基于WHO养育照护理论的妊娠期糖尿病母亲子代0～3岁养育照护框架的构建

陈迪 赵昕 黄蕊 李云峰

(1.山东第一医科大学 山东省医学科学院 护理学院，山东 济南 250014；2.潍坊医学院护理学院，山东 潍坊 261000；3.山东第一医科大学第一附属医院 山东省千佛山医院，山东 济南 250014)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期间首次发生或发现母体葡萄糖耐量受到不同程度的损伤[1]。近年来，由于人们生活方式和饮食结构的改变，以及GDM 诊断标准的提高、妊娠年龄和妊娠次数增加等原因，GDM的发病率呈明显递增趋势[2]，2019年我国GDM的总发病率高达14.8%[3]。与健康孕妇的子代相比，GDM母亲子代在胎儿期、分娩时和新生儿期均受到母体高血糖环境的威胁，发生胎儿畸形和早产，形成巨大儿，患新生儿黄疸、新生儿低血糖与新生儿呼吸窘迫综合征等围生期合并症及肥胖、高血压、高血脂和高血糖等远期代谢性疾病的风险明显增加[4]。有研究[5]表明，有效的养育照护可使GDM母亲子代规避发育风险，保障其体格、心理、认知、情感和社会适应能力的全面发展。0～3岁是婴幼儿养育照护实施的关键窗口期[6]，在此期间提供有效的养育照护措施有利于幼儿体格和机能成熟及大脑的发育，可为其终生乃至下一代的健康奠定基础[7]。2019年国务院办公厅印发了《关于促进3岁以下婴幼儿照护服务发展的指导意见》[8]，强调3岁以下婴幼儿的养育照护服务是生命全周期服务管理的重要内容。目前，国内外对GDM母亲子代养育照护的研究仅处于初步探索阶段，多集中于新生儿时期的健康干预，较少研究0～3岁的系统干预，且国家和社会对GDM母亲子代早期发展的支持力度不够、父母和照护者缺乏正确的育儿观念和技能，以及服务机构专业人员缺乏且经验不足[9]，使GDM母亲子代早期发育得不到保障。世界卫生组织(world health organization，WHO)[10]提出的养育照护理论，其内容包括良好的健康、充足的营养、早期学习机会、安全保障及回应性照护5个方面，已使许多国内外儿童受益，包括残疾儿童、慢性病儿童及有心理社会问题的儿童等。将该理论应用于GDM母亲子代的早期养育照护中，通过整合医院、社区与家庭的优质护理、医疗与社会等服务资源，为0～3岁婴幼儿提供系统化的全程健康干预，能有效预防、识别和干预其近远期疾病的发生发展。鉴此，本研究基于WHO养育照护理论，从GDM母亲子代0～3岁着手，利用德尔菲法，构建GDM母亲子代0～3岁养育照护框架，以期提升家庭、社区和医疗保健机构的养育照护质量，促进GDM母亲子代的全面健康发展。

1 基于WHO养育照护理论的GDM母亲子代0～3岁养育照护框架的构建

1.1组建研究小组 本研究小组由10名成员组成，包括儿童保健研究主任医师1名、主任护师2名、副主任护师5名和护理研究生2名。小组成员工作包括(1)查阅文献，选择适合GDM母亲子代0～3岁早期发展的养育照护理论。(2)根据理论构建GDM母亲子代0～3岁养育照护框架及界定相关概念。(3)制定GDM母亲子代0～3岁养育照护框架专家函询表。(4)选择函询专家组成员。(5)收集、整理并分析专家函询意见。(6)根据专家意见和建议修改专家函询表。

1.2初步拟定指标体系 本研究主要通过以下3个途径获取GDM母亲子代养育照护相关信息并编制框架体系：(1)根据WHO养育照护理论确立良好的健康、均衡的营养、早期学习机会、安全保障及回应性照护5个一级指标。(2)通过文献回顾及专题小组讨论确定二、三级指标具体条目。(3)通过专家函询，根据重要性程度、熟悉程度和判断依据3部分内容及专家提出的意见和建议对各级指标进行删减修改整理。

1.3德尔菲专家咨询

1.3.1遴选函询专家 本研究选取专家16名，分别来自山东、河北及辽宁等多个省份，地域分布上有一定代表性。纳入标准：(1)副高级及以上职称。(2)GDM母亲患儿诊治、护理或教育工作≥15年。(3)自愿参与本研究并能给予建设性意见的专家。最终纳入专家15名。

