EBM结合“抽丝剥茧”教学模式在皮肤科临床教学中的应用

孙健 李辛 杨冬梅

皮肤病学（dermatology）是一门形态学强、实践性强、专业性强的学科，疾病种类繁多，临床表现千差万别，病情复杂且常与多个临床学科交叉，熟练掌握疾病认证和鉴别诊断是对临床医学生的挑战[1-3]。由于皮肤科的专业性及特殊性，传统教学模式已经无法适应现代医学教育的发展进程。“引导式与开放式”教学是皮肤科教学发展的必然趋势，理论与实践相结合是教学的核心环节，是新医科背景下培养优秀医学生的关键要素。循证医学（evidence-based medicine，EBM）和“抽丝剥茧”教学模式的有机结合为临床皮肤科教学模式的改革提供了新的方向，两种模式结合在本科生培养中的应用目前国内尚无报道。本研究探讨在雨课堂平台下EBM 和“抽丝剥茧”联合教学的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1—12 月于锦州医科大学附属第一医院变态反应科见习的60 名临床医学专业本科生作为研究对象，按随机排列法分为研究组（EBM联合“抽丝剥茧”教学组）30 名和对照组（传统教学组）30 名。两组教学任务均由同一名教师承担。研究组男女比例为14:16，年龄23～24 岁，平均年龄（24.05±0.67）岁；对照组男女比例为17:13，年龄24～25 岁，平均年龄（24.51±0.56）岁。两组学生性别、年龄、学习成绩等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用传统灌输式教学模式，即教师讲解理论知识，教学内容包括常见疾病的类型、病因、发病机制、临床表现、诊断和鉴别诊断、防治等；结合临床实际病例完善病史采集、体格检查及辅助检查；在老师指导下进行病情评估，依据病情制定诊疗方案；教师对学生的诊疗方案进修订和完善。

研究组借助雨课堂平台采用EBM 联合“抽丝剥茧”教学模式，基本教学步骤是：病例展示、设置问题→查询证据、凝练升华→筛选证据、应用证据→讨论分析、提高认知。具体流程是：（1）“抽丝剥茧”教学模式展示病例：教师借助雨课堂平台在多媒体课件中展示具有典型意义的患者临床皮损图片，设置A、B、C 和D 4个诊断选项，学生依据掌握的理论知识做出初步诊断，并依次列出诊断依据。再遵循由浅入深、层层递进的思维模式，依次给出患者病史、体格检查、实验室检查、病理及影像学报告等信息资料，学生依次做出再次诊断，直到得出最后诊断，每次诊断均需逐条列出诊断依据[4]。教师公布正确诊断并总结讲评（图1）。为调动学习主观能动性，设置师生互动环节，并给予回答正确率高的学生以适当奖励；（2）提出问题：老师在展示临床具有鉴别诊断意义的病例后，鼓励学生围绕临床病例论充分提出问题，积极开展讨论，包括病因、发病机制、皮肤损害特点及临床表现、实验室检查、病理学特征、诊断依据、鉴别诊断要点和治疗方案等；（3）查询证据：指导学生围绕问题检索相关文献和医学资料，筛选归纳寻找诊断、鉴别诊断及治疗方案的证据；（4）筛选证据、应用证据：进行证据等级分级，筛选出最佳证据做为诊断、鉴别诊断及治疗方案的依据；在老师指导下用循证医学的方法讨论评价证据的正确性、有效性、临床价值及临床实用性；（5）讨论分析、提高认知：老师选择鉴别诊断疾病的临床资料，包括病史资料、临床查体、实验室检查、病理及影像学报告等信息资料，对病例进行总结讲评，加深医学生对疾病的认知，培养临床思维和提高解决临床实际问题的能力。学生与教师之间的互动环节始终贯穿于整个教学活动。

图1 抽丝剥茧流程图

1.3 观察指标

（1）教学效果评价：发放调查问卷，问卷内容包括：所接受的教学模式能否激发学习热情兴趣、提高临床分析能力、提高逻辑思维能力、培养独立思考能力、培养科研思维能力、提高个人表达能力、能否增强团队合作意识等。比较两组间的差异。

（2）临床技能考核：由带教老师根据学生学习表现进行综合评价，内容包括采集病史、体格检查、病历书写和基本操作技能等，采用百分制。比较两组间的差异。

（3）教学满意度：采用本院自制满意度调查问卷，评估学生对教学模式的满意度情况。分为非常满意、满意及不满意3项，满意度＝（非常满意+满意）/总人数×100%。比较两组间的差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 教学效果评价

研究组学生对教学后激发学习热情兴趣、提高临床分析能力、提高逻辑思维能力、培养独立思考能力、培养科研思维能力、提高个人表达能力、增强团队合作意识等的认同率均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组学生对教学后各项能力提高的认同率比较[名（%）]

2.2 临床技能考核

研究组学生临床技能考核成绩优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 临床技能考核成绩比较（分，）

