急性胰腺炎致Wernicke-Korsakoff综合征伴乳头体萎缩1例

2022-09-01郭卫娜李晓莎高俊淑王天俊

临床荟萃 2022年7期

郭卫娜，康宁，李晓莎，李玲，高俊淑，李娜，王天俊

(1.保定市第一中心医院神经内科，河北保定 071000； 2.河北省人民医院神经内科，河北石家庄 050000)

Wernicke-Korsakoff综合征(Wernicke-Korsakoff syndrome, WKS)是一种由维生素B1(硫胺素)缺乏引起的一系列神经精神症状[1]。其特征主要是慢性认知障碍，以记忆损伤为主。患者大多有慢性酒精中毒和长期酗酒史，临床上非酒精性WKS 相对罕见，容易被忽略或误诊。早期及时予以硫胺素治疗可能逆转Wernicke’s 脑病(Wernicke’s encephalopathy, WE)早期症状，若未得到充分治疗，则发展为WKS。目前我国尚无非酒精性WKS患者在头颅MRI典型表现消失后出现新发影像学表现且乳头体萎缩的相关研究，现对我院收治1例非酒精性WKS进行报道，以提高临床医生对该病的认识。

1 临床资料

患者女，29岁，教师，孕36周+1，初期孕吐明显，营养欠佳。既往体健。初因“突发中上腹剧烈疼痛伴恶心、呕吐1 天”于当地医院诊断为“急性胰腺炎”，住院期间行剖宫产及血浆置换术，予以禁食、胃肠减压、肠外营养、抑制胰酶分泌及抗感染等综合治疗2周后好转出院。40余天后因“反应慢，记忆力下降3天”于2019-06-03就诊于河北省人民医院神经内科，患者当时表现为注意力不集中、爱忘事、反应迟钝、意识水平减退、表情淡漠、言语欠流利、不能自行走路、双手不自主抖动、伴视物模糊及复视，需家人喂食，生活不能自理。查体：意识内容减少，精神差，反应迟钝，近期记忆力减退，远期记忆力及定向力、计算力正常，言语欠流利，双眼球水平方向固定，可见粗大水平眼震，上视可见垂直眼震，下视正常。四肢体肌张力下降，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ级。双手不自主抖动，指鼻试验及跟膝胫试验欠稳准，Romberg征阳性。双侧肱二、三头肌腱反射、膝腱反射减弱。双侧Babinski征阳性。入院立即给予维生素B1 0.1 g、维生素B12 0.5 mg肌肉注射，后完善检查：甲功6项：总三碘甲状腺原氨酸(TT3)0.76 nmol/L, 游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)2.68 pmol/L；生化全项: 天门冬氨酸氨基转移酶(AST)59.1 U/L；丙氨酸氨基转移酶(ALT)57.2 U/L；钾3 mmol/L；同型半胱氨酸17.4 μmol/L；凝血5项:纤维蛋白原含量1.2 g/L；腰穿：脑脊液压力80 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa), 脑脊液总蛋:51.81 mg/dl；多种水溶性维生素:维生素B2、维生素B5、维生素B7、维生素B9均不同程度减低，维生素B1、维生素B12因补充后高于正常值；叶酸3.65 μg/L；动态心电图示窦性心律不齐、T波动态改变。动态脑电图：轻度异常脑电图、脑地形图。腹部CT：胰腺周围渗出并局部包裹；肝胆胰脾肾彩色超声：胆囊多发结石伴胆囊炎。头颅MRI平扫+DWI+MRA+MRS+SWI(2019-06-03)：双侧丘脑近脑室对称性异常信号。MRA、MRS及SWI均未见异常。血尿便常规、血沉、女性肿瘤全项、乙肝5项+丙抗、脑脊液分析、体液细胞学、抗酸墨汁染色、免疫全项、心脏超声均未见异常。入院第2天患者精神状态明显好转，对答较前流利；第6天复视消失，双眼球水平活动完全，仍有水平及垂直眼震，与此同时出现精神症状(幻觉、言语错乱、妄想、虚构、意识模糊)，查体记忆力、定向力、计算力障碍；第17天患者在家人搀扶下可行走，自行走路摇晃，共济运动查体较前稳准，但出现小便失禁，查泌尿系超声未见异常，考虑与脑组织受累部位影响排尿中枢有关；第24天(2019-06-14)复查头颅MRI平扫+DWI示双侧丘脑近脑室旁对称性异常信号范围较前缩小，FLATR上信号较前减低。DWI未见异常高信号。结合患者急性胰腺炎后禁食史及典型三联征表现，WKS诊断明确，予以维生素B1(400 mg/d)肌肉注射及补充多种维生素、补钾镁等治疗，出院时(2019-07-05)患者精神可，对答相对流利，近期记忆力差，共济失调。出院后常规口服维生素B1(90 mg/d)及多种维生素。4个月后(2019-11-13)患者因“记忆力明显下降1周”再次就诊于我院，复查头颅MRI平扫及DWI可见延髓两侧后上方异常信号。查看患者精神一般，记忆力较前下降明显，以顺行性遗忘为主，遗留共济失调，予以维生素B1(400 mg/d)肌肉注射，半月后症状好转改为口服维生素B1出院。见图1。

