基于经颅磁诱发运动电位探讨针刺结合运动疗法对缺血性脑卒中病人早期运动功能康复的影响

李 强，叶金甜，雷胜龙，郭圣龙，吴 冕，李珍珍，翁云丰

脑卒中是由大脑血液循环障碍导致的脑组织损伤，产生一系列功能障碍，分为血管破裂的出血性脑卒中和血管堵塞的缺血性脑卒中。脑卒中是一种以高致残率、高死亡率、高发病率为特点的急性脑损伤疾患，已成为全球第二大死亡和致残的原因，每年约1 300万例新发病人，青壮年人群发病率呈升高趋势，已成为世界性公共问题，严重威胁人类生命健康[1-2]。我国脑卒中发病现状严峻，脑卒中病人呈年轻化趋势，病因复杂，因病所致身心功能障碍导致生活不能自理占70%～80%[3]。早期康复治疗介入能有效减轻神经损伤程度，促进功能恢复，减轻家庭负担，减少损耗社会资源。我国康复既有传统的针刺、推拿等技术，又有运动疗法、物理治疗等现代康复技术，两者结合疗效更佳[4]。本研究基于运动诱发电位(motor evoked potentials，MEP)观察针灸结合运动康复治疗缺血性脑卒中早期运动功能障碍的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9月—2020年9月我院收治的40例缺血性脑卒中病人，随机分为对照组和观察组。对照组20例，年龄46～68(57.15±5.23)岁；男12例，女8例；病程4～31 d。观察组20例，年龄51～70(55.75±6.56)岁；男9例，女11例；病程3～27 d。两组年龄、性别、病程比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中的诊断标准[5]；单侧脑梗死，首次发病；年龄41～71岁；病程<14 d。

1.3 排除标准 生命体征不稳定，神经症状进展；意识障碍；非首次发病，或颅内有支架植入、安装心脏起搏器等；合并慢性心脏、呼吸系统疾病；合并肿瘤、糖尿病等；金属过敏等。

1.4 方法

1.4.1 临床治疗 病人早期在脑卒中单元实施血管内治疗，符合《中国脑血管病临床管理指南》[6]有关脑卒中的临床管理规范。

1.4.2 康复治疗 对照组给予现代康复运动，根据病人患侧运动障碍制定个体化康复训练方案，并由康复技师负责早期康复治疗。①早期床上康复训练，向陪护人员进行康复宣教，包括良肢位摆放，翻身拍背，2～3 h1次；②早期关节活动度维持与训练，Brunnstrom Ⅰ期，维持关节活动度，被动活动患侧肩、肘、腕、髋、踝、膝等关节，并刺激输入鼓励病人进行适度主动活动，促进机体反射和肌力恢复；③关键肌的肌力训练，肌力0级或1级进行四肢关键肌锻炼，刺激诱发肌力和张力，肌力达到2级进行适度抗阻力训练，进一步行核心训练、臀桥训练、抬腿训练，逐渐行床上体位转移、翻身训练和肢体协调性训练，整个过程遵循适度、循序渐进的原则；④平衡训练，首先进行床上坐位训练，逐渐将床头抬高至90°进行辅助坐位，逐渐过渡到独立坐位，进而由床边转移独立适坐，保护下进行独立坐位的平衡训练，进而辅助行站立和重心转移训练、四肢协调性训练；⑤行走和步态矫正训练，病人下肢肌力达到3级时开始行走及步态训练，首先原地抬腿迈步，进而前后重心转移迈步和退步，左右重心转移侧方跨步，最后再进行上台阶和下台阶训练。康复治疗每日1次，每次治疗时间为45 min，每周6次，连续治疗3周。

观察组在对照组基础上联合传统针灸治疗。腧穴选择和操作方法参照《经络腧穴学》[7]定位和操作规范。头面部取穴主要为双侧风池穴、百会穴、水沟穴；上肢部取穴为列缺、阳溪、曲池、手三里、合谷、偏历、臂臑、肘髎、肩髃、肩髎；下肢部取穴为伏兔、髀关、梁丘、阳陵泉、血海、阴陵泉、条口、足三里、委中、承山、阳交、京骨、外丘、丘墟、悬钟、照海、太冲。针灸操作由康复医师进行，针刺得气为度，留针30 min，每日1次，每周6次，连续治疗3周。

1.5 MEP测定方法 运用经颅磁诱发MEP评估两组治疗前后中枢-周围神经通路通畅与否和传导时间。经颅磁刺激仪和MEP检测模块均为南京伟思Magneuro型号，刺激C3/C4运动区。病人取卧位，戴上定位帽，经颅磁治疗仪开机，打开TMS-MEP模块，数据线连接A通道检测模式，体表采集电极片贴敷于患肢拇短展肌，将圆形刺激线圈紧贴脑梗死患侧头皮距C3区前2 cm，且距头正中线2 cm处的区域，设置50%刺激强度为起始单次刺激量，刺激过程中不断调整磁圈强度，最终选定连续诱发出不少于5次，且波幅>50 μV的刺激强度为运动刺激阈值。

1.6 观察指标 检测脑梗死患侧大脑能否诱发波形，观察波形、阈值、潜伏期数值，进而反映神经损害和神经通路情况。采用Fugl-Meyer量表(FMA)评定患肢运动功能，共10个项目，分值66分，下肢7个项目，分值34分，各项评分相加，得分越高提示运动功障碍越轻，反之越严重[8]。采用日常生活自我照顾能力评估量表(MBI)评定日常生活能力。

