单侧双通道内镜下腰椎融合术与微创经椎间孔腰椎融合术治疗单节段腰椎管狭窄伴不稳症的早期临床疗效

江 潮，黄永辉，左 华，孙 焱，孙继芾

江苏大学附属医院骨科，江苏镇江 212001

近年来，腰椎管狭窄症等腰椎退变性疾病发病率居高不下，其导致的顽固性下腰痛、神经根性疼痛以及间歇性跛行等症状严重影响患者的日常生活[1]。而部分合并腰椎不稳症的患者保守治疗效果不佳，需行腰椎融合同时达到椎管减压和脊柱稳定的作用[2- 3]。传统的经后路腰椎椎体间融合对棘突两侧椎旁肌的剥离严重，创伤大，出血多，并发症较多[4]。1982年Harms等[5]首次报道的经椎间孔腰椎椎体间融合术需切除上下关节突后处理椎间盘，以减少硬膜囊及神经根的牵拉[6]。Foley等[7]在此基础上开发了一种使用管状牵开器和冷光源的微创经椎间孔腰椎融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)技术，减少了肌肉剥离等医源性损伤，其直接减压效果确切，逐渐成为微创融合技术的代表。然而，MIS-TLIF在处理椎管对侧等某些较深的部位时视野仍欠清晰，操作较为困难。此外，由于管状牵开器本身的牵拉，也会造成肌肉缺血坏死。单侧双通道内镜技术通过建立一个操作通道和一个观察通道进行脊柱减压等手术，无需工作套管，操作自由[8]，其内镜放大和水介质的特点使视野更加清晰，在此基础上的单侧双通道内镜下腰椎融合术(unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion，ULIF)越来越受到微创脊柱外科医师的关注[9-10]。本研究主要比较ULIF与MIS-TLIF在治疗单节段腰椎管狭窄伴不稳症的早期临床疗效，为临床采用何种手术方式治疗单节段腰椎管狭窄伴不稳症提供参考。

资料和方法

资料回顾性分析2020年8月至2021年5月本院行单节段腰椎管狭窄伴不稳症的手术患者，按照手术方法分为ULIF组和MIS-TLIF组。病例纳入标准：(1)临床症状表现为腰痛、间歇性跛行，行走或劳累后有臀部及下肢放射痛，并经过3个月保守治疗效果不明显；(2)影像学表现为单节段腰椎管狭窄伴不稳症(①腰椎椎体间相对水平移位在屈伸侧位片上>3 mm，和/或椎体在伸屈过程中活动度增大，腰5/骶1>20°，腰5/骶1以上腰椎节段>15°；②反复发作的下腰痛；③活动或轻微的用力即可引起下腰痛；④休息或围腰、支具外固定治疗症状可缓解；⑤腰椎内固定手术史。以上5点若满足前两项，同时满足后三项之一者，即可诊断为腰椎不稳症)且与症状、体征相吻合；(3)能完成术后3个月内的定期随访。排除标准：(1)症状、体征与影像学表现不符合；(2)责任节段不明确；(3)既往有腰椎外伤或手术史者；(4)伴有其他脊柱疾病，如强直性脊柱炎、脊柱肿瘤、脊柱骨折或神经系统疾病；(5)伴有严重高血压、心脏病和凝血功能障碍者。本研究通过本院伦理委员会批准(伦理审查编号：KY2021K1104)。

分组按照手术方法分为ULIF组和MIS-TLIF组。

ULIF组：全麻，取俯卧位，透视确定手术节段。在症状侧椎间隙上下1.5 cm、离棘突旁开0.5 cm处各做一切口，术者同侧站位，左手侧作观察切口(约0.5 cm)，右手侧作操作切口(约1.5 cm)。铅笔头经下方切口探及上位椎体下椎板，旋入工作挡板，将30°内镜经上方切口置入，射频清理椎旁软组织，利用骨刀、枪钳切除责任间隙部分下椎板、下关节突和上关节突，保留骨质预备植骨用，显露游离黄韧带的上下止点、中线及外侧，部分或整块切除后，向同侧扩大侧隐窝，显露同侧行走根和出口根，椎间盘表面充分止血，置入神经根拉钩，向对侧牵开保护硬膜囊及行走根，切除椎间盘，充分处理椎间隙及终板，镜下直视精确处理终板，咬除的自体骨修整后植入椎间隙，置入椎间融合器，视患者有无对侧症状决定是否行对侧潜行减压。如行对侧减压，需减压至对侧行走根外侧及椎弓根内缘，充分止血后，置入引流管一根，撤出镜头和通道。再经皮置入空心椎弓根螺钉和钛棒，拧紧螺帽，关闭切口，无菌敷料包扎。

