一种基于合理用药原则的线上抗生素电子处方审核系统

张洁林，金柔男，陆佳升，贾彦，匡明，刘红樱

［作者单位］ 200030 上海，智云健康科技集团

在疫情常态化背景的当下，线上医疗资源正在持续增加。据国家卫健委数据，截至2021 年6 月，全国互联网医院已达1 600 余家。面对如此庞大的“互联网+医疗健康”产业集群，如何加强对互联网医院的监管，保证互联网医院线上诊疗的安全与合法性成为亟待解决的问题。截至2021 年7 月，全国已出台150 条互联网医院相关政策（除银川外，其他均为国家级和省级政策），政策体系日趋完善。互联网医疗模式下电子处方的大数据流转势在必行，在线处方审核工作的重要性逐渐凸显。当前越来越多互联网医院因不合理用药给患者造成了潜在的安全隐患。如何在新时期开展行之有效的合理用药监管工作，已成为“互联网医疗模式”下涉及用药安全的重要命题［1］。

基于上述原因，智云健康通过循证医学的方法，结合医学文本挖掘等先进人工智能技术，开发了合理用药管理系统，分期实施项目规划。最终实现互联网医院处方的事前提醒、事中控制、事后追溯的全过程闭环管理。抗生素是指由细菌、真菌或其他微生物在生活过程中所产生的具有抗原体或其他活性的一类物质［2］。抗生素一直以来是国家重点监管药品，也是线上高频处方，前期以此作为切入点，构建多方认可的处方审核公共规则，对用药方案的合理性及合规性两方面进行智能的审核辅助，以保障药师实施处方审核的科学、规范［3］。本研究探讨了在互联网医院平台上运用基于合理用药原则的抗生素药物电子处方审核智能系统的应用。

1 总体设计

1.1 系统构架

根据需求分析完成系统的主要功能设计，合理用药系统的主要功能模块包括以下模块见图1。

图1 合理用药系统的主要功能模块

1.1.1 数据处理模块 根据前端在线问诊及在线开方中收集的关键信息，提供处方信息管理、处方上传管理、医嘱药品管理等功能。将信息字段提取后结构化。

1.1.2 风控引擎模块 依据《银川市互联网诊疗服务规范（试行）》等互联网医院政策文件，及《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》等药品管理条例［4-6］，设置红线拦截，包括但不限于特殊使用级抗生素、传染病和急重症诊断等。

1.1.3 合理用药引擎模块 未进行风控拦截的数据，流转到合理用药引擎，形成3 级反馈：事前拦截、事中警示和事中提醒。主要提供药物相互作用、药物过敏史、特殊人群用药、禁忌证、用法用量、适应证、重复用药审查等功能。该功能对疑似不合理用药处方进行审查筛选。

1.1.4 药师双审模块 通过1～3 步，处方信息流转至审方药师，进行人工审方（双审），进一步识别系统未识别处方问题，保证处方安全合理。

1.1.5 处方点评模块 主要提供待点评处方选定、处方医嘱点评及评价报告管理等功能。整套合理用药管理系统，通过合规和合理2 个方面，对用药进行管理，可以避免开具互联网场景禁用药品、提升医生处方质量、减少审方过程中人为遗漏、疏忽及误差。

1.2 场景流程与应用设计

智云合理用药系统与线下医院或药店的信息系统对接后，实时采集各医疗机构/药店电子处方，归集到智云处方审核平台，开展集中审核。处方前置审核系统采用“两审两拦截”，即系统初审和审方药师复审，系统拦截和审方药师拦截。源头一旦出现有风险的处方，医生修订或执行处方后，系统自动捕捉流入到药师审方中心，审方中心药师结合患者个体进行2 次审核，对于确认有用药风险的处方，可退回要求医生重新修改［7-9］。见表1。

表1 各场景处方流程与合理用药系统的应用设计

1.3 药学知识库建设

通过人工智能医学文本识别技术和知识图谱构建技术，针对海量合理用药数据构建处方审核知识图谱，包括疾病临床路径图谱、药品图谱、相互作用图谱、患者案例图谱等内容，为用药监护、合理用药提供决策支持。进一步基于知识图谱中的药物与药物的相互作用方式及类型，从适应证、禁忌证/慎用证、用法用量、重复用药、相互作用、配伍禁忌、特殊人群和药物过敏8 个维度对用药进行合理性评估，连通互联网医院的处方流转信息。知识库构建根据药品说明书、临床用药须知、临床用药指南等基本知识库制订用药规则，药师根据互联网场景实际需求对药品规则进行管理，通过设定警示等级、提示信息等方式规范处方开具。确保处方审核的科学、规范［8］。见表2。