1.3.2专家函询方法 根据确定的GDM母亲子代0～3岁养育照护框架指标，设计并制定GDM母亲子代0～3岁养育照护框架指标专家函询表，包括研究内容介绍、填表说明、重要性评价表及专家基本情况表4部分。其中重要性评价表中，采用likert 5级评分法评价条目的重要程度，分别为“很不重要”“不重要”“一般”“重要”“很重要”，赋值依次1～5分，并设有建议添加及修改处；专家基本情况表包括姓名、工作年限、职务、学历、职称、指标熟悉程度及判断依据表。本研究共进行了2轮专家函询。每轮函询包括发放问卷，收回整理及统计学分析，研究者对每轮回收的问卷逐一检查，对于填写不清或有疑问处与专家进行核实，确保回收问卷的有效性。第2论函询后专家意见趋于一致，结束函询。条目筛选标准：(1)条目重要性均数>3.5。(2)变异系数(CV)<0.25。(3)满分率>20%[11]，同时结合专家意见及小组评议筛选，确定最终纳入的框架指标体系。

2 结果

2.1专家函询结果

2.1.1专家的一般资料 见表1。

表1 专家的一般资料(n=15)

2.1.2专家积极系数 积极系数采用专家函询表的回收率表示。第1轮发放16份专家函询表，回收15份，有效回收率为93.75%；第2轮发放15份专家函询表，回收15份，有效回收率为100%，表明专家积极性高[14]。

2.1.2专家权威程度 专家的Cr采用Ca和Cs评价，Cr= (Ca+Cs)/2，Cr≥0.7表明专家的权威程度较高[15]。本研究2轮专家函询的权威系数分别为0.91和0.92，说明专家具有较高的权威性，研究结果可信度较高。

2.1.3专家协调程度 采用CV和Kendall'sW表示。CV越小，专家协调系数越大，专家意见协调程度越好。本研究2轮CV分别为0.072 3～0.206 9和0.072 3～0.188 2。专家意见协调程度分别为0.25和0.27，对2轮专家函询得出的专家意见协调系数进行统计分析，均P<0.001，表明专家的意见较为一致，且修改后专家意见协调程度更好。

2.2GDM母亲子代0～3岁养育照护框架及内容的修改 根据既定的条目筛选标准，当条目重要性评分的算数平均值<3.5，CV>0.25,满分率<20%时删除。没有被剔除的条目，根据合理性、科学性和通俗性的原则，适当对条目进行修改，内容如下。

2.2.1第l轮修改 本研究初步拟定了5个一级指标、20个二级指标和83个三级指标，根据第1轮函询回收结果及建议，修改为5个一级指标、19个二级指标和73个三级指标。删除1条二级条目：“恰当回应”。删除12条三级条目：“回应方式符合婴幼儿年龄和心理发展特点”“避免不恰当的回应”“新生儿疾病及并发症护理”“新生儿排泄与臀部护理指导”“新生儿溢乳的预防及处理”“新生儿照护知识宣教”“婴幼儿吞食异物的预防及处理”“智力障碍预防及处理”“肥胖的预防及处理”“建立良好喂养习惯指导”“安全防护知识指导”“建立产妇体质量监测卡”。添加2条三级条目：“家庭环境刺激”和“视听觉刺激”。修改4条三级条目：将“婴幼儿糖尿病风险记录及实时评估”改为“新生儿代谢性疾病的预防及处理”；将“新生儿抚触等操作指导”改为“母亲触觉刺激”；将“新生儿低血糖预防及处理”改为“新生儿围生期疾病预防及处理”；将“婴幼儿心理社会发育”改为“婴幼儿社会心理发育”；将“袋鼠式护理指导”改为“母婴接触指导”；将“亲子互动指导”改为“婴幼儿需求恰当回应指导”。

2.2.2第2轮修改 第2轮专家函询后，一、二级指标无改动，修改一项三级指标：“纠正婴幼儿不良进食习惯”改为“婴幼儿挑食、厌食等不良进食习惯指导”。最终形成的GDM母亲子代0～3岁养育照护指标体系包括5项一级指标、19项二级指标和73项三级指标，见表2。