2.3 教学满意度结果

研究组满意度为96.67%，高于对照组（73.33%），且差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 教学满意度比较

3 讨论

临床见习阶段是临床医学本科生培养最为关键的环节，也是高等医学理论教育与实践相结合的重要转型过程。学生在此阶段由基础医学理论知识学习过渡到临床专业实践，是医学生顺利成长为临床医生的重要阶段[5]。皮肤病学以形态学为主，具有感官性强和实践性强的特点，同时涉及病理学、免疫学、微生物学等相关基础学科，临床表现复杂与内、外、妇、儿等临床学科紧密联系，需要在大量感性认识的基础上才能逐步形成理性认识。教学的重点和难点在于对皮肤病基本损害的掌握和认知[6]，培养学生临床思维能力和人文关怀素养，提升学习主动性和创造性是皮肤科临床见习教学的重中之重[7-8]。传统教学模式是以疾病为中心，局限于单个疾病的“纵向”教学，未将具有鉴别诊断意义的皮肤疾病进行直观的“横向”比较[9]。难以让学生掌握皮肤病学的核心知识，缺少对皮损形态的感性认识；难以在有限的时间内让学生对多样化的临床表现产生深刻的理解,学习状态消极和被动[10]；不能将临床实际与理论知识相结合，不能应用临床思维独立地分析和诊治疾病[11-12]。传统“灌输式”教学已不能满足新医科背景下高素质创新医学人才培养的需求[13]。

近几年，国内少部分医学院校将EBM 模式、“抽丝剥茧”教学模式应用于皮肤科临床教学中，获得了一定的成熟经验[1，4，8，14]。江水等[1]研究认为：EBM 模式能调动学生的学习主动性和积极性；提升自主学习能力和分析解决临床实践问题的能力，培养学生的创造性思维及科学严谨的临床思维。李丽等[4]研究认为，“抽丝剥茧”教学模式围绕教学重点设计教学环节，深入浅出，循序渐进，在自主探索中激发思维潜能和创新意识，加深对疾病鉴别诊断的理解和提高疾病鉴别诊断的临床实践能力，培养新医科背景下创新型医学高素质人才。

EBM 是以科学证据为基础的临床医学，以临床知识和临床经验为基础，积极寻找最佳证据指导临床实践。寻找客观证据的过程，就是学生利用所学知识提出问题、解决问题的过程。有助于医学生形成科学严谨的临床思维，提高临床实践能力[1]。

“抽丝剥茧”教学模式遵循由浅入深、层层递进的思维诱导模式，逐步引导学生独立思考，充分调动学生学习的主动性和自觉性；可加强师生间的互动，实现从以教师为中心的教学模式转换为以学生为中心，实现由基础理论知识及时向解决临床实际问题过渡[4]；有助于培养科学严谨的临床思维能力和解决临床实际问题的能力；拓展临床专业相关知识的深度和广度，提高鉴别诊断能力。目前，“抽丝剥茧”环节已逐渐应用于多项重大的学术竞赛。两者结合用于临床教学势必达到相得益彰、事半功倍的效果。

本研究首次将EBM 结合“抽丝剥茧”教学模式应用于皮肤科临床教学，获得满意的教学效果。本研究表明，EBM 和“抽丝剥茧”联合教学模式更能激发学生的学习热情、培养学生创造性逻辑思维及科学严谨的临床思维、增强团队合作精神。与传统教学方法相比，联合教学模式被96.67%的学生认可，且临床技能考核得分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

相比于其他新兴的、多元化的教学模式，如以案例为基础的教学法（case based learning，CBL）[11-13]、以问题为基础的教学法（problem based learning，PBL）[7，9-10]、翻转课堂[15]和模拟门诊[16]等，EBM 结合“抽丝剥茧”教学模式的优势在于：PBL、CBL 等教学法是由教师引出临床案例和设计问题，引导启发学生围绕问题展开讨论式教学法。而联合教学模式是在教学过程中设置多个教学环节，层层递进，依次提供给学生不同类型、不同阶段皮损及有鉴别诊断意义的图片和临床资料（病史、体格检查、实验室检查、病理及影像学结果等），学生查阅医学文献后根据搜集的医学证据独立思考做出诊断和鉴别诊断。最后老师对诊疗思路进行指导，并对鉴别诊断病例进行详细地讲解，加深和提升学生对疾病的认知，更能提高学生独立思考和鉴别诊断的能力[3]，培养科学严谨的临床思维和解决实践问题的能力。但联合教学模式对师生综合能力都有较高要求，教师需要更加精心地准备病例，需要调动逻辑思维能力和发散思维能力，形象化和立体化教学；学生要充分发挥主观能动性和创造性，积极参与课堂互动。因人施教，强调重点，细化难点,才能更有效地提高教学质量。EBM 结合“抽丝剥茧”教学模式需要在今后的教学实践中进一步探索研究。

综上所述，在网络平台下实施的EBM 和“抽丝剥茧”联合教学模式能激发学生学习兴趣、提高教学质量及医学生的综合能力。