重症超声六步法在麻醉专业住培中的应用

毕阳 文新灵 杜海亮 周荣胜

近年来，随着麻醉医生向围术期医生转型，床旁超声技术在麻醉科得到大量普及，已经逐步成为麻醉医生的第二“听诊器”[1]。目前临床上已广泛开展超声引导下的区域神经阻滞、血管穿刺，评估困难气道以及肺部超声对气胸诊断等技术，均能提升临床麻醉质量[2]，促进患者快速康复；而在休克患者诊治上，重症超声因其安全性、准确性和便捷性，已广泛应用起来[3]；在前期研究基础上，我国重症超声研究组（Chinese Critical Ultrasound Study Group，CCUSG）在2016 年提出了重症超声导向的六步法休克精准评估流程，为临床休克患者提供全面的血流动力学评估，从而更加精确地指导临床诊治，但是我国重症超声的教学和培训起步较晚，且多集中在重症医学科教学上，本研究旨在麻醉专业住院医师规范化培训中使用重症超声六步法休克流程，和传统教学方法进行比较，进而探讨此教学方法在麻醉科教学中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年9 月—2020 年9 月在本院麻醉科进行住培的住院医师共60 名作为研究对象，所有研究对象均以知情同意。采用实验对照方法，将研究对象随机分为实验组和对照组。实验组30 名学生，其中女生16 名，男生14 名，年龄20～24 岁，平均年龄（22.67±1.12）岁；对照组30 名学生，其中女生18 名，男生12 名，年龄20～26 岁，平均年龄（23.17±2.42）岁。实验组采用使用重症超声六步法休克流程的教学方法，对照组采用传统教学方法。

1.2 教学实施

两组住培学员均参加麻醉科超声理论教学，隔周1节，每节1 h，授课内容为重症超声的基本切面和指标获取，包括心脏、肺部、胃肠道、肾脏、血管等。

1.2.1 实验组

每次理论学习后，下周同时间安排一节实践课，每节1 h，实验组分为3 组，每组10 名。授课内容为指导教师每节课提出1 例临床危重患者病例，如：女性，车祸后送往医院，现神志淡漠，实验室检查结果未出来，腹部B 超显示患者肝脏破裂、双肾挫裂伤，患者急诊入室后血压78/43 mmHg,心率142 次/min,血氧饱和度92%，现拟在全身麻醉下行剖腹探查术。针对此病例老师要求每组学生按照重症超声六步法休克评估流程在标准化病人身上进行超声手法练习：首先通过eyeballing原则快速评估患者休克类型，判断患者是否存在心脏基础疾病；第二步对患者进行下腔静脉评估来判断患者容量状态和容量反应性；第三步对患者进行右心功能的全面评估，从而全面了解右心功能；第四步对患者的左心舒张和收缩功能进行评估，从而判断患者的左心功能；第五步在排除了左心功能异常、右心功能不全、前负荷不足后，通过对患者血管张力评估，从而指导临床医师诊疗，即是使用血管活性药物还是使用液体复苏；第六步通过对患者肾脏、肺脏、颅脑等超声检查，来评估相应脏器的组织灌注情况。指导教师在旁观察，若超声手法有误可加以协助，但评估流程的步骤顺序均由学员自己判断进行。通过以上六步检查，对患者进行全方位的评估，精确获得相关的血流动力学信息，从而指导患者的麻醉和治疗。

1.2.2 对照组

每次理论学习后，下周同时间安排一节实践课，每节1 h，对照组分为3 组，每组10 名。授课内容为指导教师先在标准化病人身上进行超声演示操作，复习上周理论教学内容，然后学员对标准化病人进行各脏器超声手法练习，老师在旁边进行指导。

1.3 教学考评

考核分为理论考核（50 分）和实践技能考核（50 分）。理论考核主要采用笔试的方式考核超声基础知识以及相关专业知识；实践技能考核主要为考官先设置一个病情，学生通过在标准化病人身上进行超声操作，并对其结果进行解读，从而进行病情分析和后续治疗。考官现场记分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行统计分析，计量资料以（）表示，符合正态分布、方差齐性的组间比较采用t检验，若方差齐性不符合要求，用t检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

两组住培学员性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组住培学员的一般资料比较

2.2 考核成绩

统计结果显示，在理论考核、实践技能考核和总分方面，实验组住培学员成绩均高于对照组学生，其差异均有统计学意义（P＜0.05），具体结果见表2。

表2 两组住培学员考核成绩比较（分，）

表2 两组住培学员考核成绩比较（分，）

3 讨论

3.1 重症超声在麻醉科中的发展现状

随着床旁超声在麻醉科的发展和普及，已逐渐成为麻醉医生的“第三只眼”，也成为麻醉医生向围术期医生转型中的必学技能[1]。在临床工作中，超声已成为日常工作中的一个重要工具，应用于多个方面，如：李进兵等[4]研究表明超声能提高股动脉穿刺的准确率和有效率，王伟明[5]研究表明超声引导髂腹下/髂腹股沟神经阻滞能减轻剖宫产术后疼痛，程晨等[6]研究表明超声引导下颈部迷走神经阻滞联合胸椎旁阻滞可以降低胸腔镜肺大疱切除术术后疼痛及恶心呕吐发生率，以上研究均证明在超声引导下进行血管穿刺和区域神经阻滞可以提高麻醉临床质量，除此之外，超声引导下的术中补液以及超声引导下的心肺、气道和胃容量等器官脏器评估也逐步发展起来，此举不仅增强了临床麻醉的安全性与可控性，亦提高了临床麻醉的质量，促进了患者的快速康复。

