应用CITE 诊疗原则护理南方官兵赴北部寒区驻训冻伤的效果研究

周淑蓉，查选平，林妹，周慧萍，饶俊鹏

［作者单位］ 524000 广东 湛江，南部战区海军第一医院烧伤整形外科（周淑蓉、查选平、林妹），药学室（周慧萍），卫勤处（饶俊鹏）

冻伤是指机体长时间暴露在寒冷环境下引起全身或局部温度下降而发生的损伤［1］。南方某部队为适应全域作战需求，抽选部分官兵冬季赴北方某训练场进行野外耐寒驻训。由于南方官兵长期在热带、亚热带地区生活，对寒冷气候适应差，缺乏防寒知识，其驻训时更容易发生冻伤。手、足是冻伤的高发部位，冻伤后影响行军及操作武器，严重冻伤甚至导致截肢、威胁生命，造成非战斗减员，从而影响部队的战斗力［2-4］。CITE 诊疗原则是由查选平等［5］2019 年提出的应用于各类创面/伤口的诊疗原则。C（cause）指发病原因和去除病因，例如糖尿病应首先控制血糖，大隐静脉曲张性溃疡应首先去除静脉淤积；I（inflammation）指创面的炎症，包括感染性炎症和非感染性炎症，如过敏性皮炎等，要通过抗感染或应用甾体或非甾体抗炎药控制、减轻、消除炎症；T（tissue and transplantation）指清除创面坏死组织（即清创）及皮肤（皮瓣或皮片）移植修复术；E（edema）指创面水肿或肿胀，是创面形成、不易愈合及复发的常见原因，修复前、后均要消肿。本研究选取赴北部寒区驻训时发生冻伤的患者，按CITE诊疗原则治疗，予以复温处理，并给予冻伤患者肢体位护理、疼痛护理、心理护理等一系列对应护理措施，患者均痊愈出院，治疗效果好。现报道如下，以期为同类疾病的护理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取南部战区海军第一医院烧伤整形外科2018 年12 月至2019 年12 月收治的南方官兵赴北部寒区驻训时发生冻伤的18 例患者作为研究对象，均为男性，年龄范围19～28 岁，平均20.8 岁；兵龄范围1～8 年，平均2.6 年。其中2018 年驻训时遭遇较强寒流致最低气温约-35℃，致冻伤患者12 例；2019 年底驻训时的最低气温为-20℃，致冻伤患者6 例，共计患者18 例。根据18 例官兵入伍前的籍贯，以秦岭⁃淮河一线划分南北籍官兵，秦岭淮河以南地区视为南方籍，共11 例官兵，秦岭淮河以北地区视为北方籍，共7 例官兵。

按照《外科学》第9 版［6］冻伤诊断标准，根据损害程度将冻伤分为3 度：Ⅰ度冻伤损伤在表皮层，受冻皮肤红肿、充血，自觉热、痒或灼痛；Ⅱ度冻伤损伤达真皮层，除了Ⅰ度冻伤的症状外，红肿更加显著，伴有水泡，疱液为血清样液，有时可为血性。局部疼痛较剧烈，但感觉迟钝，对针刺、冷、热感觉消失；Ⅲ度损伤达全皮层，严重者可深至皮下组织、肌肉、骨骼，甚至使整个肢体坏死。本研究患者Ⅱ度冻伤14 例，Ⅲ度冻伤4 例。4 例Ⅲ度冻伤患者中，既往均有过皮损病史，其中甲沟炎2 例（1 趾1 指），外伤后瘢痕1 例（1 趾），湿疹1 例（足前部）。创面大小0.5 cm×0.7 cm～2.1 cm×2.8 cm。

1.2 方法

18 例患者入院后，按CITE 诊疗原则诊疗：（1）伤肢均用40～42 ℃恒温水浸泡30 min，进行复温；（2）大角度（45°～60°）持续抬高患肢以快速消肿并减少创面渗出；（3）部分创面腐烂疱皮予以剪除，取伤口分泌物行细菌培养+药敏试验；（4）对于直径小于2 cm 的Ⅱ度冻伤创面行干燥疗法以保痂，争取痂下愈合，直径大于2 cm 的Ⅱ度创面行清创+持续封闭负压引流（VSD）术；（5）对于Ⅲ度创面行切痂+局部皮瓣转移修复，术后继续抗感染、改善微循环、换药等治疗；（6）对于感染控制较好的肉芽创面，外涂重组牛碱性成纤维细胞生长凝胶以促进创面愈合。