2019-06-03

2 讨论

WKS包括两个独立疾病：WE和Korsakoff综合征(Korsakoff syndrome, KS)[2]。WE是由维生素B1缺乏引起的一种急性神经精神障碍，其典型表现为精神状态改变、眼肌麻痹和小脑共济失调三联征，但这种典型的三联症仅见于16%的患者；WE可能会发展为KS，其特征是新记忆形成紊乱，并保留了部分其他精神功能[3]。WE和KS若同时存在则称为WKS，是硫胺素缺乏未治疗或治疗不足的结果。WKS的发病率远高于临床诊断, 普通人群的患病率可高达2.8%，长期酗酒者的患病率则可达到12.5%[4]。但WE也可由长期营养缺乏或营养不良、妊娠剧吐、肠梗阻、减肥手术、癌症化疗、血液透析和恶性肿瘤等非酒精因素引起[5]，进而发展为WKS。

本例患者急性胰腺炎恢复期长期禁食水，发病初期出现WE典型三联征表现，后期出现虚构、妄想及顺行性遗忘，维生素B1治疗后病情好转明显，故WES诊断明确。此外孕吐、呕吐、血液置换导致维生素B1丢失过多也可促使该病发生。本例患者共轭性眼肌凝视麻痹、水平眼球震颤与中脑动眼神经、脑桥外展神经及前庭神经核损伤有关，而垂直眼球震颤可能是由于延髓背侧中线结构受累所致[6]；共济失调步态则是小脑蚓部及前庭功能障碍共同致病的结果[7]。精神状态改变是影响到丘脑和乳头体方可出现[8]。在病理生理学方面，乳头体、丘脑束和丘脑前部异常可能是顺行性遗忘的原因之一[9]。此外，本例患曾有心率不齐、左手发麻、腱反射减低则提示自主神经、周围神经可能受累，小便失禁考虑与导水管周围的灰质和第四脑室底部受累影响排尿反射有关。曾有日本学者指出脑桥周围灰质和(或)脑桥背外侧病变是造成患者排尿障碍的原因[10]。

目前WE主要根据Caine等[11]提出的标准，即除了经典的三大类症状外, 还包括饮食缺陷进行临床诊断。血硫胺素浓度和红细胞转酮酶活性可用于诊断，但由于特异性和技术问题很难获得[12]。脑脊液、脑电图、肝功能等检查均无特异性，对WE诊断帮助不大。磁共振成像对WE具有较高的诊断价值，诊断灵敏度为53%，特异性为93%，可作为WE的临床诊断重要辅助检查[4]。典型头颅MRI异常表现为T2WI和(或)FLAIR序列上丘脑内侧、乳头体、第四脑室及导水管周围对称性异常高信号，DWI序列敏感性稍差；小脑、延髓、尾状核、红核、胼胝体及大脑皮质等处异常信号则为非典型MRI表现[13]。非典型表现在非酒精WE患者中更常见。本例患者首次头颅MRI平扫可见双侧丘脑、第三、四脑室、四叠体、导水管对称性T1WI稍低，T2WI及FLAIR高信号等典型表现。在病情加重时复查头颅MRI平扫FLAIR最新出现延髓两侧后上方高信号，而既往病灶已完全消失。特征性长T2高信号通常在急性WE中最明显，在慢性期消失，可能与组织水肿减少有关，相反，乳头体萎缩在KS中则持续[1]。有证据表明，疾病慢性期出现永久性的神经功能缺损同时MRI病变位置出现萎缩，可出现乳头体胶质增生，以及小脑和大脑萎缩[14]。多次纵向比较头颅MRI平扫矢状位可见乳头体萎缩明显，符合慢性期影像学表现，小脑和大脑萎缩不明显。有研究指出SWI检出的含铁血黄素沉积可能是诊断KS有价值的线索，但可能在发病10个月以上方可检出[15]。2003年Rugilo等[16]对WE患者的MRS研究发现，丘脑中N-已酰天门冬氨酸(NAA)/肌酸(Cr)比正常但乳酸盐显著增加，他们推测乳酸峰值是由于硫胺素缺乏引起的碳水化合物无氧氧化的结果。然而，由于证据较少，不足以评估MRS在WE中的诊断价值。本例患者SWI及MRS均正常考虑与发病时间较短有关，仍需进一步随访观察。

硫胺素替代疗法是治疗WE和WKS患者的主要方法[17]。然而，目前尚无关于最佳剂量，给药途径或治疗频率的通用指南。欧洲神经病学学会联盟(EFNS)推荐静脉滴注维生素B1 200 mg/次，加入生理盐水100 ml( 或5%葡萄糖100 ml)，3次/d，每次静脉滴注≥30 min[18]。英国皇家医学院推荐对于酒精性WE应使用更大剂量的维生素B1(500 mg，3次/d)[19]，但考虑种族差异及用药个体化等因素，具体用量、用法应结合临床，国内大多数报道以控制在600 mg/d为宜。补充维生素B1一定要剂量充足、及时，静脉给药效果最佳，其次是肌内注射，口服效果较差[20]。既往有研究指出在健康个体中，口服高于30 mg硫胺素最多只能吸收4.5 mg[2]。在足量B族维生素用药之前，避免应用大剂量葡萄糖和肾上腺皮质激素，前者可加剧维生素B1消耗，后者可加重意识障碍，影响预后[20]。目前尚无单一药物治疗可证明对KS认知障碍有效。既往有使用胆碱酯酶抑制剂、多奈哌齐、美金刚等药物改善KS患者认知的研究，但样本量小，仍处于实验阶段[8]。对WKS患者行认知康复锻炼，效果仍有待考究。本例患者住院期间使用维生素B1肌肉注射后明显好转，出院时改为口服维生素B1治疗，症状加重可能与患者出院后进食欠佳、肠道吸收障碍、口服药物剂量较小尚不能达到有效浓度有关，进而出现头颅MRI新发影像学表现及乳头体萎缩。