超声造影LI-RADS分类与小肝癌分化程度及病理类型的相关性分析

怀会峰， 夏俊来， 李会珍

小肝癌又称为亚临床肝癌或早期肝癌，临床上没有明显的肝癌症状和体征，一般指肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)中单个癌结节最大直径不超过3 cm，或两个癌结节直径之和不超过3 cm的肝癌[1-3]。小肝癌患者早期症状隐匿，多数预后较好，临床早期诊断并积极治疗可以防止患者进入中晚期[4-5]。肝癌规范化病理诊断指南指出，临床病理诊断报告由大体标本描述、免疫组化检查、显微镜下描述以及影像学检查等部分组成，超声、CT、MRI等影像学检查是小肝癌临床诊断的重要方法，然而，肝癌为富血供病变，小肝癌病灶较小，与肝硬化、肝血管瘤、肝囊肿等鉴别存在一定困难，CT、MRI等常规影像诊断评判标准不够细化，容易受评估者主观因素影响，临床诊断灵敏度为60%～80%[6-8]。

超声造影可以实时动态显示微血管和组织灌注情况，明显提高病灶检出准确性和灵敏性[9]。研究表明，在肝肿瘤数量的诊断方面，超声造影优于常规超声和CT检查，尤其是病灶直径<1 cm的患者，且超声造影技术安全性好、无过敏反应、检查费用相对较低[10-11]。当前，在超声诊断肝癌的相关指南中，肝脏影像报告和数据管理系统(liver image reporting and data system, LI-RADS)可以对HCC高危患者肝内局灶性病变进行危险分层，以可疑区域造影特点作为分级标准，主要根据病灶大小、增强和廓清时间与方式对危险程度进行分层，采用分类算法，减少图像解释差异性[12-13]。目前，尽管LI-RADS的诊断效能已经得到诸多研究验证，但关于LI-RADS诊断小肝癌价值方面的研究尚不多，LI-RADS类型与小肝癌患者分化程度及病理类型是否具有相关性尚不清楚。本研究通过回顾性分析82例行肝脏超声造影检查的肝脏局灶性病变患者的临床资料，探讨LI-RADS分类与小肝癌分化程度及病理类型的相关性，为小肝癌患者临床诊断提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：2019年1月至2022年1月本院收治的行肝脏超声造影检查的肝脏局灶性病变患者；二维超声检查显示明确的实性结节；病灶直径≤3 cm；术后经病理检查确诊为单发病灶；影像资料完整；既往无肝脏手术史；具有HCC高危因素(肝炎、肝硬化等)。排除标准：入组前接受介入治疗；合并其他恶性肿瘤；图像质量不佳；心、肾功能障碍；精神疾病；妊娠期或哺乳期女性；手术或消融后复发病灶。

共入组82例，其中男64例，女18例，年龄25～78岁，平均(57.26±9.83)岁。LI-RADS分类：LI-RADS-M类13例，男10例，女3例，年龄(55.73±9.82)岁；LI-RADS-3类6例，男5例，女1例，年龄(58.96±11.05)岁；LI-RADS-4类9例，男7例，女2例，年龄(59.33±11.41)岁；LI-RADS-5类54例，男42例，女12例，年龄(56.85±10.57)岁。不同LI-RADS类别患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得本院伦理委员会批准。

1.2 方法 采用美国PHILIPS Affiniti70彩色多普勒超声诊断仪，采用低机械指数下实时灰阶超声造影方法，机械指数为0.05～0.12，选用宽频凸阵探头，中心频率为3.5 MHz，将5 ml无菌生理盐水溶于造影剂中，震荡形成微泡混悬液。患者取仰卧位或左侧卧位，多切面、多角度检查全部肝脏系统，明确病灶位置、形态、大小、数量、边界、回声、肝内血管等。选取造影观察病灶，切换双幅造影模式，调节增益在二维图像上可见肝包膜回声，于肘静脉注入1.2 ml配制好的造影剂，并注入5 ml生理盐水冲洗，同时启动计时器并记录超声造影图像，储存数字图像，超声造影过程分为动脉相(5～30 s)、门脉相(31～120 s)和延迟相(121～360 s)。若需再次观察确诊，注射前等待10 min，待上次造影剂清除完毕，由检查者根据自身经验依照LI-RADS进行判断并给出诊断意见，检查结束留观无异常后离开。所有影像诊断均来自同一检查者。

由2名具有多年丰富经验的病理科医师对病理结果进行判读，评估病灶分化程度及病理类型。LI-RADS分类：LI-RADS-M表示可能或肯定是恶性肿瘤，但不是HCC典型表现；LI-RADS-1表示肯定良性；LI-RADS-2表示可能是良性；LI-RADS-3表示HCC可能性中等；LIRADS-4表示很可能是HCC；LI-RADS-5表示肯定是HCC[14]。评分医师为当时的检查者。

1.3 研究指标 ①统计不同LI-RADS类别患者基本资料，包括性别、年龄、病灶部位、病灶直径、微血管侵犯。②超声造影LI-RADS类别与病灶分化程度的关系。③超声造影LI-RADS类别与病理类型的关系。④典型病例图片。

2 结果

2.1 患者基本资料 本研究82例患者中无LI-RADS-1、LI-RADS-2患者；其他LI-RADS类别患者病灶直径、微血管侵犯比较差异无统计学意义(P>0.05)，但病灶部位比较差异有统计学意义(P<0.05)。与LI-RADS-5患者比较，LI-RADS-M患者左叶占比较高(P<0.05)，右叶占比较低(P<0.05)，LI-RADS-3患者右叶占比较低(P<0.05)，尾叶占比较高(P<0.05)，见表1。

