政策工具视角下我国“互联网+”医疗服务政策量化分析

项雨婷

（上海师范大学哲学与法政学院 上海 200234）

随着移动互联网应用的普及，越来越多的医疗机构开始利用信息化技术手段实现数据共享、远程医疗等操作，“互联网+”医疗服务受到关注和推崇。2015年，国务院印发《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》（国发〔2015〕40号），提出利用“互联网+”思维与技术促进医疗卫生等领域深度改革和发展。2020年国家医疗保障局发布《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》（医保发〔2020〕45号），要求完善“互联网+”医疗服务医保支付政策，做好“互联网+”医疗服务医保协议管理。“互联网+”医疗服务长效发展离不开相关政策的支持引导。本研究基于政策工具视角，对我国20份“互联网+”医疗服务相关政策文本进行量化分析，探究政府政策工具使用偏好及倾向性，分析我国“互联网+”医疗服务相关政策的侧重点和不足之处，为政策制定与优化提供参考借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用国务院、国家卫健委、国家医保局等部门官方网站，以“互联网+”医疗为关键词在政策文件栏目进行检索，检索时间为1999年1月—2022年3月。

纳入标准：（1）仅选择国家层级的政策文本，即发文单位为国务院及其相关部委及直属机构；（2）政策内容与“互联网+”医疗密切相关；（3）政策文本形式选取“意见”“办法”“通知”“公告”等规范性政策文本。排除标准：（1）仅转发中央文件；（2）文件中仅出现关键词但无相关实质性内容；（3）征求意见稿、部门工作报告、媒体报道、政策解读等。共检索出56份政策文本，严格按照纳入和排除标准进行筛选，最终纳入合格的政策文件20 份（见表 1）。

1.2 政策分析框架的构建

1.2.1 政策工具理论。政策工具是政府治理经济社会的有效方法和重要途径，选择合适的政策工具并最大化应用，才能达到政策的预期目标。政策工具理论被广泛运用在多个学科领域，在理论和实践层面具有很强的科学性。目前政策工具的分类并没有统一标准。参考医疗卫生领域学者对政策工具的使用，结合本研究特点，选用MC Donnell 和 Elmore的理论框架，借鉴沈慧煌等学者对慢性病防控政策的分析，将政策工具结构设计为命令与规制、能力建设、系统变革、象征与劝诫和激励五大维度，共包含15个子工具。

1.2.2 政策文本内容编码。利用Nvivo11 Plus软件，按照“政策文件编号-节点（子节点）-具体条文内容”的编码规则，对表1整理的20份政策文本内容进行编码、分类。将政策工具类型设为一级节点，编码为“A”“B”“C”“D”“E”，子节点编码为“1”“2”“3”……“15”。如编码 10-D12-31，表示第10份政策文件《关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》（国办发〔2019〕28号），政策类型为 D（象征与劝诫型）的第 12个子节点（试点示范），第 31条文本条款“组织开展‘互联网+医疗健康’省级示范区建设，支持先行先试、积累经验。”

表1 政策文件基本情况

经过分析，五类政策工具15个子节点共编码243 次，命令与规制型、能力建设型、系统变革型、象征与劝诫型及激励型政策工具占比分别为42.4%、33.3%、6.6%、14.8%和2.9%。其中，使用频次最高的是能力建设型工具中的“基础设施保障”（52次），频次最低的是激励型工具中的“精神激励”（1次）（见表2）。

表2 政策文本编码频次

2 结果

2.1 命令与规制型工具使用频率最高

命令与规制型工具主要由规则和罚则两部分组成，指政策制定者运用合法权威对目标群体的行为进行强制性规定，政策文本内容一般有“禁止”“不得”等字眼。我国政府非常重视“互联网+”医疗服务的发展，偏向于采取带有强制性的手段推动其发展。纳入分析的政策文本中绝大部分是命令与规制型工具（42.4%），包括目标规划、法规管制、监督管理和标准规范4个子工具。其中，使用最多的子工具是标准规范（14.4%），其余子工具使用频次占比从大到小依次为监督管理（13.6%）、目标规划（9.1%）和法规管制（5.3%）。在相关政策中，政府制定了明确的目标为“互联网+”医疗服务的发展指引方向，对互联网诊疗活动准入、执业规则和医务人员资质标准等内容进行规定说明，加强各环节的监督管理。相比之下，法规管制子工具涉及较少，法律的缺失会使得在政策实施过程中行为主体的违法行为得不到及时纠正，难以规范“互联网+”医疗服务的健康发展。

2.2 能力建设型工具内部使用结构不合理

能力建设型工具着眼于长远的战略性投资，通过向目标群体提供各种形式的帮助，从根本上提升政策执行能力。本研究发现，能力建设型工具使用频次占比为33.3%，但内部使用结构不合理，子工具主要作用于基础设施保障方面（21.4%），其次是技能培训和教育（7%），经费保障（2.9%）和有效信息提供（2.1%）方面有待提高。“互联网+”医疗服务以互联网为载体，利用云计算、大数据、物联网和区块链等信息技术手段，通过多种形式提供线上医疗服务。因此政府将重心放在基础设施保障的建设上，聚焦建设各类平台、提升信息技术、实现各类医疗健康信息互联互通及共享互认。与此同时，政府应更多关注对医务人员的技能培训、医学教育和公众健康素养的提升。经费保障和有效信息提供方面介绍较少会影响公众对“互联网+”医疗服务的利用。