在CITE 诊疗原则治疗过程中，责任护士按诊疗原则予以相应的护理，将护理方法进行归纳总结如下。

1.2.1 常规护理 患者入院后，责任护士仔细评估患者的心理状况、疼痛程度、冻伤部位及冻伤程度，根据患者的情况快速准备好相应的病房，及时将患者的心理状况和疼痛评分值告知管床医生，根据医嘱，及时做好相应的治疗护理。

1.2.2 复温护理 冻伤治疗的关键是快速复温［7］。这也是遵循CITE 诊疗原则的去除病因（即C，cause）。入院时认真评估患者冻伤部位情况后，协助医生做好患者的复温处理。备好40～42 ℃的恒温温水，将患者的冻伤患肢置入恒温盆内，浸泡30 min。患者浸泡时，责任护士认真询问患者的感受，并不停地刺激患者的冻伤部位，刺激方向是由远向近心端刺激，直至患者告知恢复痛觉。观察到皮肤颜色转红、组织变软，则提示复温有效。

1.2.3 创面护理 入院后协助医生取创面分泌物行细菌培养+药敏试验，做好创面的清创，及时清除坏死组织及创面周围污物、异物，使用纱布覆盖，并用6 号弹性网套包扎。根据创面分泌物的药敏结果选用抗生素治疗。责任护士仔细观察患者伤口敷料、患肢皮温、血运及活动情况，并做好记录。创面予以红光治疗，室内湿度维持在45%～55%，使房间处于相对干燥状态，床单位保持整洁干净，以减轻感染。

1.2.4 体位护理 冻伤患者往往冻伤部位肿胀疼痛，麻木，触觉差，伴皮温升高。患者入院后，按CITE诊疗原则持续24 h 予以冻伤部位大角度（45°～60°）抬高，促进血液、淋巴回流，利于冻伤部位快速消肿和减少创面渗出。足部和小腿冻伤肿胀的患者使用专用下肢垫高的软枕，以免引起下肢和足部皮肤再次损伤；手部冻伤的患者，将手予以悬吊，高出心脏30 cm，悬吊时衬垫要柔软，保护好冻伤处的皮肤。

1.2.5 疼痛护理 18 名患者入院进行护理评估时，均有不同程度的疼痛主诉，使用疼痛评估量表的数字评分量表（NRS）进行疼痛评估。根据评估结果，责任护士予以相应的护理，向患者讲解疼痛原因，指导疼痛放松技巧，以减轻患者对疼痛的恐惧，积极配合治疗，并且遵医嘱按时予以止痛药物。

1.2.6 心理护理 （1）患者入院后，根据症状自评量表（SCL⁃90）对其心理状态进行测评，责任护士将患者的测评表搜集后交由专门的心理咨询师进行评估，并将测评结果及时反馈给主管医生；（2）责任护士根据测评结果积极与患者进行沟通交流，了解病人心理情况；（3）根据患者的具体情况予以相对应的心理疏导，邀请主管医生一起为患者详细讲解冻伤的相关知识，指导患者如何配合治疗，鼓励患者积极说出自己的不适感受，借助书本和网络向患者讲解冻伤的健康知识；（4）同时做好患者家属的心理疏导工作，指导家属避免将压力传给患者，引起患者的情绪波动；（5）对少数赴北方寒区有抱怨和恐惧心理的患者，责任护士多进行正面引导教育，加强沟通交流，并将患者的心理状况及时与所在单位沟通，构建起医院和单位共同关爱患者的模式，并寻求解决方案，让患者感受到关爱，安心接受治疗，消除赴北方寒区训练的顾虑，积极面对各种环境下的军事训练。

1.3 观察指标

1.3.1 冻伤情况统计 由护理人员和主管医生在患者入院后进行数据统计，统计内容包括官兵深度冻伤的发生部位及发生时机，发生时间以站立时间进行统计。

1.3.2 疼痛评估 由责任护士采用NRS 在入院时和相应护理干预后进行疼痛评估。用0～10 分表示疼痛强度，0 分表示无痛，1～3 分为轻微疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～9 分为严重疼痛，10 分为想象中最剧烈的疼痛。

1.3.3 心理状况评估 由责任护士在入院时和出院时，采用SCL⁃90 评估心理状态。该量表包括90 个项目，采用10 个因子分别反映10 个方面的心理症状情况。它的每个项目均采取1～5 级评分制，具体分为没有、很轻、中等、偏重、严重5 个等级。工作人员把评分方法和要求向患者讲述清楚后，患者进行独立的自我评定，评定过程一般约20 min，评定的时间范围是“最近1 个星期”。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 冻伤情况分析

