以学生为中心的情景模式教学在神经病学见习课中的应用

赵冬凤 张霏霏 龙似维 刘强

临床见习课作为理论与临床实习的过渡阶段，是医学生成为一名优秀医生的重点阶段，是将理论应用于临床的第一次尝试，那么，让学生更好地在临床见习中巩固理论知识、提高临床思维、提高自信心、更好的将理论与实践相结合是医学教学中的重点、也是难点。神经病学因其理论知识复杂抽象，难于理解，不易记忆，使得同学对于理论知识掌握不充分，在临床见习阶段不能很好的将理论与临床病例结合，达不到好的教学效果。现阶段大部分的临床见习以传统授课教学法（lecture-based learning，LBL）为主[1]，其方法刻板，缺乏主观能动性[2]，主要以教师讲授为主，同学对于知识被动的接受，使其不能充分的理解并应用于实践。在临床见习课中应用传统教学方法的弊端也逐渐浮出水面：（1）越来越多的患者拒绝见习医生、实习医生对其进行诊治；（2）在同学见习时期有一部分不常见的病例不能让同学看到；（3）因神经系统疾病的特点，发病人群大多为老年人，危重症的患者较多，家属拒绝多人集中对患者进行查房；这就导致见习课过程中无典型病例，大部分时间是教师讲授为主，学生的参与性、主动性下降，有一定的可能出现见习课与理论课雷同现象，这将大大失去临床见习课的意义。一系列在传统见习课教学模式下出现的问题给教学工作提出了挑战。寻找更适合现阶段社会及神经病学见习课的教学模式成为教学改革的重点。研究探讨以学生为中心的情景模式教学方法在神经病学临床见习课中的应用及效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年4 月—2021 年5 月锦州医科大学第三临床学院2017 级临床医学专业（英文班）学生59 名，分为试验组（情景模式教学）29 名，其中男9 名，女20 名；对照组（传统模式教学）30 名，其中男11 名，女19 名。试验组与对照组学生在性别、年龄、入学成绩等方面差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。见表1。

表1 对照组与试验组性别、年龄、入学成绩比较

1.2 方法

1.2.1 教学内容

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、帕金森病，教材采用人民卫生出版社神经病学第8 版。

1.2.2 教学方法

对照组采用传统模式教学方法。（1）首先由授课教师先对本节相关的重点理论知识进行梳理。（2）选择一典型病例，介绍该病例患者的病史、查体、辅助检查等信息，学生分组讨论，提问学生进行诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗等，最后由教师对病例特点进行总结、点评、拓展。

试验组采用以学生为中心的情景模式教学方法。（1）情景模式教学设计：首先由教研室全体教师参与，集体备课。依据教学大纲要求，情景设计紧贴理论教学中掌握的重点、难点内容。授课教师对教学内容提出情景假设，通过教研室教师点评选择合适的一种教学情景，教师担任患者角色，如讲授急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，从双下肢远端无力、感觉障碍、自主神经功能障碍等不同临床表现，起病形式、病因等，全体教师进行讨论，评价并提出意见，形成情景教学的教案。（2）情景教学模式的实施：在见习课上课前，通过雨课堂发送本节课的理论知识，向试验组同学介绍相关情景，推荐参考书籍，使同学进行课前预习，并推选2 名学生担任医生角色，在教师总结后再推选1 名学生担任患者角色。首先由授课教师扮演患者角色，学生在教学过程中对“患者”进行病史采集、并从颅神经、运动系统、感觉系统、反射、病理征等神经系统进行一系列查体，其他同学在观摩的过程中提出相关的问题，例如肌力的查体、感觉的检查，通过观摩“患者”的肢体活动，发现对疾病诊断有价值的线索，同学讨论，进而对疾病进行定位及定性，提出进一步的诊疗计划。同时教师对该情景模式中病例特点、定位、定性、初步诊断、下一步诊疗方案进行总结。最后角色互换，由学生扮演患者，教师对其进行一系列问诊及查体，作出定位及定性，提出进一步诊疗计划。教师对此次情景所涉及的相关理论知识进行精讲归纳。（3）在情景教学过程中加入录像、幻灯等，将临床患者的典型表现等进行播放，补充难以模拟的疾病症状、体征，如对光反射消失等。

1.3 评价方法

课程结束后采用调查问卷与考核成绩相结合的评价方法，对数据进行统计分析。

调查问卷内容包括：（1）情景教学对增加学习兴趣是否有帮助。（2）情景教学对提高理论知识的应用是否有帮助。（3）情景模拟对提高自信心、临床沟通能力是否有帮助。（4）情景模拟对提高临床思维、临床分析能力是否有帮助。（5）情景模拟对提高学习效率是否有帮助。

考核成绩为见习考核。见习考核内容分为出勤率、随堂测试成绩，其中随堂测试成绩总分为100 分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行统计分析，计量资料采用（）表示，组间比较采用t检验，计数资料以（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出勤率

