基于“三维质量结构”模式下的辅助生殖专科医院护理质量指标体系构建

刘 雯，李国鹏，孟月茹，王 娜，韩新美，黄玉真，房玉英，武晓燕，房 鹛

1山东大学附属生殖医院护理部，济南 250000

2山东大学齐鲁医学院护理与康复学院健康心理学系，济南 250000

山东大学附属生殖医院 3门诊 4IVF-ET室 5病房，济南 250000

6山东第一医科大学附属省立医院生殖医学中心，济南 250000

近年来，不孕不育患病人数与日俱增，发病率已高达10%～15%[1]。伴随着“组织实施三孩生育政策、规范人类辅助生殖技术应用”被列入《国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》，辅助生殖技术作为治疗不孕不育症的重要方法之一，成为人类关注的焦点。截至2020年12月31日，国内可以开展辅助生殖技术的机构已有536家，多家机构作为专科医院独立运营。生殖护理工作质量是辅助生殖诊疗的重要组成部分，关系着患者助孕结局、诊疗安全、就诊感受、流程契合，护理质量指标作为质量管理的重要抓手，得到普遍认可和应用[2]。目前关于生殖护理质量指标的研究多集中于门诊诊疗阶段[3]，侧重于对助孕患者的护理[4]。但生殖医院作为一个独立运营的专科医院，护理质量控制重点除门诊诊疗阶段外，还应包括手术室和病房的诊疗过程。生殖护理质量管理除面对患者角度外，还应有对于护理自身工作实践过程的质量控制。基于此，本研究以Donabedian的“结构-过程-结果”三维理论模型[5- 6]为基础，从辅助生殖专科医院层面构建集门诊、病房、手术室于一体的全面、系统、科学的护理质量指标体系，为生殖临床护理质量控制应用提供参考依据。

资料和方法

成立研究小组研究小组由6人组成，包括从事辅助生殖护理管理研究及临床护理工作的副主任护师1人，主管护师4人，在读博士研究生1人。研究小组主要工作包括课题设计、文献查阅、编制专家函询问卷、遴选专家、资料发放收集和结果分析等。

文献检索分析检索万方数据库、中国知网、PubMed、Cochrane Library等中英文数据库，以辅助生殖、护理质量、指标、德尔菲法、Assisted Reproduction、Quality of Nursing、Indicators、Delphi Technique等关键词进行检索分析。在此基础上结合《三级综合医院评审标准(2011年版)》、《山东省生殖健康与不孕症专科医院基本标准》、《护理敏感质量指标实施手册(2016版)》等国内相关政策法规、评审标准、实施指南，依据Donabedian的“结构-过程-结果”三维理论模型，初步拟定辅助生殖专科医院护理质量指标体系基本架构，包括一级指标3项、二级指标15项和三级指标49项。

拟定专家函询问卷按照目的抽样法，从山东大学附属生殖医院选取生殖科及门诊部主任各1人，门诊、病房、手术室护士长各1人共5名专家进行半结构式访谈，访谈内容包括：(1)辅助生殖护理质量评价现状；(2)辅助生殖专科医院护理质量检查内容及依据；(3)辅助生殖专科医院护理质量核心指标内容；(4)现有指标中需要增加或删除内容。根据访谈结果，修改并补充评价指标5项，对上述5名专家进行预试验后，形成专家函询问卷。由两部分组成，第一部分为辅助生殖专科医院护理质量指标体系咨询表，包括一级指标3项，二级指标15项，三级指标54项。采用Likert 5级评分法对所有指标的重要性进行专家评价，按照很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要分别赋值5～1分。第二部分为专家基本情况调查表，包含专家的一般资料、对指标的熟悉程度和判断依据。

函询专家的选择采用德尔菲法选取来自上海、四川、浙江、山东等省市，在国内生殖相关领域知名且具有丰富临床研究经验的函询专家24名，专家选择标准：(1)来自三级甲等医院，从事辅助生殖相关领域质控、临床、检验、护理工作10年及以上；(2)本科及以上学历，副高级及以上职称；(3)自愿参加并能够坚持完成本研究的函询任务。