MIS-TLIF组：全麻，取俯卧位，透视确定手术节段及椎弓根位置。症状重侧行手术切口，从多裂肌与最长肌间隙置入通道系统，固定自由臂及冷光源。暴露上、下关节突关节，切除病变节段部分上下椎板、下关节突、上关节突骨质，同侧减压盘黄间隙及侧隐窝，显露并保护行走根及出口根。局部充分止血后切除椎间盘，充分处理椎间隙及终板，咬除的自体骨修整后植入椎间隙，置入椎间融合器，视患者有无对侧症状决定是否行对侧潜行减压，置入引流管一根。再经皮置入空心椎弓根螺钉和钛棒，拧紧螺帽，关闭切口，无菌敷料包扎。

方法两组均术后48 h拔除引流管。术后24 h后开始低分子肝素钠(杭州九源基因工程有限公司，国药准字H19990036)(68 U/kg)腹壁皮下注射，1次/d，连续注射至患者出院，并术后当天即开始双下肢肌肉主动收缩锻炼和气压泵治疗。

观察指标(1)记录两组患者的手术时间、手术后住院时间、手术后48 h引流量、总失血量。总失血量=患者术前血容量(patient’s blood volume，PBV)×(术前红细胞压积-术后红细胞压积)/平均红细胞压积。利用Nadler公式计算PBV，男性PBV=0.3669×身高(m)3+0.03219×体重(kg)+0.6041；女性PBV=0.3561×身高(m)3+0.03308×体重(kg)+0.1833。(2)记录术前和术后第1、3天肌酸激酶(creatine kinase，CK)、C反应蛋白(c-reactive protein，CRP)、白细胞介素- 6(interleukin- 6，IL- 6)、D-二聚体水平。(3)记录术前、术后1周和术后1、3个月的视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评分。(4)术后并发症：下肢静脉血栓、伤口感染、神经根损伤等。

统计学处理采用SPSS 23.0统计软件，计数资料的组间比较采用卡方检验；正态分布的定量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布的定量资料采用M(P25，P75)表示，组间比较采用非参数检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一般情况ULIF组25例，男9例、女16例，平均年龄(63.28±8.51)岁，病变节段为24例腰4/5、1例腰5/骶1。MIS-TLIF组25例，男8例、女17例，平均年龄(59.68±10.38)岁，病变节段为23例腰4/5、2例腰5/骶1。两组资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

手术时间、手术后住院时间、手术后48 h引流量、总失血量ULIF组手术时间长于MIS-TLIF组(P<0.001)，但手术后住院时间低于MIS-TLIF组(P=0.022)。ULIF组术后48 h引流量、总失血量均低于MIS-TLIF组(P均<0.001)(表1)。

围手术期CK、CRP、IL- 6、D-二聚体ULIF组术后第1、3天的CK(P均<0.001)、CRP(P<0.001，P=0.002)、IL- 6(P=0.003，P<0.001)均低于MIS-TLIF组，两组术后第1、3天的D-二聚体差异无统计学意义(P=0.117，P=0.683)(表2)。

VAS和ODI评分ULIF组术后1周、1个月和3个月的VAS评分(P=0.447，P=0.578，P=0.538)和ODI评分 (P=0.832，P=0.797，P=0.619)与MIS-TLIF组相比差异均无统计学意义(表3)。

术后并发症ULIF组和MIS-TLIF组均未出现下肢静脉血栓、伤口感染和神经根损伤等并发症。

典型病例患者，女，72岁，术前过伸过屈侧位X线片，可见腰4/5间隙不稳，术前磁共振显示腰4/5椎管狭窄(图1)。ULIF术中直视下神经根松解彻底，融合器位置良好(图2)。术后复查X线片显示椎弓根螺钉位置良好，复查电子计算机断层扫描显示椎管减压充分(图3)。

表1 两组患者手术时间、手术后住院时间、手术后48 h引流量、总失血量比较Table 1 Comparison of operation duration，hospital stay after operation，drainage volume 48 h after operation，and total blood loss between the two groups

表2 两组患者围手术期肌酸激酶、C反应蛋白、白细胞介素- 6、D-二聚体比较

表3 两组患者视觉模拟评分量表和Oswestry功能障碍指数评分比较

A.过伸侧位X线片显示腰4/5间隙开口增大；B.过屈侧位X线片显示腰4/5间隙开口减小；C.横断位磁共振显示腰4/5间隙管径减小；D.矢状位磁共振显示腰4/5间隙前后径减小