患者冻伤发生部位见表1。足部冻伤情况为：双足10 例，左足2 例，右足3 例，其他部位冻伤情况为：右手1 例，双小腿2 例，足部与其他部位冻伤占比比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。足部冻伤以足趾为主（尤以踇趾最为严重），单纯足趾冻伤4 例，足趾合并前足冻伤11 例。

表1 18 例住院官兵深度冻伤的发生部位

患者冻伤发生时间见表2。站立半小时及以上冻伤者有14 例，站立不足半小时冻伤者有4 例，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 18 例住院官兵深度冻伤的发生时机

2.2 疼痛评估结果比较

患者均有冻伤部位疼痛情况，住院期间采用NRS 进行疼痛评估，根据疼痛评估结果予以相应护理，比较患者接受相应治疗护理干预前后疼痛评估分值，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 18 例深度冻伤住院官兵NRS 评分情况（例）

2.3 心理状况评估结果比较

患者住院后焦虑因子评分最高。经心理护理干预后，患者抑郁、焦虑、敌对和精神病性4 个因子评分均有下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 18 例深度冻伤住院官兵SCL⁃90 各因子评分比较（分）

3 讨论

针对目前国际形势，跨区训练必不可少［8］。南方官兵长期在热带、亚热带地区生活，对防寒防冻缺乏直观感受和经验，防寒意识差，防寒装备欠缺不足，往往比生活在北方寒区的官兵更容易发生冻伤。因此，南方官兵赴北部寒区驻训时，所在部队要组织官兵加强冻伤预防知识的宣教，并准备好充足的防治冻伤的装置，随行军医加强冻伤救治能力的培训，以减少任务官兵冻伤的发生率，并确保发生冻伤后能得到及时救治。

笔者医院烧伤整形外科2018 年首次接诊收治批量的冻伤患者，通过总结以往复杂创面诊治经验得出的CITE 诊疗原则进行诊疗。尤其是在除去病因的复温、抗感染、创面处理、手术修复、大角度持续抬高冻伤患肢方面，按CITE 诊疗原则逐步实施，创面愈合好，冻伤肢体功能恢复好。出院1～6 个月后随访，均能正常参与部队工作和各种训练，仅有5 例有色素沉着及2 例遗留患肢麻木症状。在传统冻伤护理的基础上，对冻伤患者的护理给与以下护理措施：（1）注重按CITE 诊疗原则的治疗予以相应的护理，如入院时的复温使用恒温装置，促使患者尽早复温，尽早除去冻伤病因；伤口护理时协助医生查找冻伤创面的感染原因，予以对症处理，减轻炎症；体位护理时持续大角度（45°～60°）抬高患肢，尤其是患者大角度持续抬高的依从性，护理人员要督促患者严格落实，这也是CITE 诊疗原则的关键治疗环节；（2）注重患者无痛恢复的治疗护理理念。适时进行疼痛评估，根据疼痛分值予以相对应的治疗护理，让患者治疗过程中减少焦虑等情绪；（3）关注心理状况，加强心理护理。采用SCL⁃90评估患者入院后心理状况时获知，其焦虑症状明显。责任护士和主管医生沟通了解，其主要原因是因长期生活在南方，冻伤知识缺乏、担心冻伤预后的恢复、恐惧再次赴北方寒区训练，其中4 例患者因担心冻伤预后情况出现严重失眠，有6 例患者为独生子女，其家人非常担心冻伤部位是否能恢复正常，导致患者心理负担大，情绪波动明显。因此，南方官兵赴北部寒区驻训发生冻伤的患者，其心理状况要及时关注，心理护理比在传统冻伤护理上要更加注意。

本研究显示足部冻伤占绝大多数，严寒中站立超过半小时可能是造成足部冻伤的主要原因。推测可能与长久站立使足部静脉血、淋巴液淤滞有关。18 例发生深度冻伤的患者中，14 例患者是在站立30 min 以上时发生的冻伤，尤其是在赴该部队进行冻伤官兵调查时，不少官兵发生冻伤的原因是因长时间站岗或户外训练站立不能动时发生。这也提示在严寒环境下尽量避免超过半小时的站立。4 例Ⅲ度冻伤患者中，慢性甲沟炎2 例，皮炎后瘢痕1 例，外伤后瘢痕1 例。这提示有足部炎症或外伤病史者更应做好防冻伤措施。

综上所述，冻伤发生后需及时进行诊治，CITE诊疗原则是烧伤整形外科提出的应用在各类创面/伤口的新的诊治原则，其操作简单，风险小，容易掌握。但在诊治的过程中，要注意患者对各诊治护理措施落实的依从性，尤其是在冻伤肢体的大角度持续抬高方面，责任护士要督促患者落实执行好。另外还要关注到冻伤患者的并发症、伤口护理、疼痛和心理变化。