表2 合理用药系统的处方审核维度

1.4 规则管理

1.4.1 设置3 级反馈 1 级反馈：事前拦截指一旦用药错误，给患者造成危害的性质最为严重。包括：适应证不符、年龄不符、性别不符、用药途径不符、用量超上限、开方天数超上限、过敏史禁忌。将以上问题及时“拦截”并反馈开方医生进行修改调整，否则不予通过。举例：带状疱疹患者开具头孢拉定胶囊，其说明书的适应证为呼吸系统、生殖泌尿系统和软组织感染，系统予以拦截返还医生进行修改调整；2 级反馈：事中警示指一旦用药错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害风险等级较1 级低。包括禁忌证、重复用药、配伍禁忌，通过“警示”标注，开具处方时对医生进行提醒，医生修改处方或再次确认方能开具处方。举例：人工牛黄甲硝唑片与牛黄解毒片联用，属于治疗重复用药；3 级反馈：事中提醒指提醒特殊人群（肝肾功能不全、妊娠、哺乳、儿童、老人）、相互作用。通过事中“提醒”标注，开方医生进行处方信息复核、调整，提高后续药师审方通过率。举例：医生给某一儿童开具盐酸左氧氟沙星片，需提醒医生18 岁以下儿童服用有导致肌腱炎和肌腱断裂的风险。

1.4.2 重视药剂师的培训工作 人工审核结果与药师的主观判断有关。由于药师专业能力、知识储备和主观判断标准的差异，每个药师的审核处方的速度和质量有差异。处理方法和对策：定期组织审方的规划化培训，开展学术交流会、专题讲座以及专题报告。尽量做到各药师审方结果的同质化，减少主观性差异［10］。

2 应用

2.1 资料与方法

随机抽取合理用药系统上线前2020 年7-9 月线上抗生素处方作为对照组，平台稳定运行后2021 年7-9 月抗生素处方作为观察组，对2 组处方进行点评，统计上线前后处方拦截次数和审方时间。所有数据均由2 名课题组成员分别核查，确认数据完全一致后进行分析。

2.2 统计学处理

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料均采用Shapiro⁃Wilk 法进行正态性检验，符合正态分布的数据，采用±s 进行统计描述。P＜0.05 表示差异有统计学意义

2.3 结果

2.3.1 处方拦截次数 在使用合理用药管理系统后，抗生素处方拦截次数逐月减少，由正式投入前的每月19.53 万次减少到5.73 万次（月均处方总量1 500 万次）。表明通过系统的自动提示，医生开具合理处方的意识正在逐渐提升，医生线上接诊效率大幅度提高，使患者的安全用药得到进一步的保障。见表3。

表3 合理用药系统上线后的处方拦截次数（万次）

2.3.2 处方审核时间 系统上线后医嘱开具和处方审核时间明显缩短。和上线之前所花费的时间相比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 医嘱开具时间与处方审核时间的对比（s，±s）

表4 医嘱开具时间与处方审核时间的对比（s，±s）

年份2020 年2021 年t 值P 值医嘱开具时间31.5±1.5 15.3±0.7 5.012＜0.05处方审核时间21.3±1.8 14.8±0.5 5.613＜0.05

3 讨论

3.1 区域合理用药系统整体效果

智云互联网平台和线下医院配置同一套抗生素药学知识库，审方平台采用“两审两拦截模式”，真正实现了处方事前、事中、事后3 个维度的全方位的同质化用药管理。目前审方平台全国单日处方审核量超50 万张，其中抗生素处方占比25.10%，前置审核率覆盖100%，处方合格率95.4% 以上。前期通过对比分析系统上线前后的处方发现，其中上线前问题最多的用法用量问题数量占比由34.23%降到3.76%。

3.2 处方拦截次数下降

系统上线后，首先对各药品用法用量进行了重点维护，主要从给药途径，给药频率，给药实际剂量，累积剂量，校正剂量等方面着手，根据适应症、体重、年龄对给药剂量进行精细化计算。对予不符合系统预设的，给予1 级事前拦截和2 级事中警示。系统里所有药物均限制了日极量，对于超过极量的给予刚性拦截以保障用药安全。在给药途径上，与说明书相违背的，也直接实行了刚性拦截，医生需根据提示更改处方内容方可进入后续环节。平均处方拦截次数从19.53 次降至5.73 次，成效显著。

3.3 医嘱开具时间和处方审核时间缩短

使用合理用药管理系统上线后，抗生素处方医嘱开具时间和处方审核时间明显缩短。医嘱开具时间从上线前（31.5±1.5）s，下降至（15.3±0.7）s药师的处方审核时间从（21.3±1.8）s 降至（14.8±0.5）s。在保证处方准确率的前提下大大提升了平台医嘱开方和药师审方效率，给患者带来更好的就医体验。

4 结论

合理用药与患者生命和健康息息相关。在互联网医疗大背景下，借助云计算和大数据等先进技术，以信息化、智能化、规范化的处方审核平台为支撑，加强整体药师的队伍建设，并逐步推进药师服务能力的升级和转型，最终实现在线处方审核与互联网的有效结合将成为未来合理用药领域最重要的改革创新点之一。

智云通过探索合理用药管理系统在互联网医院场景下抗生素处方审核中的应用，改进了原有安全用药的管理模式，为互联网用药增设了一道防火墙。药师根据基本数据库及实际情况实时维护和修订药品规则，从源头上控制不合理用药的发生，保障了互联网患者的安全用药，提高了处方规范的整体水平，从而为新医改背景下互联网医疗处方质量的持续改善提供有力的技术支撑服务。