PBL结合循证医学教育模式在食管癌规范化培训中的应用

冯守界 王正 张运修 张昊

食管癌是最常见的恶性肿瘤之一，位于全球肿瘤发病的第八位[1]。近年来，随着科技信息技术的进步，人们对食管癌疾病的认识不断深入，食管癌的诊疗模式发生了重大变化。因此，有必要探索一种适用于在食管癌住院医师规范化培训中的临床教学方法。以课堂为基础的教学法（lecture-based learning，LBL）主要以教师讲解理论知识为中心，没有侧重学生自主学习和思维能力的培养，临床教学效果不理想[2]。以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）提出临床问题，激发学生兴趣，注重培养学生分析与解决问题的能力，提高其临床实践效果[3]。而在实际的教学过程中，学员们有时由于缺乏临床经验，或者由于理论与实践脱节，所学知识已经跟不上医学知识的更新，当面对真实的病例，有时提不出问题，或者找不到解决问题的现行方法。这就要求学员们需要学习最新的诊疗规范。循证医学教育（evidence-based medical education，EBME）模式是新近出现的教学方法，以学生为中心、以问题为基础，依据当前临床研究结果，结合临床医师的专业技能和经验，通过综合分析进行临床决策，在医学教育中可以更好地激发学习者的学习兴趣、自学能力及临床思维[4]。EBME强调批判性思维、严谨的统计推理和持续地评估医疗实践，已逐渐成为年轻医师进行临床培训的关键环节。为了提高临床住培医师的综合素质，培养更加优秀的胸外科医师，特别是针对食管癌专业方向的临床医师，我们在PBL 教学模式中融入EBME 理念，将两者结合引入食管癌临床教学中以观察其实际效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年10 月—2019 年10 月在徐州医科大学附属医院胸外科住院医师规范化培训的60 名住院医师作为研究对象。所有住院医师均自愿签署研究知情同意书，于胸外科接受规范化培训（身体健康无精神疾病，排除未在胸外科接受规范化培训者）。按照随机的原则将其分为PBL 联合EBME 组（试验组）和LBL（对照组），每组30 名。试验组（男25 名、女5 名）年龄23～26 岁，平均（24.60±1.05）岁，住培阶段上学期的综合成绩（86.07±2.12）分；对照组（男24 名、女6 名）年龄23～26 岁，平均（24.53±1.06）岁，住培阶段上学期的综合成绩（85.93±2.66）分。两组住院医师一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 试验组

（1）带教老师选择典型病例，并提出临床问题，诸如食管癌患者病因，突出的临床表现，鉴别诊断，治疗方案的选取等，督促学生在课前做好预习工作，比如在课堂学习前预先指导学生自学美国国立综合癌症网络（national comprehensive cancer network，NCCN）关于食管癌最新临床实践指南。依据典型病例特点及问题去图书馆及网络资源查找资料，在其过程重视现有医学资料的循证性，寻找最佳研究结果。并可以在病房与典型病例患者进行交流，医患沟通。（2）学生分组，可6 名一组，角色设置，主持人汇报病情，其他同学针对该病例及问题发表自己的见解，若意见不同可随时提出并讨论。有不同意见的同学可随时提出自己观点并讨论。老师对同学提出的问题可随时讲解补充，过程中依据于循证医学方面的理论证据，比如基于问题的NCCN 指南解读和讨论。（3）集中讨论并作出临床最佳决策。在整个教学过程中，提高学员依据循证医学证据解决临床问题的能力。

1.2.2 对照组

依据教学大纲，带教老师可结合典型食管癌临床病例，以临床查房、经验传授和技能操作为主指导学生进行临床分析和治疗。

1.3 效果及评价

住培结束后，对两组住院医师的理论知识、实践技能和病案分析进行考核（每部分100 分）。理论题型主要针对食管癌的基础知识，包括选择、填空、名词解释及简答题等。实践技能操作主要包括食管癌影像学检查判读、接诊患者、首次病程录的书写，无菌操作技术等。并针对PBL 联合EBME 模式，采用问卷调查。对学习者的学习兴趣、自学能力、文献检索能力、临床思维能力、医患沟通能力及目前教学方式满意度进行调查。不记名填写，采用评分制（10 分为满分，≥8 分为满意），统计各个结果的人数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，采用t检验。计数资料以（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院医师测试成绩比较

试验组理论知识、实践技能和病案分析的成绩均高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组住院医师理论知识和实践技能考核成绩比较（分，）

表1 两组住院医师理论知识和实践技能考核成绩比较（分，）

2.2 问卷调查结果

试验组对自己在实习期间学习兴趣、自学能力、文献检索能力、临床思维能力、医患沟通能力等方面的肯定率及对目前教学方式满意度均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组学生问卷调查比较[名（%）]