专家函询的实施本研究进行了两轮专家函询，通过微信或邮件发放问卷并请专家在2周内返回问卷。第1轮函询结束后，由研究小组成员对数据及意见进行整理分析，再将调整后的指标进行第2轮函询。2轮函询后，专家意见基本趋于一致，结束函询。指标的排除标准：(1)重要性赋值均数<4.00；(2)满分率<30%；(3)变异系数>25%[7]。

结 果

专家基本情况共有24名专家完成第1轮函询，第2轮有两名专家因为身体和工作原因，未能完成问卷，最终22名专家完成函询。专家年龄：38～57岁，平均(47.09±4.94)岁；工作年限：11～39年，平均(26.41±7.92)年；学历：博士4名、硕士2名、本科16名；职称：主任医师2名、主任护师3名、副主任医师3名、副主任护师14名；职务：生殖科主任2名、护理部主任2名、质控办主任1名、检验科主任1名、门诊部主任1名、生殖科护士长13名、妇产科护士长1名、生殖科医生1名。

专家积极程度和权威程度第1轮发放问卷24份，回收有效问卷24份，问卷有效回收率100%，有16名(66.67%)专家提出了修改意见。第2轮发放问卷24份，回收有效问卷22份，问卷有效回收率92%，有4名(18.18%)专家提出了修改意见。2轮函询专家的专家判断系数分别是0.889、0.897，专家熟悉程度分别是0.933、0.941，专家权威系数分别是0.911、0.919。

专家意见的协调程度用变异系数和肯德尔协调系数表示专家意见的协调程度，从而反映专家意见的一致性。两轮专家函询各指标变异系数分别为0～29.08%、0～25.02%；肯德尔协调系数分别为0.228、0.253，协调系数的卡方检验值分别为389.189、339.944，均具有统计学意义(P均<0.001)。

专家函询结果经过第1轮专家函询，根据指标筛选标准、专家意见及小组讨论，对专家函询结果进行如下修订。(1)删除“助理人员数”“护士离职率”等指标9项；(2)新增1项二级指标：“感染控制”，7项三级指标：“辅助生殖相关仪器、设备完好率”、“手卫生正确率”等；(3)修改指标22项：如合并“生殖专科基础知识知晓率”“心肺复苏护理操作规范落实率”等7项指标为“护士综合能力(理论、操作、专科实践技能、急救技能)考核合格率”1项指标，将“辅助生殖手术室手术间与护士比”修改为更能评估护理人员工作负荷的“辅助生殖手术室取卵/移植台次比”，将“辅助生殖助孕患者护理评估及病情观察规范落实率”修改为“取卵患者离室(手术室)前风险评估执行率”，突出取卵并发症风险评估的重要性等内容。

第2轮专家函询后，根据指标筛选标准，结合专家意见，删除“患者压力性损伤风险评估/防护措施执行率”“护士收费错误发生率”等7项三级指标。最终确定辅助生殖专科医院护理质量指标体系，包括结构、过程、结果3项一级指标，护理人员配备、身份识别与查对、辅助生殖助孕患者随访等13项二级指标，不同级别护士配置占比、取卵患者离室(手术室)前风险评估执行率、体外受精-胚胎移植患者随访率等39项三级指标(表1)。

讨 论

辅助生殖专科医院护理质量指标体系构建具有科学性和可靠性Donabedian的“结构-过程-结果”三维质量模型作为管理工具，近年已在国内外得到广泛应用[5- 6]。本研究函询专家选择来自上海、四川、浙江、山东等14个省市共计18家三级甲等综合医院生殖科、生殖及妇产专科医院的质控办、临床、门诊部、护理部主任或护士长，专家覆盖领域广，且均为副高级及以上职称，具有生殖科工作经验者高达95.83%，表明专家拥有较好的专业性和权威性。

表1 辅助生殖专科医院护理质量评价指标体系(第2轮)

续表1

本研究2轮专家函询问卷的有效回收率分别为100%、92%，表明专家对本次函询有较高的积极性。统计2轮函询专家权威系数分别为0.911、0.919，表明专家具有较高的权威性。2轮函询的肯德尔协调系数分别为0.228、0.253(P均<0.001)，表明专家意见协调程度较高。此外，本研究将德尔菲法与层次分析法相结合，确定指标权重并进行一致性检验，指标一致性比率均<0.10，表明指标体系中权重分配合理。通过以上结果可以看出，基于“三维质量结构”模式下构建的辅助生殖专科医院护理质量指标体系具有较高的可靠性和科学性。

