血浆置换对慢加急性肝衰竭辅助治疗的效果评价

李初谊，王俊科，李 斌，温 雪，魏晓静，于晓辉

（1.中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院消化内科，甘肃 兰州 730050；2.宁夏医科大学，宁夏 银川 750004）

慢加急性肝衰竭因其疾病进展速度较快，死亡率居高不下，给患者带来严重负担，药物是该病的基础治疗，但保肝药难以清除细胞毒性物质，其原因是药物对加重肝功能损伤的炎症介质和胆红素的清除有限，而清除炎症介质、降低胆红素是改善其肝功能的关键。血浆置换（plasma exchange，PE）是目前应用于临床较多的人工肝技术之一，它除了清除体内代谢所产生的各种炎症介质及毒性物质，同时可补充人体所需的各类营养物质，可明显降低高胆红素血症，在急性肝衰竭的治疗过程中发挥着重要的辅助作用［1］。本研究主要收集60 例慢加急性肝衰竭患者进行临床研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年8 月～2020 年7 月的慢加急性肝衰竭患者60 例，随机分为血浆置换组（PE 组）和对照组各30 例，其中对照组男性17 例，女性13 例，年龄23～75 岁，平均（49.38±13.24）岁。病因分类 乙肝病毒（HBV）21 例，丙肝病毒（HCV）3 例，酒精性肝病2 例，自身免疫性肝炎（AIH）4 例。血浆置换组男性20 例，女性10 例，年龄14～73 岁，平均（44.08±16.10）岁，病因分类HBV 17 例，HCV 4 例，酒精性肝病3 例，AIH6 例。

1.1.1 纳入标准 所有患者符合《肝衰竭诊治指南（2018 年版）》［2］中关于慢加急性肝功能衰竭的诊断。患者迅速出现皮肤及巩膜黄染，血清总胆红素（TBil）≥10×ULN 或 每 日 升 高≥17.1 μmol/L；有出血表现，PT 百分活力度（PTA）≤40%（或国际标准化比值（INR）≥1.5）。根据不同慢性肝病基础分为3 型：A 型：在慢性非肝硬化肝病基础上发生的慢加急性肝衰竭；B 型：在代偿期肝硬化基础上发生，通常在4 周内发生；C 型：在失代偿期肝硬化基础上发生。

1.1.2 排除标准 （1）肿瘤性疾病、血液系统及肺部严重疾病、心脑血管严重疾病者；（2）急性、亚急性和慢性肝功能衰竭患者；（3）对本研究所用药物及血制品过敏者；（4）近期有活动性出血或有出血可能者；（5）妊娠或哺乳期妇女；（6）意识障碍、患有精神及心理疾病者。

1.1.3 剔除标准 中途转院、自动出院及其它原因未按疗程完成治疗者。

1.2 设备与材料

血浆置换机由北京伟力公司生产，血浆分离器MPSO5 由贝尔克公司生产，置换液为1 000 mL 新鲜冰冻血浆及20～40 g 人血白蛋白注射液。

1.3 治疗方法

两组均给予内科综合治疗，治疗组加用血浆置换。具体方法：心电监护，在无菌条件下经股静脉穿刺置管以创建体外循环通路。血浆分离器与循环管路无菌连接，插管动静脉端与人工肝治疗仪动、静脉相接开始治疗。用生理盐水＋肝素钠预冲管路，每次使用新鲜冰冻血浆1 000 mL 左右，同时为患者补充人血白蛋白注射液20～40 g（根据治疗需要）。30 例患者共行PE 治疗87 次，治疗结束后4 h 检测血凝六项、肝功能、白介素-6（IL-6）、降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）等指标。

1.4 检测指标、疗效指标及不良反应

1.4.1 检测指标 （1）检测两组治疗前后谷丙转氨酶（ALT）、谷 草 转 氨 酶（AST）、TBil 、白 蛋 白（ALB）、PTA、IL-6、PCT、CRP 水平的变化。（2）观察两组治疗前后临床表现改善程度。（3）观察治疗组不良反应的发生情况。

1.4.2 疗效指标 （1）症状和体征：患者疲乏、纳差、腹胀、尿少、出血、肝性脑病、感染及腹腔积液等；（2）化验指标：TBil、AST、ALT、ALB、PTA、IL-6、PCT、CRP。