3 讨论

医学教育的最终目的是培养学生在临床实践中具备发现、分析及解决问题的能力。目前，随着近年来食管癌在我国乃至全世界的发病率一直呈上升趋势，食管癌的诊疗规范要求越来越高，培养这方面的专业医师变得十分迫切，这使得食管癌方面的教学成为外科实践教学的重要内容之一。然而食管癌外科专业性较强，学生需具备较高的综合素质，传统的教学模式填鸭式教学，使学生们感觉枯燥难懂，丧失学习兴趣。所以，如何才能够让医学生们更贴近临床？实施让他们获得更好的感性加理性认识的教学方法势在必行。

1969 年Howard Barrows 提出PBL 教学方法[5]，此方法的核心主要是为解决问题，以学生为中心、促进学生自主学习。它使传统的教学模式发生改变，学生的创造力得到激发，让学生的身份从被动学习转变为主动学习者。由于这种巨大的优势，逐渐在各个学科广泛推广。在1986 年我国开始引进“PBL 教学法”。通过对教学模式的深入研究，现在越来越多的高校和学科开始推行“PBL 教学法”[6]。在整个外科教学工作中，胸外科是一门专业技术和实践性较强的学科，而其中食管癌又是胸外科教学的重点和难点，继而国内的一些胸外科教学先驱们已经尝试着将PBL 教学方法应用到教学工作中，尽管在现行教学环境下遇到了些许问题[7]，但还是促进了教学的进步，在诸多方面取得了成绩[8-11]。近些年，随着医学教育模式的不断发展，循证医学为医学教育打开了新的视角。其核心思想是注重临床证据，并结合医师的经验与患者的实际情况和意愿，将三者有机统一于医疗实践与决策过程中[12-14]。循证医学教学法是由加拿大学者Gordon Guyatt 教授提出的，由于其基于临床疾病循证资料的理念目前也在全世界得到推广。PBL 教学法可以使学生独立分析解决问题的能力得到提高；循证医学可以培养学生在诊疗过程中具有规范化诊疗理念，PBL 联合EBME 是以PBL 为基础，辅以循证医学的理念来解决临床问题的教学方法。本研究通过对PBL联合EBME 和LBL两种模式的研究，结果显示，试验组出科考试成绩优于对照组，尤其在病案分析方面比较突出，反映了实行PBL 联合EBME 模式能有效地提高学生分析和解决问题的能力。同时试验组掌握的理论知识不比对照组差，试验组对自身在学习兴趣、自学能力、文献检索能力、临床思维能力、医患沟通能力等方面的肯定率及对目前教学方式满意度等均高于对照组，说明PBL 联合EBME 模式更利于学生学习及职业规划发展。通过对教学模式的革新，发现学生主要在以下几个方面获得了显著提高。第一，学员们增加了临床的学习兴趣，理清了临床解决问题的思路，提高了解决临床问题的能力。第二，学员们通过网络、去图书馆或者万方、中国知网、PubMed 等数据库检索相关资料，督促了学员们的英文学习，提高了文献检索能力。第三，在教学过程中通过学员们的相互协作、角色模拟、与典型病例患者的交流，增强了学员们团队协作及医患沟通能力。第四，通过对食管癌诊治循证医学证据的探寻，加深了学员们对循证医学的理解，为临床工作打好基础。因此，PBL 联合EBME模式是食管癌临床教学的一种更有效的教学方法，可以使学生自主学习，提高其临床技能水平。并且带教老师通过这种授课模式也可以使自身知识不断更新，从而更好地完善其知识体系[15-16]，实现教学相长。

目前，将循证医学的PBL 教学模式引入胸外科临床教学中仍然是一种探索。融入循证医学的PBL 教学法需对教学模式继续进行完善，正确处理其与传统教学模式的关系，取长补短。循证医学的PBL 教学模式是一种培养正确思维方式的医学教育模式，是当今医学教育教学的发展方向。这种教学模式不仅对学员要求增高，而且对带教老师自身专业能力要求较高，意味着带教老师要不断提升自己综合质素，终身学习，更完善地准备典型教学案例、讨论问题和理论知识授课，随时做好准备来思考和解答学员提出的各种问题，并在教学过程中对那些无心参加小组讨论的同学投入更大的精力等。

综上所述，食管癌住院医师规范化培训中融入循证医学的PBL 教学模式，体现了教学模式的融合创新，将为胸外科食管癌的临床教学实践提供更有效的教学模式，对医学人才的培养发挥重要作用。