政策工具类型 子工具名称 政策具体内容描述 频次 占比（%）总占比（%）激励型精神激励 关心关爱医务人员，与医务人员交朋友；促进和提高医务人员身心健康水平；建立满意度管理制度，动态调查患者就医体验和医务人员执业感受 1 0.4 2.9物质激励探索线上考核评价和激励机制；推进公立医院薪酬制度改革，使人员经费支出占公立医院业务支出的比例达到合理水平；加快实施医疗服务价格改革和薪酬制度改革6 2.5合计 15 243 100 100

2.3 象征与劝诫型工具运用相对薄弱

象征与劝诫型工具通过营造良好的政策环境，减少政策执行的阻力，对目标群体进行引导、启发，促使目标群体优先考虑政策目标并采取行动，话述多含有“鼓励”“引导”等字眼。象征与劝诫型工具使用比例相对较小（14.82%）。3个子工具中，鼓励号召子工具使用次数最多，占比为7.0%；舆论宣传使用次数最少，占比为3.3%。政府鼓励医疗机构、企业以及社会力量积极参与发展“互联网+”医疗服务，组织开展试点工作，提炼试点成果，形成示范推广机制。3个子工具利用的比例较为均衡，但使用频次都不高，发挥作用比较有限，引领性不强。尤其是舆论宣传工具作用的弱化，不利于提高政策的知晓率和认可度，也使得相关意见和指导难以有效实施。

2.4 激励型、系统变革型政策工具应用力度不够

激励型、系统变革型政策工具占比甚少，分别为2.9%和 6.6%，反映出政府在“互联网+”医疗服务相关政策工具的使用上存在偏移现象。激励型工具凭借正向或负向反馈来引导目标群体采取符合政策导向的行动，在5种工具中使用比例最低，包括精神奖励和物质奖励两个子工具，物质激励（6次）使用次数比精神激励（1次）多。缺乏激励将降低政策执行主体的热情与动力，无法很好地调动其参与积极性。系统变革型工具考虑体制机制层面的变革和完善，本研究包括机制建立与体系建设，使用占比分别为4.5%和2.1%。目前我国“互联网+”医疗服务尚未形成良好的、可持续的运作机制，发展面临巨大挑战，亟须增加系统变革型工具的使用频率。

3 讨论

政策工具理论认为只有几种政策工具均衡使用,才能充分体现政策科学性，最大限度发挥政策效力。笔者认为可从以下两方面进行完善。

3.1 提高政策制定的合理性

现阶段，政府倾向运用命令与规制型政策工具，依靠法律授予的政府强制力和公信力推行政策。在新政策推行初期，运用该工具见效快、效率高、成本低，对推动“互联网+”医疗服务的发展发挥了关键作用。但过度使用，容易挫伤目标群体的积极性及地方探索的主动性，阻碍服务的创新发展，不利于政策深化。根据“政策效果递减规律”和“政策积累法则”的交替作用，政府应避免路径依赖，适当降低命令与规制型工具的使用频率，提高政策的包容性和开放性。与此同时，应当增加政策长效发展工具的运用。首先，象征与劝诫型工具通过价值传达、宣传引导等方式增强政策的吸引力，引起社会各界重视，为“互联网+”医疗服务的发展奠定良好的环境基础。其次，激励型工具的使用能有效提高目标群体参与的积极性和自主性，为政策推行注入活力。最后，运用系统变革型工具对现有体制机制进行调整和变革，以达到政策期望效果。

目前我国“互联网+”医疗服务正在探索建设阶段，政策工具类型的选择呈现多样化状态，但是缺乏工具间的有机组合与配置。在后续政策制定过程中，需要综合考虑各种工具的特点，充分发挥命令与规制型、能力建设型和信息与劝诫型工具对政策的推动作用，重视激励型与系统变革型工具对政策的拉动作用，协调优化各类工具的比例分配，增强工具之间的互补性，进一步提高“互联网+”医疗服务政策工具运用的均衡性，使政策的制定更加合理。此外，由“政府单向对公众输出信息”逐步向“关注各主体接收信息的效率”和“政府与公众双向互动关系”转移，增强政策工具的适配性。

3.2 优化各政策工具内部结构

政策工具对我国“互联网+”医疗服务的发展至关重要，合理的内部结构对于提高政策执行效果起到非常重要的作用。在政策工具制定优化过程中，应充分考虑政策工具各方面间的相互联系，调整边缘政策工具占比，实现工具内部均衡化。

首先，应增加法规管制工具的使用比重。法律法规的保障是“互联网+”医疗服务政策有效实施和行业持续发展的前提。加快制定“互联网+”医疗服务中医疗信息和个人隐私安全保护、医保基金监管等方面的政策法规，推动互联网医疗行业规范化、标准化和健康化发展。其次，增加经费保障和有效信息提供两类子工具的使用频率。不论是基础设施保障，还是对目标对象的物质激励，都离不开经济支持。政府应加大对社会资本的引导，对“互联网+”医疗服务的发展提供全方面、多层次、宽领域的经费支持。同时，运用新媒体等技术增加信息披露，消除信息壁垒，为公众提供更多有效信息。新冠肺炎疫情暴发后，公众对线上问诊等“互联网+”医疗服务模式有一定了解，但认知深度和广度有待提升。公众的政策认知与重视程度在很大程度上影响政策目标实现，因此，舆论宣传政策工具不容忽视。同时，充分重视激励型工具的正向作用，通过物质激励与精神激励相结合，激发政策执行对象的内在动力。最后，“互联网+”医疗服务的推进与卫健、医保、发改委和网信办等多个部门密切相关，应增加系统变革型工具使用，对现有的体制机制进行调整和变革，组建跨部门的领导机构，破除条块分割，形成横向和纵向的整合协同模式，建立一种可持续的体制机制。