冠脉支架集采对经皮冠状动脉介入病种的影响分析

陈江飞 李 辉

（1宁波市第一医院 宁波 315010；2宁波市卫生健康委员会 宁波 315099；3宁波市疾病预防控制中心 宁波 315099）

经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是临床治疗冠心病的重要手段，其中冠脉支架植入应用最为广泛。由于冠脉支架价格昂贵，我国人均冠状动脉介入治疗手术量远低于发达国家水平，急性心肌梗死患者使用支架治疗甚至不到10%。2020年，冠脉支架成为第一批国家集中带量采购高值耗材[1]，平均价格从1.3万元下降到700元左右，浙江省从2021年1月1日起执行。本研究选取经皮冠状动脉介入病种，采用疾病诊断相关分组（DRG）分类方法，对浙江省宁波市4家三甲综合性医院的病种数据及费用差异变化进行分析，为医院精细化管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于宁波市医疗机构综合监管服务平台，4家三级甲等综合性医院2020年1月—11月及2021年1月—11月PCI病种病案首页。

1.2 方法

2020年1月—11月数据为冠脉支架集采前，2021年1月—11月数据为集采后，利用PCI病种DRG编码规则筛选病例。以病案首页为基础，提取手术操作、住院天数以及医疗费用（一般医疗服务费、一般治疗操作费、手术治疗费、护理费、临床诊断项目费、实验室诊断费、影像学诊断费、西药费、中成药费、中草药费、检查用一次性医用材料费、手术用一次性医用材料费）等数据，并将医疗费用合并为医疗服务费、检查检验费、药品费、材料费四大类。利用Excel 2007软件进行数据处理。应用SPSS 25.0统计软件进行统计分析，对冠脉支架集采前后PCI病种手术方式比较差异，P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者整体情况分析

本研究4家医院纳入PCI病种的采集病例数共计6427例。其中，冠脉支架集采后3688例，比集采前同期增长34.65%，平均住院床日下降12.26%，住院均费下降29.69%，各医院的数据变化趋向相同（见表1），主要与材料价格大幅下降相关。

表1 四家医院PCI病种主要数据对比

2.2 住院费用结构分析

冠脉支架集采前后PCI病种的费用结构对比见表2，医疗服务费、检查检验费分别增长3.18%和6.00%，但4家医院差异明显，A医院检查检验费大幅增长，提示该院应予分析原因并做好管控。药品费、材料费分别下降8.16%和44.47%，值得关注的D医院药品费在4家医院最高基础上进一步增长，提示该院在合理用药方面亟待加强。

表2 四家医院PCI病种费用结构对比

2.3 手术操作对比分析

临床上PCI手术操作以支架植入为主，冠脉支架集采后4家医院使用支架植入术的病例占比78.61%，比2020年的86.24%显著下降了近8个百分点（P <0.05）（见表3）。由于大部分PCI病例多种术式并存，将普通球囊术式（编码00.6600、00.6600x004）、 药物球囊术式（编码00.6600x008）和支架植入术式（编码36.0600、36.0601、36.0602、36.0700、36.0700x004、36.0701）分别累计，除以病例数计算术式人头比，分析国家集采冠脉支架实施后术式变化情况（见表4）。其中，支架植入术式人头比从93.32%显著下降至84.35%（P<0.05），普通球囊术式人头比从82.95%增加至87.45%（P<0.05），药物球囊术式人头比略有增长但无统计学变化差异。

表3 四家医院支架植入病例占比变化

表4 四家医院PCI病种术式人头比变化

3 讨论

3.1 冠脉支架集采对PCI患者的住院费用影响

PCI病种费用中，由于冠脉支架集采价格大幅降低，材料费用占比下降超过15个百分点。同时，由于国家集采药品稳步推进，2021年宁波DRG点数法付费落地实施，医院的主动控费意愿不断增强，药品、检查、检验费用也呈下降态势。唯一呈增长趋势的是医疗服务费用，占比从19.95%增加至29.27%，这主要与2021年宁波市先后实施了3次不同项目的医疗服务价格上调有关，进一步体现了医务人员技术劳务价值的提升。总之，冠脉支架集采后PCI病种的整体医疗费用下降约30%，患者受益非常明显[2,3]。

3.2 冠脉支架集采对医院PCI病种术式的影响

冠脉支架集采后，采用支架植入术的患者占比相较于集采前有所下降，而使用普通球囊术式人头比增加明显。PCI患者单独使用普通球囊术式治疗极少，多为与其他术式联合使用为主，但普通球囊术式人头比的增加可能存在临床不合理使用情况。药物球囊术在PCI病种的使用总量不大，从术式人头比总数据看在冠脉支架集采后无显著差异（P=0.53），但从不同医院看区别明显。药物球囊的使用有临床发展的合理需求增长，但考虑到药物球囊价格远贵于集采后支架价格，不排除其他非正常因素存在。已有学者建议国家层面进行球囊类产品的集中带量采购，避免因球囊费用增加过大抵消支架费用降低带来的改革红利[3]。

3.3 对医院管理工作的建议

3.3.1 加强病种费用管控。DRG付费背景下，医院必须强化病种成本核算和病种成本构成分析，通过精细化运营管理才能实现高质量发展[4]。本研究中4家医院在药品、材料、检查、检验费用差异明显，各有一定的控费空间，医院应予以具体分析并做好管控。利用大数据开展医院之间、科室之间、治疗组间、医生之间的横向对比，了解医院的病种在费用结构、平均住院日、医疗质量等方面存在的问题，不断优化医疗费用结构、提升医疗服务效能。

3.3.2 强化临床路径管理。临床路径是对疾病建立的标准化治疗模式与治疗程序，它有利于规范医疗行为，提高医疗执行效率和质量，降低病种费用成本。从2009年原卫生部下发《临床路径管理试点工作方案》以来，公立医院临床路径实施已基本普及，但临床路径的成功实施涉及多方面因素，存在不同医院实施病种、入径率差异大等诸多问题[5]。目前，仍有医院对临床路径的认识局限为应付行政层面的考核、等级医院评审等，并未真正将其作为提升医疗质量的有效工具。随着DRG付费的实施，必将倒逼医院强化临床路径管理，推动药品、材料、检查、检验的规范使用，从而实现降本增效。

3.3.3 健全绩效考核制度。随着DRG改革的落地实施，传统的简单指标分配绩效已难以满足现代医院管理的要求。可建立以临床能力和成本控制为导向的医院绩效考核机制，引导临床科室、医务人员由注重业务量增长，向注重临床诊疗能力、技术水平及成本效益转变[6-8]。科学的绩效管理能有效调动医务人员工作积极性，建议将病种的成本控制与绩效考核有机结合，引导医务人员主动降低成本，切实革除“只用价格贵的，不用集采后物美价廉的”弊端，通过DRG综合评价优化医疗资源配置，促进医院良性发展[9-11]。