甲乳外科教学中PBL与LBL相结合教学法的运用及效果观察

胡晓鹏 万宝俊

甲乳外科主要为甲状腺肿瘤以及乳腺肿瘤患者，虽然病种较单纯，但是手术及后续综合治疗内容较多，初期接触的学生学习起来较为吃力，如何激发学生学习兴趣，为其今后的职业生涯打下坚实基础，成为甲乳外科临床教学的重难点[1]。讲授教学法（lecture-based learning，LBL）是一种传统的教学方式，以教师讲授为主，学生被动学习，导致学生的学习热情不高，难以掌握甲乳外科相关的医学专业知识及临床病史采集、体格检查及阅读辅检资料等技能[2]。因教学模式的不断革新，以带着临床问题为导向的基础教学法（problem-based learning，PBL）受到临床各学科推崇，学生作为教学主体，其注重培养学生独立解决问题的能力，以临床相关问题为教学中心，则可全面调动学生学习热情[3]。PBL与LBL 相结合的教学方式在影像学科[4]及心脏外科[5]取得良好的教学效果。鉴于此，本次研究将PBL 与LBL相结合教学法用于华中科技大学同济医学院附属同济医院甲乳外科实习的学生中，期望获得的经验可以为各相关科室提供参考，推动临床教学模式的有益改变。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年8 月—2021 年4 月统一来华中科技大学同济医学院附属同济医院甲乳外科进行临床实习的90名医学生作为研究对象，入选前学生已经过临床前阶段的理论课学习及临床见习，理论考试已通过考核，无需重修。将学生按照自然数随机抽签分为两组，每组各45 名。对照组：男25 名，女20 名；年龄20～23 岁，平均年龄（21.45±0.67）岁；教学前测试理论成绩得分（77.67±5.45）分；观察组：男24 名，女21 名；年龄19～24 岁，平均年龄（21.23±0.71）岁；教学前测试理论成绩得分（77.72±5.43）分。综合对比两组医学生的性别、年龄及理论成绩得分，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

两组医学生的带教老师均为博士及以上学历的甲乳外科高年资主治医师，3 年以上临床带教经验，教学前统一培训，采用《外科学》教材（八年制第2 版）开展教学，理论联系实践，实践与理论结合。

对照组：采用LBL 教学法，理论教学：以传统教师集中授课为主，主要包含甲乳外科相关医学理论教学及查房两部分，理论教学内容结合教学大纲内容，教师自制PPT 授课，详细讲解重要知识点，如乳腺肿瘤及甲状腺肿瘤的相关解剖、生理病理特点、临床表现、分期方法，病理类型、手术方式的抉择及放化疗方案等。查房教学：带领实习生查房，要求实习生汇报病史、诊断思考、拟选治疗方案及手术跟台（前期未开展线下实习阶段为观看视频），讲解或演示手术的具体步骤，并指导学生进行手术细节的学习，教师最后进行总结。

观察组：采用PBL 与LBL 相结合教学法，分阶段完成教学任务，具体为：（1）第一阶段：成立专门的学习小组，按照教学大纲安排的教学内容，以问题为导向分单元进行教学，以更好地开展PBL 教学。带教老师提前1 周发放教学资料给学生，引导学生通过图书馆、搜索文献等渠道查阅相关资料，小组成员自行组织讨论，总结问题，得到统一意见后制作成PPT，便于后期展示学习成果。（2）第二阶段：以小组为单位集中授课，带教老师组织小组成员展示其学习及讨论成果，每组推荐1 名组员讲解其PPT 内容，对其不完善的地方由其他组员补充，其他小组成员可提问，带教老师主持并给出小结，保证课堂内容围绕教学大纲在开展。（3）第三阶段：讨论结束后，带教老师引导学生将学习的理论成果和具体实践相结合，带领查房及手术跟台，引导其解决问题；同时指出学生存在的不足之处，指导学生进行手术细节的学习。（4）第四阶段：每次实习课程结束前，提前安排下一阶段问题，并向学生发放相关资料，给其留出充足的时间讨论，使得学生课余时间学会自行思考并探索下一个单元的内容。以上为观察组实施PBL 教学的同时，结合LBL 教学的特点，完成教学大纲内容的模式。

1.3 观察指标

（1）对医学生的综合成绩进行评定，其实习结束后，对其进行出科考核，予以百分制考核，其中包含理论知识、操作技能、病历书写及病历分析等内容，分别占比30%、20%、20%及30%。理论考试试卷从题库抽取，其操作技能、病例书写及分析由本科室非直接带教老师进行考核。

（2）教学效果从学生的课后自学态度、提高文献检索阅读能力、提高信息分析能力、提高创新思维能力、合作态度积极、提高表达展示能力、提高交流反馈能力等方面进行评估。

（3）医学生对教学法的认可度，采用自制的调查问卷表予以评价，指导其结合实际评定，包含激发学习兴趣、提高学习效率、提升自学能力、扩宽知识面、培养临床思维能力及锻炼表达能力，按非常满意3 分，满意2 分，一般1 分，无0 分，予以统计分值比较。

（4）专家对教学模式的评价：采用自制的教学模式评估表，由外科学系老师、专科教学副主任，带组教授，科室教学秘书等医师担任评估成员，从临床带教教师教学方案设计、临床实践及教学效果3 个方面进行评定，每项2 分，总计10 分，其中9 分及以上为优，7～8 分为良，5～6 分为合格，4 分及以下为差。优良率＝（优＋良＋合格）/总人数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件，进行本研究数据的统计分析工作，医学生的出科考核成绩及医学生对教学法的认可度等计量资料以（）表示，行t检验；医学生的教学效果和专家对教学模式的评价等计数资料以（%）表示，行χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组医学生的出科考核成绩比较