而在面临危重患者时，如何将床旁超声技术规范化、有效化、流程化应用于临床诊治中，亦成为近年来研究重点。重症超声因其快速、有效、准确、无创等优势在床旁诊治中占据首要地位，并在临床实践中逐步形成以目标导向为基础，更加精确的调整血流动力学的重症超声流程化使用方案：如心肺复苏时的目标导向超声生命支持评估流程，呼吸困难病因筛查的床旁肺部超声检查流程。临床研究中苏棣等[7]发现在呼吸困难患者急诊会诊中应用重症超声CCUE 方案，可以准确诊断重症患者的多重致病病因，提高患者治疗成功率；顾华杰等[8]亦发现重症超声指导下的液体复苏有利于精准液体管理,促进重症感染性休克患者血流动力学稳定,改善免疫功能和预后，以上研究均证明在临床中使用重症超声可以提高患者诊治率，促进患者康复。基于此，CCUSG[9]与2016 年正式提出了重症超声导向的六步法休克精准评估流程，已成为我们在休克患者诊疗中使用重症超声的保障。

3.2 重症超声六步法休克流程在麻醉科教学中的优势

由于麻醉科临床工作复杂，多变，与患者生命安全紧密连接，因此在麻醉科教学中需着重关注理论知识向临床技能实践转化能力。近年来，麻醉科教学中也采用了一些新的教学法，如以案例为基础的教学（case based learning，CBL）、以问题为基础的教学（problem based learning，PBL）、模拟医学教育（simulation based medical education，SBME）等。但是临床教学中存在的一系列不确定因素，会对操作成功率和学习效果造成影响，甚至会影响到患者的生命安全和学生的学习积极性。传统的临床教学模式已经不能满足新形势下麻醉科教学要求，越来越多研究表明，将床旁超声技术应用到临床教学当中，有效提高了临床教学的成功率和安全性，提升了学生的信心和学习主动性。麻醉科医师工作中常常面临危重症患者的抢救和治疗，病情的紧急性和时间的紧迫性，都需要麻醉医师快速准确地进行病情评估从而给出诊疗方案，这除了需要麻醉医师具有过硬的理论基础，还需要具有扎实的实践操作能力。以往临床常常使用有创操作来评估患者病情，如肺动脉漂浮导管、脉波指示剂连续心排血量监测（pulse indicator continuous cardiac output，PICOO）等，床旁超声[10]因具有无创、准确性高、操作简单、且能迅速完成患者相关信息的检查，已逐渐成为临床诊治首选。目前麻醉专业超声培训已初步展开，国外研究[11]证实接受超声培训可以提高麻醉医生的图像采集、解剖解释和手眼协调能力，从而提高神经阻滞成功率、降低局麻药并发症的风险，Aleksey Borodyanskiy 等[12]也证实接受床旁超声培训的学生，医学知识和操作能力显著提高，并能提高学生的自信心。国内相关研究[13-15]亦证实将超声技术应用在麻醉临床技能操作中均能取得良好的教学效果,如：超声引导下的区域神经阻滞、动静脉穿刺、椎管内穿刺等。但是以上研究均是提高学生的临床操作技能，对于临床危重症患者的诊疗思路，学生还无法系统性理解，诊断病情能力得不到明显的提升。重症超声六步法休克流程可以快速鉴别休克病因，明确患者诊疗方向，且可以通过下腔静脉，心脏收缩功能等细节的评估来筛选出患者重要的血流动力学信息，为之后的诊疗决策提供了方向，同时保证了身体各项靶器官的灌注。因此将此休克评估流程应用于麻醉专业住培教学中更容易提高学生诊断病情的能力。

本次研究将重症超声六步法休克流程应用于麻醉专业的住培教学中，发现较传统教学方法，在麻醉专业住院医师规范化培训中使用重症超声六步法休克流程的学员，其理论考核和实践技能考核成绩均显著提高。学员通过使用重症超声六步法休克流程能够及时、系统、全面、无创的判断患者病情，从而制定针对性的治疗方案，提高了临床麻醉质量的安全性和可控性，同时也提高了学员的临床操作能力和临床诊治能力。

3.3 重症超声六步法休克流程的不足及展望

以往研究证明重症超声六步法休克流程在床旁指导临床问题时具有不可比拟的优势，但是超声检查的准确性与操作者密切相关。目前，我国重症超声的培训多集中在重症医学科，在麻醉专业中才刚刚开展，麻醉医师操作水平参差不齐，因此在使用前需要规范化的培训，提高操作者超声下解剖知识和超声操作切面的标准化，在麻醉本科教育中也建议将重症超声纳入教学课程。另外，重症超声实施需配备超声仪器，目前在我国大型三甲医院麻醉科中配备超声仪器已成常规，但在基层医院中仍未配备，这也限制了重症超声在麻醉专业中的发展，还需要一定时间来成长。

综上所述，在麻醉专业的规范化培训中 应用重症超声六步法休克流程，能够提高住培学员的重症超声水平，保障了临床麻醉质量，表现出了良好的教学效果。