1.5 疗效判断标准

在血浆置换治疗结束后4 h 评估疗效[2]。有效：上述症状及体征明显好转；肝功能指标明显好转，血清胆红素下降＞40%，PTA＞40%或INR＜1.5。无效：症状及体征加重；肝功能指标恶化；新发并发症和/或肝外脏器衰竭，或原有并发症加重。

1.6 统计学处理

采用SPSS 26.0 软件进行统计，计量资料用均数±标准差（±s）表示，治疗前后比较采用t检验。计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效对比

两组经不同治疗方式干预后，症状和体征改善，PE 组总有效率为80.0%（24/30），对照组总有效率为46.6%（14/30），两组总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），PE 组疗效优于对照组，见表1。

表1 两组疗效比较［n（%）］Tab 1 Comparison of efficacy between the control group and plasma exchange group［n（%）］

2.2 两组治疗前后肝功能指标及PTA 比较

对照组治疗后ALT、、TBil、ALB 水平均低于治疗前，PTA 水平高于治疗前，差异无统计学意义（P＞0.05），AST 水平低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。PE 组ALT、AST、TBil 水平低于治疗前，PTA、ALB 水平高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后肝功能、PTA 指标的变化（n=30，±s）Tab 2 Changes in the liver function and PTA of bath groups（n=30，±s）

表2 两组治疗前后肝功能、PTA 指标的变化（n=30，±s）Tab 2 Changes in the liver function and PTA of bath groups（n=30，±s）

组别对照组 治疗前治疗后tP PE 组治疗前治疗后tP ALT(IU/L)346.28±102.44 162.21±137.63 7.501 0.001 418.14±280.75 127.56±102.50 5.104 0.001 AST(IU/L)500.89±333.73 160.79±139.73 5.062 0.000 288.08±230.30 101.42±96.34 4.452 0.001 TBiL（μmol/L）285.30±148.37 277.81±200.34 0.204 0.840 295.32±123.35 147.55±112.31 7.071 0.000 ALB（g/L）33.46±7.73 33.27±6.90 0.158 0.876 33.27±5.78 35.64±4.63-2.201 0.036 PTA（%）28.71±8.38 33.60±16.01-1.700 0.100 27.87±11.79 55.69±20.82-7.842 0.000

2.3 两组治疗前后炎症因子比较

治疗后对照组IL-6、PCT、CRP 较治疗前下降，但差异无统计学意义（P＞0.05），PE 组IL-6、PCT、CRP 低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后两组相比，PE 组IL-6、PCT、CRP 水平均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后IL-6、PCT、CRP 的水平变化（n=30，±s）Tab 3 Changes in the levels of IL-6、PCT、CRP of both groups（n=30，±s）

表3 两组治疗前后IL-6、PCT、CRP 的水平变化（n=30，±s）Tab 3 Changes in the levels of IL-6、PCT、CRP of both groups（n=30，±s）

组别对照组 治疗前治疗后t P PE 组治疗前治疗后t P IL-6（pg/L）126.84±109.61 74.21±43.51 1.945 0.060 29.30±26.50 12.16±10.84 2.406 0.027 PCT（ng/mL）1.27±1.06 1.09±0.90 0.830 0.414 2.08±1.57 1.04±0.85 4.567 0.001 CRP（mg/L）38.65±28.45 22.35±10.83 1.998 0.093 20.23±19.17 8.63±6.25 2.709 0.018

2.4 两组治疗后炎症因子清除率比较

治疗后，对照组IL-6、PCT、CRP 的清除率低于PE 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗后炎症因子清除率比较（%，n=30，±s）Tab 4 Comparison of inflammatory factor clearance roctes between the two groups after treatment（%，n=30，±s）

表4 两组治疗后炎症因子清除率比较（%，n=30，±s）Tab 4 Comparison of inflammatory factor clearance roctes between the two groups after treatment（%，n=30，±s）

注：IL-6、PCT、CRP 指标为清除率；清除率=（治疗前-治疗后）/治疗前×100%。

CRP 25.76±7.50 43.62±17.68 2.651 0.016组别对照组PE 组t P IL-6 34.31±14.43 67.08±25.84 3.174 0.004 PCT 30.03±23.75 68.84±19.51 4.780 0.000