观察组出科考核成绩明显优于对照组（P＜0.05），详见表1。

表1 两组医学生的出科考核成绩比较（分，）

表1 两组医学生的出科考核成绩比较（分，）

2.2 两组医学生的教学效果结果比较

观察组课后自学态度、文献阅读能力、信息分析能力、创新思维、合作态度、表达展示能力、交流反馈能力等教学效果明显优于对照组（P＜0.05），详见表2。

表2 两组实习生综合能力评分结果比较[名（%）]

2.3 两组医学生对教学法的认可度调查结果对比

观察组医学生对激发学习兴趣、提高学习效率、提升自学能力、扩宽知识面、培养临床思维能力及锻炼表达等方面的认可度明显优于对照组（P＜0.05），详见表3。

表3 两组医学生对教学法的认可度调查结果对比（分，）

表3 两组医学生对教学法的认可度调查结果对比（分，）

2.4 两组专家对教学模式的评价结果比较

观察组专家对教学模式的评价优良率100%，明显高于对照组60.00%（P＜0.05），详见表4。

表4 两组专家对教学模式的评价结果比较[名（%）]

3 讨论

以网络课为基础的LBL 教学采取直播或录播回放的线上形式，临床实习教学也变成了小课形式线上教学，其学生的小组分组形式上类似于PBL 和以团队为基础的教学法（team-based learning，TBL）的形式，而不是传统的床边教学的师傅带徒弟的“学徒”形式。各种线上小课形式的临床教学的时间分布碎片化明显，但是通过即时会议软件实践上较为方便实施[6]。通过一段时间的实践，特在此分享相关的经验，如若将一些有意义的PBL 和TBL 的小课形式在临床教学中保留下来，将有利于今后在外科教学中以更高效的形式开展实习的教学。

甲乳外科是属于普通外科三级学科下的亚专科，目前病种主要是甲状腺癌和乳腺癌。因为大部分外科肿瘤患者依据病检结果“诊断明确，无需鉴别”；所以不同于内科，甲乳外科的临床教学诊断方面的权重较少，手术及综合治疗方面的教学权重很大，但是手术的学习无法通过LBL 的讲授直接获得提高。

LBL 教学法教学主题为老师，以授课为中心，在注重知识点方面的讲解、练习存在巨大优势，但师生互动缺乏，难以调动学生学习积极性，影响学习效果，在把握知识点方面存在优势，但其缺乏师生互动，难以调动学生学习积极性，影响学习效果，且其理论知识难以与实践相结合，使得学生出现理论与实践脱离的现象[7-8]。此种教学方式学生极为被动，其学习的内容与教学者自身知识水平及临床经验有关，教授能力越强，学生吸取知识越多，但学生独立发现、思考、面对及解决临床问题的能力可能会收到一定限制，阻碍了学生创造性思维的发挥[9]。与之不同的是，PBL 教学法以问题为基础，分阶段对学生进行教学，课前安排学习任务，模拟临床病例进行相关救治，指导学生自学、查阅文献，集中进行病例讨论的方式，采用PPT 形式展现自身的教学成果，分析案例中存在的问题，并自行解决问题，最后结合各组的观念，带教老师加以指导及纠正，不仅有助于培养学生的自学能力，还能激发其学习兴趣，使其团队协作能力及沟通能力均得以提升[10-12]。

本研究结果显示，观察组出科考核成绩显著优于对照组，可见PBL 与LBL 相结合的教学法能提升医学生的专业理论知识及临床技能，使其能更全面地讨论病例，熟悉手术操作的细节。两种教学形式相互补充，LBL 教学法使得学生掌握技能的理论知识，而PBL 教学法中对学生积极性主动性进行引导，使得学生通过对手术并发症的学习加深对手术细节的理解。同时本次研究结果显示，观察组课后自学态度、文献阅读能力、信息分析能力、创新思维、合作态度、表达展示能力、交流反馈能力等方面教学效果显著优于对照组，可见PBL 与LBL 相结合的教学法教学效果甚好，实习生进入科室后，其普遍对专业理论知识陌生，又缺乏实践能力，单纯采用PBL教学法，由于其基础医学知识掌握不够全面，教师常感“孤掌难鸣”，学生也会“一头雾水”，而采用PBL 与LBL 相结合的教学方法，可增强带教老师的主体指导作用，同时在解决实际问题时，以“问题”为导向，以“学生”为主题，鼓励其自行查阅文献、参与谈论、分析信息及交流反馈，促使学生的综合能力得到提升，获得良好的教学效果[13]。同时本次研究结果显示，观察组医学生对激发学习兴趣、提高学习效率、提升自学能力、扩宽知识面、培养临床思维能力及锻炼表达等方面的认可度显著优于对照组，可见PBL 与LBL 相结合的教学法新颖、灵活，具有一定创新性，可激发学生的学习兴趣，使其更积极地自主学习，通过提出经典病例，自行展开病案分析讨论，以突出临床教学重点，激励实习学生主动参与分析讨论，认真思考，以建立其批判性思维及发散性思维，使其综合能力及临床技能得以提升[14]。同时研究结果显示，观察组专家对教学模式的优良率100%，明显高于对照组60.00%，说明专家对PBL 与LBL 相结合的教学法较为满意，其对教师的专业知识及技能提出更高要求，要求其精简甲乳外科教学内容，重点知识明确，对影像学诊断结果及临床知识方案进行重点讲解，设置典型问题，学生分组讨论后，其临床思维能力得到锻炼，以获得更好的教学效果[15]。

综上所述，甲乳外科教学中采用PBL 与LBL 相结合的教学法效果甚好，学生的出科成绩得以显著提升，综合素质全面提升，教学效果满意。