对照组30 名，请假2 名，出勤率93.3%（28/30）；试验组29 名，请假1 名，出勤率96.6%（28/29），两组出勤率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 随堂测试结果

试验组随堂测试成绩高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 对照组与试验组随堂测试成绩比较（分，）

表2 对照组与试验组随堂测试成绩比较（分，）

2.3 试验组调查问卷结果

试验组92.9%（26/28）的同学认为情景模式教学对增加学习兴趣有帮助；100%（28/28）认为情景模式教学对提高理论知识应用、提高自信心、临床沟通能力有帮助；96.0%（27/28）认为情景模式教学对提高学习效率有帮助。

3 讨论

现阶段的本科医学生教育模式分为三个阶段，即理论—临床见习—临床实习。医学生掌握理论知识并将其应用于临床是至关重要的。其中临床见习是医学生将理论与实践结合的重要阶段。神经病学是建立在神经系统解剖、神经生理、神经病理和神经生物化学、神经影像学等基础学科上的临床学科，其内容抽象、复杂难懂，对于大部分学生来说，神经病学的临床见习形式单一，学习主动性差，学习兴趣低下，进而导致学生在对于知识的理解、掌握以及应用上带来一定的困难，这一直是神经病学医学教学的难点[3-5]。传统的临床见习主要以教师讲授为主，大部分时间重复理论课的内容，缺乏新意，使临床见习变成“走马观花”，效果不尽如人意[6]。在神经病学临床见习中传统教学方法的弊端尤为突出，如吉兰—巴雷综合征，帕金森病等许多神经系统疾病稀缺甚至临床无该疾病。传统教学方法达不到很好的教学效果，因此，寻找一种能够提高学生积极性、主动性、互动性、临床思维的一种神经病学临床见习方法是至关重要的。

近些年，针对于传统教学方法的缺点逐渐显现，越来越多的研究提出了以问题为中心的学习（problem based learning，PBL）教学法、基于团队的学习（team based learning，TBL）教学法、案例教学法（case-based learning，CBL）等[7-9]教学方法，以上的教学方法虽然较传统教学方法提升了学生的互动性、临床思维，但缺乏学生对临床疾病发生、发展的认识及参与，缺乏与患者之间的沟通，缺乏对医学人文的理解，大部分为教师主导，学生参与，但缺乏以学生为中心。而近些年提出的情景模拟教学法较为注重学生学习的主动性、参与性，其提倡通过自由发挥、对角色的理解、先进知识的主动输入，来提升学生学习体验感，加深其基础知识记忆，帮助其能够灵活应用理论知识对疾病做出诊断、治疗，目前情景模式教学方法已被广泛地用于妇产科学、儿科学、重症医学科、护理学、急诊等临床见习教学中，并获取了良好的教学效果[10-14]。情景模拟教学法在不同学科的应用，表明情景模式教学法能有效激发见习同学的学习热情和兴趣，充分发挥学生独立解决问题、探索问题的能力。同时情景模式教学使教学内容更接近临床,弥补了没有具体患者,纸上谈兵的缺陷,而且增强了教学的吸引力,提升了学生的临床实践技能和诊疗水平,培养学生临床思维和沟通能力[15]。情景模式教学方法在其他学科的教学中均取得了很好的效果，但在神经病学临床见习教学中的研究很少。

本研究针对现阶段传统教学方法在神经病学临床见习课中面临的问题，提出以学生为中心的情景模式教学，通过调查问卷及随堂测验，得出试验组随堂测验成绩高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时92.9%的同学认为情景模式教学对增加学习兴趣有帮助；100%认为情景模式教学对提高理论知识应用、提高自信心、临床沟通能力有帮助；96.0%认为情景模式教学对提高学习效率有帮助。本研究提出的情景模式教学与传统教学方法相比有如下几个优点：（1）应用雨课堂发布理论预习、情景模拟剧本、角色分配，做到线上线下相结合，对理论知识有很大的强化及提高；（2）在情景模式教学法中融合了教师为标准化病人，使情景模式教学中以学生为中心，见习同学同时扮演了患者与医生两个角色，有角色的互换，让同学能够换位思考，更深刻的体会到患者疾病的发生、发展及情绪的变化，同时更深刻的体会到医生诊疗的过程，为以后的临床工作打下坚实的基础。（3）情景模式教学突破了临床现有病例的限制，对于不常见的病例及常见病例都可以让见习同学有真真切切的感受。（4）在情景模式教学下，可提高同学的沟通能力，提出自己的问题，避免患者及家属的不信任，提高医学生的沟通力及自信心。本研究项目提出的情景模式教学可以让同学积极的主动参与，避免传统教学方法中教师讲授为主，同学对于知识被动接受[16]，可为培养应用型医学生提高良好的教学效果，可广泛应用于神经病学临床见习教学。