2.5 治疗组不良反应记录

PE 组 有3 例 出 现 恶 心，2 例 出 现 低 血 压，1 例 出现寒战，给予对症处理后均缓解，无严重不良反应发生。

3 讨论

慢加急性肝衰竭是由各种急性致病因素所导致的原有慢性肝病迅速恶化的综合征。多由感染、药物、病毒、酒精所致，多数在短时间内迅速进展为2 度以上肝性脑病，病死率高，临床预后差，可达80%［3，4］。慢加急性肝衰竭发病过程中肝脏的代谢、解毒、合成及免疫功能严重受损，使机体代谢产物逐渐蓄积，导致机体微环境紊乱［5］，进而导致慢加急性肝衰竭进展。因此，清除代谢废物、毒素及炎症介质对慢加急性肝衰竭患者具有非常重要的意义。目前，药物是治疗慢加急性肝衰竭的最基本方法，但对于部分严重患者疗效有限［6］，因此，新型方法辅助治疗慢加急性肝衰竭成为必然。非生物型人工肝支持系统在许多急性重症疾病治疗过程中发挥了明显的作用。张健［7］发现血浆置换能改善妊娠期急性脂肪肝患者肝肾功能及凝血指标，且预后良好，安全性较高。吴世浪［8］研究认为在高脂血症导致的急性胰腺炎患者中，早期使用血浆置换能显著改善患者临床症状，阻止病情进展，预防不良预后的发生。

非生态性人工肝中血浆置换应用最为广泛［9］，如饶洁玉等［10］认为，在肝衰竭患者中护理干预联合血浆置换可明显改善患者肝功能状态和凝血指标，加快疾病恢复，改善不良预后。由涛［11］发现肝衰竭患者通过使用血浆置换可以清除机体有害物质，并使患者的肝功能得到恢复，预后得到明显改善。徐晖等［12］研究发现血浆置换可清除慢加急性肝衰竭患者体内炎症因子及毒性物质，促进肝功能恢复和肝细胞再生，加快疾病恢复。

血浆置换不仅可以有效清除患者体内毒素、胆红素及某些致病因子，还可以补充慢加急性肝衰竭患者体内缺乏的凝血因子等必需物质，纠正慢加急性肝衰竭所导致的代谢紊乱［13］。细胞因子风暴被认为与肝细胞的坏死程度及疾病的预后密切相关［14］。IL-6 是慢加急性肝衰竭过程中的关键促炎因子，在肝衰竭继发感染患者体内水平升高，不仅可以引起大量炎性细胞聚集于肝脏，使肝脏损伤，也可导致肝脏的缺血缺氧性损伤，加重肝功能衰竭［15］。PCT 与感染密切相关，王传敏等［16］研究发现无论肝衰竭患者是否合并感染，血清降钙素原值均升高，且与肝损伤的严重程度相关。血沉作为肝脏上皮细胞合成和分泌的一种蛋白质，不仅与肝损伤的严重程度有关，还可作为慢加急性肝衰竭患者病情动态变化的监测指标，肝损伤程度越重，血沉越高，并且与慢加急性肝衰竭患者的预后密切相关，可以作为评估疾病转归的指标［17，18］。因此，本文选用上述3 种炎症因子来辅助评估血浆置换对慢加急性肝功能衰竭患者的临床疗效和预后。

本 研 究 结 果 显 示，两 组ALT、AST、TBil、ALB、IL-6、PCT、CRP 均较治疗前下降，PTA 均上升，治疗组总有效率80.0%，高于对照组46.6%，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组不良反应较轻，经治疗后均能缓解，未引起严重不良后果，其结果和疗效与众多研究报道一致。

综上所述，药物联合血浆置换能明显减轻慢加急性肝衰竭患者的临床症状，改善肝功能、炎症因子、凝血功能等指标，有效阻止肝脏炎症进一步加重，延长患者生存期，为后期部分患者肝移植争取时间，且临床应用副作用小，罕有严重并发症发生，在改善患者预后的同时提高生存期，也从一定程度上为肝衰竭患者等待肝移植争取时间。

但由于本研究样本量较少，后期可通过扩大样本量来进一步探究血浆置换对慢加急性肝衰竭患者肝功能、炎症因子清除及疾病预后的影响。

作者贡献度说明：

李初谊：负责论文撰写；温雪：负责统计数据；李斌，王俊科：负责收集病例及整理资料；魏晓静：负责人工肝血浆置换操作；于晓辉：负责论文修改及指导实验。

本文作者声明不存在任何利益冲突。