A.术中直视下充分处理的椎间隙及塞满骨头的融合器；B.术中直视下神经根松解彻底，融合器位置良好

A.术后正位X线片显示椎弓根及融合器位置良好；B.术后侧位X线片显示椎弓根及融合器位置良好；C.术后横断位电子计算机断层扫描显示椎管通畅；D.术后矢状位电子计算机断层扫描显示椎管前后径恢复

讨 论

随着微创脊柱外科的理念、工具、技术的迅猛发展，如何使腰椎融合手术在达到减压融合效果的同时最大程度地减少创伤，成为脊柱外科医师追求的目标。MIS-TLIF使用管状牵开器和冷光源系统，只切除手术侧部分关节突、椎板，经椎间孔入路切除椎间盘，以达到神经减压、椎间融合的目的，由于其效果确切，创伤较小，自开始应用于临床便得到骨科医师及患者的认可[11]。但其仍有以下缺点：(1)管状牵开器对皮肤和肌肉牵拉也能够造成一定程度的手术创伤，易引起术后皮肤、肌肉坏死及远期瘢痕愈合[12]；(2)空气介质视野易模糊，通道深部及边角的光线仍较暗，在行对侧潜行减压时尤为明显；(3)终板处理依赖手感，难以直视观察，易出现软骨终板处理不够或者损伤骨性终板。

ULIF技术是一种将传统关节镜系统应用于脊柱的新的内窥镜技术，通过小切口建立一个操作通道和一个观察通道，在完成椎管减压和融合器的置入时不需要辅助管道暴露视野，操作空间大，器械使用也更灵活[13-14]。Kim等[15]研究显示椎体终板可以在ULIF内镜下充分暴露，便于细致的终板制备。庹伟等[16]研究显示，单侧双通道脊柱内镜在椎管减压方面疗效与椎间盘镜技术相同，且手术中出血量、手术后住院时间均低于椎间盘镜技术。但ULIF学习曲线较陡峭，且作为一种新技术在椎管减压椎间融合方面是否能达到良好疗效的同时存在一定的安全性和稳定性，仍需进一步实践和总结。

本研究显示ULIF组术后的VAS和ODI评分与MIS-TLIF组比较差异均无统计学意义，表明ULIF和MIS-TLIF组具有相近的治疗效果。但ULIF组术后出血量低于MIS-TLIF组，出血量少的原因可能有：(1)ULIF手术减压和椎间植骨时，需生理盐水冲洗液灌注，有一定的水压，起到压迫止血作用[17]；(2)ULIF通过成像系统放大手术视野，通过显示器能清楚看见细小血管的出血，利用等离子电凝止血，发挥较好的止血效果[18-19]。术后ULIF组CK低于MIS-TLIF组。Kawaguchi等[20]报道MIS-TLIF由于管状牵开器的持续牵拉，椎旁肌会产生直接的缺血性损伤。虽然外科手术肌肉的损伤不可避免，但ULIF切口更小，对肌肉的剥离牵拉等损伤更少，因此，已经尽可能地降低肌肉损伤。术后ULIF组CRP、IL- 6较MIS-TLIF组低，可能因为ULIF较MIS-TLIF创伤更小，Rathod等[21]研究证实手术创伤越小，炎症因子IL和CRP越低，则恢复越快。手术后两组患者均未出现深静脉血栓及伤口感染等并发症，表明ULIF和MIS-TLIF均具有较高的安全性。

在本研究之前，笔者已开展大量的单侧双通道脊柱内镜下椎管减压术和ULIF手术，累积大量的手术经验，手术技术已较为成熟，但ULIF组的手术时间仍较MIS-TLIF组时间长，主要原因是由于ULIF手术术者需通过观察显示器进行操作，能清晰观察术野的同时，也带来术者手眼分离、操作效率降低的问题，故笔者认为ULIF在排除较长的学习曲线后，仍需比MIS-TLIF更长的手术时间。同时，ULIF需要对镜下解剖结构进行辨识，这对大多数习惯裸眼手术的医生无疑提出了更高的要求。另外，术中如何合理的控制水压，保证视野的清晰，以及预防颅内高压等并发症的发生，也给初学者带来了不少的挑战[22]。由于上述原因，ULIF的学习曲线较MIS-TLIF长，但是熟悉关节镜的手术医师，将会更快地掌握ULIF技术。

综上，ULIF治疗单节段腰椎管狭窄伴不稳症和MIS-TLIF相比具有相近的短期临床疗效，并有创伤更小、出血量更少的优点，但ULIF的手术时间相对较长，建议在早期开展时需充分考虑这一点，选择相对简单的病例。