辅助生殖专科医院护理质量指标体系内容具有全面性辅助生殖护理工作贯穿于生殖诊疗各个环节，所形成的护理质量指标体系是对生殖助孕全流程的质量监管，涉及门诊、手术室、病房各诊疗环节且环环相扣[8]。目前，已有从临床角度出发的涵盖门诊、手术室、病房的辅助生殖全面质量管理及关键指标质控专家共识[8- 9]以及辅助生殖全流程护理管理研究并得到普遍认可[10-11]。但护理全流程研究虽以质量为前提，却主要以流程为核心，侧重于工作的具体实施过程探讨。而针对辅助生殖全流程护理质量指标的研究较少[3]，且指标量化不足，标准不统一，同级专科护理质量缺乏可比性及参考性，我国也尚未发现全面统一的生殖专科医院护理质量评价标准。本研究从生殖专科医院角度考量，指标设置既包含初诊、检查、监测、手术、随访等全流程的身份识别、病案书写与转运、健康宣教等相关质控指标，同时考虑到取卵、移植、人工授精等辅助生殖助孕关键环节手术量大、周转迅速、术后并发症常见、多部门密切配合等特点[12]，从手术安全角度考量[13]，设置手术相关安全核查、物品清点、标本送检、取卵患者离室(手术室)前风险评估等指标。对于因辅助生殖并发症或急危重症如卵巢过度刺激、附件扭转、静脉血栓栓塞、异位妊娠等需住院患者，设置护士对患者病情知晓准确率、危重/重点患者病情评估与护理计划制定准确率、患者血栓风险评估/防护措施执行率等病房特异性指标，强调患者病情掌握情况、评估及防护措施落实，达到质量控制前移的目的。指标中还纳入了生殖专科护理人员配备、护士教育与培训指标。一方面从设置合理的护理人员结构配置入手，保证护理工作的效率和决策的质量[14]。另一方面从注重理论、操作、急救及专科实践技能等护士综合能力入手，提高护理质量和护士素质，保障医疗安全[15]。同时纳入药品、仪器设备、不良事件监督及感染控制管理指标，从而为辅助生殖工作顺利开展提供基础保障，也充分体现了指标评价体系的全面性。

辅助生殖专科医院护理质量指标体系内容具有专科特异性辅助生殖助孕治疗有其专业特殊性，管理会涉及复杂的伦理和社会问题[16]，如屡见不鲜的非法代孕与供精现象[17]等，注重患者伦理身份的可靠性识别，及时发现假身份患者尤为重要，因此，纳入患者身份识别与核查指标。国家卫生健康委员会《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》和《人类辅助生殖技术规范》中明确规定对体外受精-胚胎移植出生的随访率不得低于95%，实施供精人工授精的随访率必须是100%。随访的相关数据对于评价生殖技术的水准、知晓妊娠结局以及子代发育状况都有重要意义[18]，因此，纳入辅助生殖助孕患者随访相关指标。辅助生殖技术是一个多环节、多流程、环环相扣的治疗过程[8]，健康教育作为助孕过程重要手段，是保证患者治疗过程顺利进行的前提，因此，设置健康教育知晓率指标，通过宣教提高患者治疗依从性和执行能力，提升护理工作效率[19]。同时，纳入满意度指标，侧重患者就医体验，优化生育咨询指导，提高优生优育服务水平。

综上，本研究以Donabedian的“结构-过程-结果”三维理论模型为基础，从辅助生殖专科医院层面构建集门诊、病房、手术室于一体的全面、系统、科学的护理质量指标体系，利用指标为抓手，将辅助生殖护理质量管理具体化，作为生殖护理管理者判断的标尺，帮助其确定核心关键指标，提高护理质量。但研究尚处于理论阶段，以后将把指标应用于临床，并进一步完善指标体系内容，促进研究成果的有效转化，助力辅助生殖护理质量指标体系的持续改进。