无症状高尿酸血症对老年心力衰竭病人心功能和脑钠肽水平的影响

李晓红，王鹏飞，赵兴胜

心力衰竭是一种复杂的异质性综合征，由心室充盈和(或)射血功能障碍引起，伴有呼吸困难、乏力及外周和(或)肺水肿的临床综合征[1]。有研究显示，血尿酸水平与包括心力衰竭在内的心血管疾病有关[2]，高尿酸血症不仅直接损伤内皮细胞，同时引发炎症级联反应[3]，表明血清尿酸水平与动脉僵硬有关，进而导致心肌肥厚[4]，对心功能产生不利影响。目前，国内外相关研究多以随机对照或简单回顾性分析尿酸对心功能的影响，而原始数据可能存在基线不齐等，影响结果的可靠性。

本研究采用倾向性评分匹配法(propensity score matching method，PSM)，由于倾向得分由观察到的基线协变量估计，倾向得分相等的研究对象有相似的基线协变量，具有可比性[5]。通过匹配观察组和对照组相关协变量，再利用匹配后数据分析尿酸与老年心力衰竭病人心功能及脑钠肽的关系，以期为老年心力衰竭的早期预防提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年12月—2020年9月在内蒙古自治区人民医院心内科接受治疗的老年心力衰竭病人119例作为研究对象。纳入标准：符合《中国心力衰竭诊断及治疗指南2018》[6]诊断标准，心功能分级Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：先天性心脏病；心房颤动；肺源性心脏病；肺动脉高压；心脏瓣膜病；风湿性心脏病；扩张型心肌病或肥厚型心肌病；酒精性心肌病；高血压3级；严重肝肾功能不全。高尿酸血症定义为男性血尿酸>416 μmol/L，女性血尿酸>357 μmol/L[7]，仅有血尿酸升高，不伴有尿酸结石、痛风性关节炎等即为无症状高尿酸症状。

1.2 研究方法 通过查阅住院病历，包括一般资料、实验室指标、既往疾病史、心脏彩超结果。病人入院次日抽取空腹肘静脉血，行实验室指标检测；入院3 d内完善心脏彩超检查，通过超声心动图测定左房内径、左室射血分数、心排血量。

2 结 果

2.1 两组匹配前临床资料比较 纳入的119例老年病人中，年龄(71.35±11.49)岁，男性74例(62.2%)。根据入院时是否存在无症状高尿酸血症分为观察组(存在无症状高尿酸血症，57例)和对照组(不存在无症状高尿酸血症，62例)。PSM匹配前，与对照组比较，观察组年龄较小，Scr较高，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组匹配前临床资料比较

2.2 两组匹配后临床资料比较 采用1∶1最邻近匹配法，以对照组为基准组，匹配容差(即卡钳值)设为0.02，两组各30例病人匹配成功。经PSM匹配、进一步调整年龄、Scr等协变量后，两组临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组匹配后临床资料比较

2.3 无症状高尿酸血症对老年心力衰竭病人心功能、血尿酸和脑钠肽的影响 PSM匹配后，比较两组脑钠肽及超声心动图指标，结果显示：与对照组比较，观察组脑钠肽升高、左房内径增大、左室射血分数降低、心排血量减少、血尿酸升高，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

2.4 心力衰竭病人心功能、脑钠肽与血尿酸水平的相关性分析 结果显示：心力衰竭病人血尿酸与脑钠肽(r=0.552)、左房内径(r=0.579)呈正相关；与左室射血分数(r=-0.449)、心排血量(r=-0.310)呈负相关。详见表4。

表4 心力衰竭病人心功能、脑钠肽与尿酸水平的相关性分析

3 讨 论

脑钠肽作为诊断心力衰竭及评估病人预后的重要指标，与心室压力和体积呈正相关[8]，超声心动图具有无创、方便、快捷的优点，可实时清晰显示心腔形态结构和血流动力学，二者联合应用可准确评估心功能。本研究结果显示，观察组脑钠肽高于对照组，反映心功能的超声指标(左房内径、左室射血分数、心排血量)均低于对照组。有研究显示，对2 749例无症状高尿酸血症病人随访(47.4±3.6)个月，校正包括估算肾小球滤过率等混杂因素后，结果显示，无症状高尿酸血症是预测心力衰竭合并无症状高尿酸血症病人心功能恶化的血清标志物[9]。另有研究显示，血尿酸水平与心排血量成反比[10]。

高尿酸水平与心力衰竭有关，可进一步影响心功能。可能机制：心力衰竭发生时，肾脏因得不到充足的血流灌注，使肾功能受损，尿酸排泄减少，引起无症状高尿酸血症，某些药物通过作用于尿酸转运体和有机阴离子转运体4，促进尿酸再吸收，进而引起无症状高尿酸血症；心力衰竭缺血缺氧条件下，黄嘌呤氧化酶活性增加使血尿酸增加，血尿酸升高时，C反应蛋白、肿瘤坏死因子和其他系统炎症标志物，如白细胞介素-1水平增加，激活氧化应激，氧化应激通过在内皮细胞产生反应性氧化物，进一步激活黄嘌呤氧化酶，促进自由基产生，从而增加氧化应激，引发炎症反应[11]，使环氧化酶-2的表达包括血管紧张素Ⅱ在内的增殖性和炎症性诱导剂作用放大[12]。高尿酸血症通过影响肾脏致密斑区一氧化氮生成，刺激肾素-血管紧张素系统，加重水钠潴留，进而形成高尿酸与心力衰竭相互促进的恶性循环。有研究显示，血尿酸水平每增加88.4 μmol/L，发生心血管不良结局的风险增加0.12倍[HR=1.12，95%CI(1.03，1.22)，P=0.006][13]。心力衰竭动物模型表明，心力衰竭与黄嘌呤氧化酶活性增加有关，抑制黄嘌呤氧化酶活性可改善左室功能[14]。心力衰竭发生时，一方面通过减少尿酸排泄引起无症状高尿酸血症，另一方面氧化刺激使尿酸生成增多，两者共同维持血尿酸高水平，对心功能产生不利影响。黄嘌呤氧化酶抑制剂能否改善病人心功能需进一步临床研究。一项前瞻性队列研究显示，高尿酸血症是慢性心力衰竭病人死亡的独立危险因素；血尿酸每增加88.4 μmol/L，心力衰竭死亡率增加13%[15]。因此，心力衰竭合并无症状高尿酸血症时，应及早干预，以减少心血管不良事件发生。

本研究存在一定的局限性：样本量有限；研究对象仅为部分住院病人；未获得病人详细的用药史；未按要求尽可能全面地纳入混杂因素，需进一步随访明确无症状高尿酸血症与心功能的关系。综上所述，PSM后老年心力衰竭病人无症状高尿酸血症与脑钠肽及心功能相关，随着血尿酸升高，病人心功能逐渐减退。