表1 不同LI-RADS类别患者基本资料比较

2.2 超声造影LI-RADS类别与肿瘤分化程度的关系 不同LI-RADS类别患者肿瘤分化程度比较差异有统计学意义(P<0.05)，LI-RADS-5患者低分化占比低于LI-RADS-M、LI-RADS-4患者(P<0.05)，LI-RADS-5患者高分化占比高于LI-RADS-M、LI-RADS-4患者(P<0.05)，见表2。

2.3 超声造影LI-RADS类别与肿瘤病理类型的关系 不同LI-RADS类别患者病理结果比较，差异有统计学意义(P<0.05)，LI-RADS-5患者HCC阳性预测值更高(P<0.05)，见表3。

表3 超声造影LI-RADS类别与肿瘤病理类型的关系

2.4 典型病例图片 病例1，女，64岁，LI-RADS-5类，低分化，HCC，造影结果快进快出(图1)；病例2，女，65岁，LI-RADS-4类，中分化，非HCC，造影结果快进快出(图2)；病例3，男，41岁，LI-RADS-3类，高分化，非HCC，造影结果动脉期高增强、门脉期低增强(图3)；病例4，男，61岁，LI-RADS-M，良性病灶，造影结果慢进不退(图4)。

图1 典型病例1超声造影

图2 典型病例2超声造影

图3 典型病例3超声造影

图4 典型病例4超声造影

3 讨论

小肝癌患者早期诊断和治疗是临床治愈的关键，肝细胞穿刺病理检查是临床诊断小肝癌的金标准，但该诊断方法具有创伤性，对于身体耐受能力差的患者具有一定的局限性[15]。CT、MRI以及超声等影像学检查因无创伤、可重复性强等优点常用于临床诊断[16-17]。然而，影像学检查容易受评估者主观因素影响，对影像学医师经验水平要求较高[18]。临床研究表明，小肝癌患者的早期诊断以及肿瘤分化程度及病理类型的鉴别对于临床治疗方案的确定具有重要作用[19]。当前，超声造影技术在肿瘤定性诊断中具有较高准确率，通过静脉注射造影剂增强血流信号，可以实时动态观察组织微血管灌注信息，结合LI-RADS分类可以对病灶征象、相关数据进行规范化，以提高临床医师评估准确性[20]。姜健等[21]研究报道，LI-RADS分类系统用于评估≤3 cm HCC具有较高的诊断价值。另有研究发现，LI-RADS分类可能与肿瘤分化程度及病理类型有关[22]。

本研究纳入的82例患者中，根据LI-RADS分类，LI-RADS-5患者54例，占65.85%，LI-RADS-M、LI-RADS-3、LI-RADS-4患者占比均较少，且部分数据为0，不可避免导致统计偏差，为了识别高度恶性肿瘤的鉴别征象，统计分析中以LI-RADS-5患者为对照进行两两比较。结果显示，与LI-RADS-5患者比较，LI-RADS-M患者左叶占比较高，右叶占比较低，LI-RADS-3患者右叶占比较低，尾叶占比较高。李炳荣等[23]研究中，与LI-RADS-5患者相比，LI-RADS-M、LI-RADS-3患者病灶部位具有一定差异，与本研究结果一致。当前，尚未有研究发现肝癌患者病灶部位对于肿瘤的形成与发展有明显影响，本研究中的差异可能是病例数少所致统计结果偏差。本研究中LI-RADS-5患者低分化占比低于LI-RADS-M、LI-RADS-4患者，LI-RADS-5患者高分化占比高于LI-RADS-M、LI-RADS-4患者。

肝脏是具有双重血供的组织器官，包括肝动脉和门静脉灌注，是超声造影非常好的靶器官，通过造影增强检查可以显示动脉期、门脉期和延迟期，能够实时动态显示病灶血流和微小血管灌注情况，而高分化肿瘤假性纤维的包膜不完整或伪成像、缺乏新生动脉血管等病理特点，且高分化表现为更晚的廓清或不廓清，而低分化病灶出现廓清更早，有助于肿瘤分化程度的判定[24-25]。有研究报道，LI-RADS-5患者与LI-RADS-M患者分化程度不同与廓清时间有关，廓清时间随着组织学分化程度的加重而变短[26]。本研究中LI-RADS-5患者HCC阳性预测值更高。研究发现，LI-RADS-M类型在排除HCC方面的诊断价值不高，存在假阴性的可能，LI-RADS-5类型主要基于非环状动脉期显著强化，假包膜及非环状廓清，针对进展期HCC描述病变恶性或良性的可能性，具有较高的特异性[27]。李明桧等[28]研究报道，超声造影LI-RADS分类用于HCC诊断具有较高的诊断价值。赵子路等[29]研究报道，超声造影LI-RADS分类用于小肝癌诊断，LI-RADS-5类和LI-RADS-4类联合可以提高HCC诊断灵敏度。本研究纳入病例有限，LI-RADS-3类和LI-RADS-4类患者较少，可能导致统计结果出现偏倚。

综上，超声造影LI-RADS分类与小肝癌分化程度及病理类型相关，用于反映LI-RADS-5患者病理特征更为准确，能够为临床初步诊断小肝癌提供参考依据。