海军南方某部队赴北方高寒区驻训期间成批量冻伤的调查分析及处置体会

查选平，陈新雨，林妹，雷馥铭，孙伟，周淑蓉

［作者单位］ 524000 广东 湛江，解放军南部战区海军第一医院烧伤整形外科（查选平、林妹、雷馥铭、孙伟、周淑蓉）；解放军92057 部队保障部卫生科（陈新雨）

2018 年底及2019 年底海军南方某部队在严寒季节分2 批前往北方高寒区某综合训练场进行野外驻训，虽有充分的准备，但仍分别有106 例和38 例官兵发生冻伤，发生部位主要以四肢末端尤以足前部冻伤为主，影响行军及武器操作。因驻训时及返程途中医疗条件有限，部分伤肢肿胀加重，创面发生感染。返回南方驻地后检伤分类，并按CITE 创面诊治原则进行医疗处理，效果满意，无伤残发生。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年底及2019 年底海军南方某部队分2 批前往北方高寒区某综合训练场驻训期间发生的大批量冻伤病例144 例，其中2018 年3 500 名驻训人员中106 例冻伤，2019 年2 800 名驻训人员中38 例冻伤。冻伤原因均为严寒时野外训练。2 组人员的构成、装备、训练场所、课目等基本相同，但2018 年驻训时遭遇较强寒流，气温约−35℃，2019 年驻训时的气温约−20℃。

1.2 方法 接到指令后，医院成立以烧伤专业为主的包括皮肤、骨科、药剂等专业的医疗小组。待部队返回南方军营驻地，将冻伤伤员集中，医护人员现场进行检伤分类。将所有伤员分成3 类进行治疗。同时统计各度冻伤人数、冻伤部位和冻伤发生时机等。

Ⅰ度冻伤，多有伤处麻木、疼痛、轻度肿胀，以麻木为主，无皮肤破损。在部队营区原地治疗，由医生给予指导，每日例行报告1 次，如有异常则随时会诊。治疗措施：停止训练1 周；抬高患肢以消肿；每日用温水浸浴伤肢2 次，每次半小时；有麻木症状者口服盐酸山莨菪碱、甲钴胺；疼痛者另加口服芬必得。

Ⅱ度冻伤，创面不大，水疱较小未破，无感染，且伤肢肿胀不明显，进行门诊治疗，均有麻木、疼痛，以痛为主。除采用上述Ⅰ度冻伤的处理措施外，至医院门诊行破伤风抗毒素皮试及肌肉注射后回原单位休养2～3 周，并口服头孢类抗生素5 d，每3 d 复诊1 次。

Ⅲ度冻伤，创面较大或感染，水疱已破，伤肢肿胀明显，Ⅲ度冻伤者皆住院治疗，均有麻木、疼痛，以前者为主且较重。患者冻伤部位全部是在四肢，因驻训及返程路途中医疗条件有限，冻伤初期未得到及时有效的治疗和处理。入院时间为伤后3～7 d，冻伤部位肿胀明显，部分创面已溃烂化脓，可闻及腥臭异味，部分焦痂发黑。入院后伤肢均用40～42℃恒温水浸泡30 min 进行复温1 次，改善血液循环，之后用生理盐水冲洗，清洁创面，擦干后用0.5% 碘伏消毒。其后按CITE 创面/伤口诊疗原则处理冻伤创面，大角度（45°～60°）持续抬高患肢以快速消肿及减少创面渗出［1］，直径1 cm 以下的小水疱予以保留，不刺破；其余较大水疱均于低位刺破引流疱液；部分创面腐烂疱皮予以剪除。取伤口分泌物行细菌培养+鉴定+药敏试验。创面消毒后纱布覆盖，6 号弹性网套包扎固定。破伤风抗毒素1 500 U 肌肉注射。同时予以抗感染、抑酸护胃、改善微循环、营养神经、红外线照射、保暖等治疗。对于直径小于2 cm 的Ⅲ度冻伤创面行干燥疗法，以保痂并争取痂下愈合，直径大于2 cm 的Ⅲ度创面行清创+持续封闭负压引流（VSD）术；对于Ⅲ度创面待消肿及坏死界限清楚后行切痂+局部皮瓣转移修复。术后继续抗感染、改善微循环、换药等治疗，始终坚持大角度（45°～60°）持续抬高患肢以持续消肿及预防肿胀复发。对于感染控制较好的小肉芽创面，外涂重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶以促进愈合。

1.3 统计学处理 采用Excel 软件对数据进行处理。计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冻伤总发生率及不同程度冻伤发生率 2018 年底的3 500 名驻训人员中106 例冻伤，2019 年底的2 800 名驻训人员中38 例冻伤，冻伤发生率分别为3.03% 和1.36%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。2 组冻伤病例均以Ⅰ度冻伤最多，发生率分别为2.63%和1.04%。见表1。

表1 2018 年与2019 年驻训冻伤病例的不同程度冻伤及总冻伤情况比较［例（%）］

2.2 冻伤部位 2 组冻伤病例均为局部冻伤。冻伤部位有足前部、足跟、手和耳廓，而足前部是最高发部位，2018 年和2019 年占比分别为90.6% 和81.6%，均明显高于同组的其他部位，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2018 年与2019 年驻训冻伤病例的冻伤部位分布情况比较［例（%）］

2.3 冻伤发生时机 2 组冻伤病例中，站立半小时以上冻伤者分别有81 例和29 例，占比分别为76.4%和76.3%；其他时机分别有25 例和9 例，占比分别为23.6% 和23.7%。同组内2 种时机占比差异均有统计学意义（P＜0.05），2 组间同一时机占比差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 2018 年与2019 年驻训冻伤病例的冻伤发生时机比较［例（%）］