1.7 临床疗效观察 观察患肢肌力和运动功能恢复情况、站立步行情况及日常生活能力，分3个等级。明显好转：肢体功能显著改善，可完成大部分日常生活活动；有效：肌力提高，运动功能有所好转，可完成部分日常生活活动，需要他人协助；无效：肌力无明显变化，运动功能无变化，日常生活活动均需要人协助照料。

2 结 果

2.1 MEP变化 对照组治疗前行TMS-MEP检测，MEP波诱发困难，2例可诱发出低波幅的MEP，波形不规律，其余18例未能诱发出电位，详见图1；治疗后再检测，对照组13例可诱发出宽大高电位MEP波，波形有所改善，详见图2，6例未检测出合格MEP波。观察组治疗前1例可诱发出低波幅MEP，且波形异常，19例未检测出电位波形；治疗后，17例可诱发出宽大畸形MEP波，仍有3例未检测出合格MEP波。

图1 治疗前脑卒中急性期未诱发出MEP

图2 治疗后可诱发出MEP

2.2 两组治疗前后FMA、MBI评分比较 治疗前，两组FMA、MBI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组FMA、MBI评分较治疗前升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后FMA、MBI评分比较(±s) 单位：分

2.3 两组治疗前后肌力分级比较(见表2)

表2 两组治疗前后肌力分级比较 单位：例

2.4 两组临床疗效比较 治疗后，观察组总有效率为90.0%，对照组为60.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组临床疗效比较

3 讨 论

缺血性脑卒中可能引起较多症状和相关功能障碍，常见的有肢体瘫痪、感觉功能障碍、言语不利和吞咽障碍，对病人生存质量产生不利影响。本研究对运动功能障碍进行研究，该症状发生是由于受损的中枢神经对下级神经失去了有效支配作用，甚至反射弧某节点被破坏，效应器反应无力、迟钝、失敏、配合失调，因此中枢-周围通路完整与否影响症状轻重和恢复时间。TMS-MEP通过采集体表肌电检测中枢放电及中枢-周围神经通路，既具有敏感性又操作简便、安全，可在缺血性脑卒中病人中进行早期操作。TMS-MEP作用原理是通过法拉第电磁感应定律，经颅磁刺激仪产生交变磁场，磁场作用在大脑皮质运动区或脊髓等导电组织后产生交变电流，诱发中枢神经细胞放电，通过神经通路在周围神经支配的效应器产生电位冲动，体表MEP模块可感应目标肌肉组织的电活动，产生运动电位。TMS-MEP既可反映中枢-周围神经传导通路畅通程度，又可判断中枢神经电生理功能，同时为椎体束损害程度提供数据参考[9]。

缺血性脑卒中发生时，体表采集大脑拇指运动区的异常MEP波，主要表现为波形缺失，波幅较低，皮质-脊髓传导时间(CMCT)延长，皮质-手潜伏期延长，说明中枢传导通路受到了损害[10]。本研究结果显示，缺血性脑卒中病人发病早期行MEP检测，发现均有MEP波难诱发及MEP波形异常，异常波形主要表现为发生时波幅低和波形矮长、传导时间CMCT延长，两组波形均存在异常。说明缺血性脑卒中早期，脑组织缺血缺氧受损，患侧半球机能处于抑制状态，神经传导通路损坏或关闭不通。治疗后，再次检测，两组诱发出MEP的病人数量增多，波形较治疗前好转，表现为中枢传导时间CMCT缩短，同等刺激强度下MEP波幅升高，仍有宽大异形波。说明康复治疗使缺血、水肿的脑组织改善，患侧大脑功能部分恢复，中枢神经通路传导功能重新开放，与脑损伤区半暗带的供血恢复有关。对照组6例病人未诱发出MEP，观察组3例病人未诱发出MEP，与患肢肌力有关，影响康复疗效。

相关研究显示，我国脑卒中病人普遍存在危险因素，缺血性脑卒中发病率升高，脑出血发病率降低，脑卒中增长速度超过其他国家，每年新增病人约200万例，所致的各种功能障碍导致70%～80%的病人不能独立生活[11-12]。早期康复干预对预防脑卒中并发症、提高生存质量显得尤为重要，有研究显示，缺血性脑卒中病人病情稳定(生命体征稳定、神经症状不再进展)24 h后尽早开展康复功能训练可有效降低致残率[13]。本研究证实，缺血性脑卒中发病早期患侧大脑半球脑组织对经颅磁刺激无应答反应，生理功能处于抑制状态，中枢信号通路受阻，患侧肢体Brunnstrom分期处于Ⅰ期，经过早期康复功能训练和治疗后，两组从Ⅰ期发展到Ⅲ期，之后FMA评分升高，日常自我照顾生活能力提升， MEP波形呈高波幅和低时间表现，较治疗前明显好转。表明早期康复功能训练和治疗对缺血性脑卒中恢复有促进作用，根据MEP变化推断治疗机制，即康复功能训练和治疗可改善受损大脑半球运动中枢生理功能，有利于受损的中枢传导通路再通。针刺可发挥传统康复的优势，与现代康复训练技术互补，协同作用可提高康复疗效。

脑卒中发病急骤、变化多端，古代中医取类比象称之为“中风”，属本虚标实之证，是在内伤虚劳基础上由“风”“火”“痰”“瘀”诱发致病[14-15]。针灸的理论和治疗方法在防治中风方面有独特的优势。根据治疗前后TMS-MEP波形变化和患侧肢体肌力和功能的改善，推断针刺治疗中风的机制：针刺可改善受损大脑皮质神经生理功能，重新刺激或开通中枢神经传导通路。建议在缺血性脑卒中早期行整体康复功能训练，中西医并重，发挥针刺疗法中医思维独特优势，尽早开展针刺干预。