差异，说明后腹腔镜肾切除术、传统开放手术对肾结核的治疗效果相当，均可有效控制病情，减少复发。（2）观察组的手术时间长于对照组，但观察组的术中出血量少于对照组，观察组的术后留置尿管时间、住院时间均短于对照组，观察组术后第1～3 天的疼痛评分、C 反应蛋白水平、白细胞介素⁃6 水平相比于对照组均更低，观察组的术后并发症发生率低于对照组，说明后腹腔镜肾切除术可减轻患者的手术创伤，减少术后炎性因子渗出，降低术后并发症发生风险，避免影响到患者术后恢复。（3）治疗后，观察组的生活质量评分高于对照组，这主要是因为后腹腔镜肾切除术可减少患者术后并发症，减轻术后疼痛感，使患者术后尽快恢复身体机能，进一步减轻对患者生活质量造成的不良影响。

综上所述，后腹腔镜肾切除术用于治疗肾结核可达到与传统开腹手术相当的治疗效果，对患者病情进行有效控制，减少术后复发，还在减轻术后疼痛感、减少术后炎性因子渗出、降低术后并发症风险、加快术后康复进展、提升生活质量水平方面更具有优势。