CT与超声在甲状腺乳头状癌患者术前淋巴结评估中的价值比较

蔡小威， 韩宜廷， 杨冬， 李颖颖， 袁莹

近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率逐年增高，我国的甲状腺癌发病率以每年20%的速度持续增长[1]。在甲状腺癌中，甲状腺乳头状癌(papillary thyroid cancer，PTC)是最常见的恶性肿瘤，虽然PTC的预后很好，病死率通常低于10%，但容易出现颈部淋巴结转移[2-5]。外科医生在手术时通常需要将转移性的淋巴结清除，因此颈部淋巴结转移的影像学检查在手术范围的确定中起着至关重要的作用。以往的一些研究肯定了CT和超声在颈部淋巴结转移方面的诊断效能，但均没有考虑PTC原发灶的大小[6-8]。本研究选取PTC患者209例，并根据原发肿瘤的大小分为3类，比较CT、超声及CT联合超声检查在PTC患者术前颈部淋巴结情况评估中的诊断效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2021年1月宿迁市第一人民医院收治的经病理学检验证实为PTC的患者209例，其中男52例，女157例，年龄18～71(45.0±5.8)岁，其中行甲状腺全切或近全切术132例(63.2%)，行单侧腺叶或单侧腺叶+峡部切除术77例(36.8%)。行中央区淋巴结清扫141例(67.5%)，行中央区及颈侧区淋巴结清扫56例(26.8%)，未行淋巴结清扫12例(5.8%)。根据甲状腺内原发肿瘤的大小分成3组：肿瘤直径<1 cm组99例(47.4%)；1～2 cm组68例(32.5%)；>2 cm组42例(20.1%)。本研究经本院医学伦理委员会批准(编号：20200089)。

1.2 检查方法

1.2.1 CT检查 采用西门子双源CT机对所有患者进行扫描：患者取仰卧位，充分暴露患者颈部，并告知患者在检查过程中不可做吞咽或说话动作，扫描范围从下颌角开始至主动脉弓下缘结束。设置参数：电压120 kV，电流120 mA，层厚3 mm，螺距0.8。增强扫描：平扫完成后静脉注射造影剂碘佛醇，总量80～100 ml，注射速度3.0～3.5 ml/s，最后静脉注射40 ml生理盐水，注射速度3.0 ml/s，于注射结束后的第25秒、60秒进行增强扫描。将图像于后处理工作站Syngo.Via上进行冠状位及矢状位重建。

1.2.2 超声检查 由1～2位经验丰富的超声科医师完成，探头频率设置为7～12 mHz，检查时告知患者取仰卧位，颈部垫软枕，尽可能使甲状腺区域充分暴露；检查范围包括甲状腺双叶及颈部淋巴结。

1.3 图像分析与评价

分别由影像科及超声科2位诊断医师在不知患者病情的前提下回顾性分析图像并评价颈部淋巴结情况，意见不一致时共同讨论后决定。参照2020年美国头颈外科协会的颈部淋巴结分区标准[9-10]，将颈部淋巴结分为7区，以最终淋巴结病理学检查结果为标准，判断淋巴结是否存在转移，并与影像图对照。CT检查中至少满足以下任一标准，才可判定为淋巴结有转移[11]：无淋巴门强化的异常强化；不均匀强化；钙化；囊性变或坏死；淋巴结的良性反应通常表现为均匀强化，并伴有淋巴门血管强化。超声诊断颈部淋巴结转移的标准是[11]：灶性或弥漫性高回声，有微小钙化，囊性变，内部血供丰富或呈圆形(长径/横径比<1.5)。为了评估CT和超声联合诊断的准确度，只要满足超声或CT二者中任意一个标准就认为存在淋巴结转移。

1.4 统计学方法

数据使用SPSS 22.0软件进行统计分析，采用McNemar检验比较CT、超声及CT联合超声诊断颈部转移淋巴结的敏感度、特异度及准确度，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术前均行CT和超声检查，典型病例见图1。结果显示，CT检查判断患者颈部中央区、颈侧区淋巴结转移分别为77例(36.8%)、82例(39.2%)；超声检查判断患者颈部中央区、颈侧区淋巴结转移分别为59例(28.2%)、66例(31.5%)；CT联合超声检查判断患者颈部中央区、颈侧区淋巴转分别为94例(45.0%)、105例(50.2%)；经病理检查证实，中央区淋巴结转移患者142例(67.9%)，颈侧区淋巴结转移患者53例(25.4%)。与单独CT相比，CT联合超声诊断颈部中央区淋巴结转移的敏感度及准确度较高、特异度较低，对颈侧区转移性淋巴结的诊断特异度也较低。超声诊断颈侧区淋巴结转移的特异度及准确度较高，但对中央区转移性淋巴结诊断的敏感度及准确度较低。

A～C分别为CT动脉期轴位、冠状位、矢状位图像；D为超声图像

当PTC较小(肿瘤直径<1 cm)时，与CT相比，CT联合超声对颈部中央区和颈侧区转移性淋巴结的诊断具有较高的敏感度，但特异度较低。与CT检查相比，超声对颈侧区转移性淋巴结的诊断具有较高的特异度和准确度。

当PTC较大(肿瘤直径>2 cm)时，与CT相比，CT联合超声对颈部中央区和颈侧区转移性淋巴结的诊断有较高的敏感度。与CT相比，超声诊断中央区淋巴结转移的准确度较低。