2.4 治疗结果 2 批共144 例冻伤患者中只有2 例（左踇趾，右示指）Ⅲ度冻伤者行皮瓣手术修复，其余均按上述的抬高患肢消肿、药物、换药、VSD 等非手术方法而治愈。2018 年底的2 例患者的伤足在伤后1 年仍感麻木。创面未感染的13 例Ⅱ度冻伤患者的冻伤处在愈合后遗留色素沉着。入院时已有创面感染的6 例Ⅱ度及4 例Ⅲ度冻伤患者愈合后遗留瘢痕，影响外观，但对功能无明显影响。

3 讨论

我国幅员辽阔，国土覆盖从热带到寒带，各部队需有全域作战能力。为锤炼在严寒环境的军事能力，海军某南方部队每年“三九”寒冬跨区到北方高寒区进行训练。冻伤是寒区部队冬季军事作业的常见伤病，严重影响寒区部队冬季巡逻执勤工作，甚至危及生命，是造成部队非战斗减员的重要原因，也一直是目前军事医学研究的重点问题之一［2-3］。

由本研究所得的数据可知，南方部队赴北方高寒区驻训虽经充分、细致的防冻准备，但仍有以浅度冻伤为主的成批冻伤发生。由此可以预测在战时冻伤发生情况可能更严重；且温度越低则冻伤发生率越高。防冻伤尤其是防极低气温对执行军事任务的军事人员损伤的研究仍要加强。

本研究显示，2 组冻伤病例中足部冻伤占绝大多数。严寒中站立超过半小时可能是造成足冻伤的主要原因。推测原因可能与长久站立使足部静脉血、淋巴液淤滞有关。这提示在严寒环境下应尽量避免超过半小时的站立。2 组4 例Ⅲ度冻伤中，慢性甲沟炎2 例，皮炎后瘢痕1 例，外伤后瘢痕1 例。这提示有足部炎症或外伤病史者更应做好防冻伤。

足部冻伤后影响行走等基本功能，对完成军事任务有重要不利影响［4-5］。因驻训特别是野外拉练时（接近1 周时间），经常是“背靠背”式，演习课目一个接一个，很难做到冻伤后及时脱离寒冷环境和复温等治疗。因此，为预防冻伤特别是防止肢体坏死等严重情况的发生，除既往文献强调的要了解驻训地的气候，准备好防冻的服装、药物、方法等外，笔者认为一定要提前告知参战、参训官兵，四肢轻微外伤也可能引起截肢、死亡等严重后果，使其高度重视个人防护，教会其辨别四肢末梢血运的方法，做到危重情况早发现、早处理。

局部冻伤是否能及时正确处置，对冻伤的程度及预后会明显不同。对外伤的处理，绝大多数伤员、医护人员及诸多文献关注的是去除病因、药物和手术［6-7］。而实际上，伤后都有肿胀的过程，若肿胀不及时消退，伤口或创面愈合将延迟或不佳，可能引发感染、筋膜间隙综合症，致肢体坏死而截肢，甚至死亡。笔者基于十余年临床经验，观察到“肿胀不消，伤口难愈”具有普遍性的现象，总结出以消肿为中心环节的肢体外伤后的CITE 诊疗原则［1］，多年临床实践证实其简单实用，效果良好，尤其便于基层实施。C（cause）指发病原因和去除病因，例如冻伤者要注意复温与保暖，糖尿病足应首先控制血糖等；I（inflammation）指创面的炎症，包括感染性炎症和非感染性炎症（如过敏性皮炎等），要通过抗感染或应用甾体或非甾体抗炎药控制、减轻、消除炎症；T（tissue and transplantation）指清除创面坏死组织（即清创）及皮肤（皮瓣或皮片）移植修复术；E（edema）指创面水肿或肿胀是创面形成、不易愈合及复发的重要、常见原因，治疗全程均要注意“消肿”。因此，笔者认为，冻伤后除要尽快脱离致冷环境，及时复温保暖，改善微循环，抗感染等常规措施外，一定要告知驻训人员肢体肿胀不及时消退的危害性，通过抬高患肢的简单方式，有效地消除肢体冻伤后的肿胀。

成批伤对部队影响较大［8-9］。医护人员面对的不仅是患者还有其单位领导，甚至患者家属。在受伤初期，患者及单位领导都处于紧张状态，在救治的同时必须做好安抚工作。有效管理成批冻伤患者需要有效的分流［10-11］。在大规模冻伤事故中，准确对受伤人员进行现场分类，并在有限的时间内迅速将患者妥善安置和及时施救，可体现医护人员处置突发事件的专业素质和应急能力，明显增强患者对医护人员的信任。本研究中根据检伤分类的结果，将占绝大多数的Ⅰ度冻伤患者留在部队营区原地治疗，同时医院给予指导，而将有限的医疗资源重点用于救治占少数的深度冻伤患者，这不仅使深度冻伤患者得到优质的诊疗，也使部队整体保持稳定，同时也提高基层部队医护人员的医技水平，一举多得，效果良好。

综上所述，尽管我军防寒的装备及方法已取得长足进步，但严寒天气时野外驻训仍可能发生成批量冻伤，防寒防冻的研究仍需加强；处理成批伤在坚持检伤分类、分级救治等战伤救治原则的同时，CITE 创面诊治原则的“肿胀不消，伤口难愈”和以消肿为中心环节的肢体外伤的救治理念值得宣传和应用。