当PTC原发灶直径1～2 cm时，与CT相比，CT联合超声对颈部中央区和颈侧区转移性淋巴结的诊断具有较高的敏感度，但特异度低；无论是中央区或颈侧区转移性淋巴结，CT联合超声诊断都表现出较高的敏感度和准确度，但是特异度均较低。与CT相比，超声对中央区淋巴结转移的诊断敏感度及准确度均较低，而对颈侧区淋巴结转移诊断具有较高的特异度和准确度。详见表1。

表1 CT、超声、CT联合超声对PTC患者颈部淋巴结转移的诊断效能比较

3 讨论

PTC的发病率逐年增高，常伴发颈部淋巴结的转移，PTC的治疗首选外科手术切除，因此颈部淋巴结清扫范围在手术方案制定过程中尤为重要。

随着现代影像学的快速发展，术前淋巴结的影像学评估具有不可替代的作用。高分辨率超声检查是一种灵敏度较高的诊断方法，可发现甲状腺癌患者直径2～3 mm的局部转移性病灶。既往研究发现，超声诊断PTC患者淋巴结转移的敏感度不稳定，但特异度非常高[7]。Wu等[8]认为超声对于PTC患者术前淋巴结分期是一种有效的检查方法，同时有助于发现颈侧区的转移性淋巴结。对头颈部肿瘤淋巴结转移进行评估时，CT常被作为一种标准的评价方式。在评估PTC患者淋巴结转移情况的诊断方式中，超声联合CT检查明显优于单独超声检查，但单独超声与单独CT检查无明显差异[12]。以往的一些研究在没有考虑PTC原发灶大小情况下，肯定了CT和超声在颈部淋巴结转移方面的诊断效能[13-16]。

本研究中共有197例患者行颈部淋巴结清扫，其中141例只行中央区淋巴结清扫，56例行中央区+颈侧区淋巴结清扫。《甲状腺结节和分化型甲状腺癌患者的管理指南》中推荐对PTC患者应常规行颈部中央区淋巴结清扫[17]，然而在2015年修订的美国甲状腺协会(ATA)发布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌的治疗指南》中指出[9]，对于晚期的原发灶(T3或T4)或累积颈侧区淋巴结(cN1b)而临床上未发现颈部中央区淋巴结受侵(cN0)的PTC患者，应该考虑行预防性中央区(同侧或双侧)淋巴结清扫，对于需要进一步治疗的患者，也要考虑行中央区淋巴结清扫。本研究显示CT联合超声检查对颈部淋巴结(中央区和颈侧区)诊断的敏感度(中央区59%，颈侧区89.6%)明显高于单独超声检查(中央区37%，颈侧区84.4%)，与其他研究结果一致[7]。Ahn等[18]研究发现，CT检查用于术前评估整个颈部淋巴结转移的敏感度高于超声。本研究也发现，当PTC原发灶直径≥1 cm时，对中央区转移性淋巴结的诊断，CT比超声具有更高的敏感度和准确度，但无论原发病灶的大小如何，超声诊断颈侧区淋巴结转移的特异度、准确度(88.0%)明显高于CT(81.2%)及CT联合超声(71.5%)，本研究结果显示CT联合超声对颈侧区淋巴结转移诊断的准确度高于超声，可能是因为细针穿刺抽吸很容易实施，从而提高了超声对颈侧区淋巴结诊断的特异度和准确度。

本研究依据肿瘤原发灶大小来探讨CT和超声对PTC患者转移性淋巴结的诊断效能。根据肿瘤原发灶的直径分为3组(<1 cm组、1～2 cm组和>2 cm组)，在所有分组中，CT联合超声检查对中央区转移性淋巴结诊断的敏感度明显高于超声。在<1 cm组中，CT联合超声对颈部所有转移性淋巴结诊断的特异度明显降低，对颈侧区转移性淋巴结的特异度更低；对于颈侧区转移性淋巴结的诊断，超声的特异度和准确度明显高于CT。当肿瘤直径≥1 cm时，CT联合超声比单独超声诊断颈部淋巴结转移有更高的敏感度；对中央区淋巴结诊断的准确度更高。当原发肿瘤较小时，单独超声在评价淋巴结转移方面还存在不足。Lee等[19]研究表明，与PTC病灶直径<1 cm相比，当病灶直径≥1 cm时，CT联合超声检查对中央区淋巴结具有较高的诊断效能，但对颈侧区淋巴结的诊断效能无明显差异，与本研究一致。当肿瘤较小时，超声与CT联合超声检查对颈部淋巴结诊断的敏感度无明显差异。超声诊断中央区淋巴结的敏感度被低估，CT冠状位及矢状位成像可以增加敏感度。

本研究也存在不足之处：一是本研究对颈部淋巴结转移的分析是依据颈部淋巴结区域划分，而不是逐个淋巴结分析，所以不能完全确定CT或超声检查上可疑的淋巴结是否与病理结果完全吻合。但这反映了实际的临床意义，因为区域(中央区/颈侧区)的概念在甲状腺乳头状癌患者的手术范围确定方面更重要，因此笔者认为这种局限性不会显著影响CT或超声的诊断效能。二是超声检查由经验丰富的超声科医生完成，但初学者与专家之间也存在一些差异。

综上所述，对于术前PTC病灶直径≥1 cm的患者，CT检查在发现中央区淋巴结转移方面优于超声。但当原发灶较小时(直径<1 cm)，CT联合超声检查在诊断颈侧区淋巴结转移方面并没有任何优势。