表2 GDM母亲子代0～3岁养育照护框架

3 讨论

3.1构建的GDM母亲子代0～3岁养育照护框架具有科学性和可靠性 本框架主要采用文献分析法和德尔菲法，在研究小组专家成员的指导下形成的，具有充分的理论基础和实践经验。由于国内外针对GDM母亲子代0～3岁养育照护的研究较少，广泛征求权威专家的建议十分重要。德尔菲法一般纳入人数在15～50名为宜[16]。本研究选取的15名函询专家分别是来自三级甲等医院、社区卫生服务中心和医学院校，涵盖新生儿护理、儿童保健、糖尿病护理及护理教育等多个专业，均为副高及以上职称，对本研究涉及的知识理解较深入，在本领域的工作年限>30年者10名 (66.67%)，硕士及以上学历者7名(46.67%)，符合德尔菲法对专家的筛选条件。2轮函询问卷的有效回收率分别为93.75%和100%，Cr为0.91和0.92，表明专家积极性及权威性较好。经过2轮函询，指标的重要性赋值均数及满分率提高，标准差及CV缩小，Kendall'sW分别为0.25和0.27(均P<0.01)，表明专家的意见较一致，函询结果可信度较高。本研究在德尔菲法定性分析的基础上，采用层次分析法计算一、二级指标权重，并进行一致性检验，CR值均<0.1，表明指标体系中指标权重分配合理[17]。良好的健康、均衡的营养、早期学习机会、安全保障及回应性照护5个一级指标的权重分别为0.368 8、0.246 5、0.067 6、0.130 8和0.186 3，其中良好的健康、均衡的营养与回应性照护3者权重占比大，且这3者是保障GDM母亲子代最佳发育的基础，权重占比也理应较大。本研究将德尔菲法结果与层次分析法有机结合，可更科学的处理专家主观判断结果，弥补德尔菲法由于专家的主观性导致权重预测与实际情况不符合的缺陷，使研究结果更具科学性和可靠性。

3.2构建的GDM母亲子代0～3岁养育照护框架更能反映医养教结合特色 医养教结合是将医疗康复手段、家庭养护和早期教育进行有机结合，注重婴幼儿潜能开发和缺陷补偿，已成为0～3岁婴幼儿养育照护发展的新空间。开展以医养教结合模式的科学育儿指导和服务，提升养育照护的专业化水平，使0～3岁婴幼儿及其家庭享受科学优质的指导服务和人文关怀，亦使有高危发育风险的婴幼儿通过“早期发现、早期干预”得到科学诊疗和早期干预服务。本研究立足于婴幼儿“医养教结合”特色，不仅纳入了医疗照护、家庭照护及早期学习指标(如一级指标中“良好的健康”“回应性照护”和“早期学习机会”)，同时还纳入了国家和社会支持指标(如“呼吁或寻求政府及组织加大资金援助”)，针对困难家庭和儿童提供额外的支持和帮助。最终实现GDM母亲子代0～3岁养育照护质量的有效提高，从而保证GDM母亲子代0～3岁能够获得最佳的养育照护环境和条件。

3.3构建的GDM母亲子代0～3岁养育照护框架保障了养育照护的全面性 GDM母亲子代与正常婴幼儿在体格及智能发育等方面存在差异[18]，现有的0～3岁婴幼儿养育照护干预措施不完全适用于GDM母亲子代。本研究基于WHO养育照护理论构建的GDM母亲子代0～3岁养育照护框架，既可全方位保障GDM母亲子代0～3岁规避发育风险，又可满足其全面发展的需求,更具全面性。该框架从良好的健康、均衡的营养、早期学习机会、安全保障及回应性照护5个维度保障了养育照护的全面性。(1)良好的健康：准确且科学的养育照护是GDM母亲子代0～3岁全面健康发育的基础。目前照护者关于GDM母亲子代0～3岁相关知识欠缺[19]，缺乏对GDM母亲子代0～3岁不同阶段成长发育的评估，影响了GDM母亲子代0～3岁养育照护效果。因此，如“新生儿突发情况评估”“新生儿生长发育评估”“婴幼儿代谢性疾病风险记录及实时评估”等指标的准确评估是保障GDM母亲子代0～3岁健康发育的基础。(2)均衡的营养：满足GDM母亲子代0～3岁营养需求是促进其体格成长、机能成熟和大脑发育最有效措施[20]。由于GDM母亲子代存在近远期疾病发育风险，对营养的需求比一般0～3岁婴幼儿更迫切，更希望通过均衡的营养尽可能避免疾病的发生与发展[21]。(3)早期学习机会：人际交流是GDM母亲子代0～3岁运动、认知、语言、社交和情绪调节等获得的主要途径。GDM母亲子代运动、语言及认知等发育受到影响，因此，如“亲子交谈和互动的方式指导”“参加文艺和体育活动”等指标的指导尽可能为GDM母亲子代0～3岁提供技能和能力发展的环境与机会。(4)安全保障：安全、温暖与支持性的养育环境是GDM母亲子代0～3岁身心健康成长的保障。GDM母亲子代比一般婴幼儿身心发育更脆弱[22]，为照护者提供如“用药安全”与“心理安全”等指导，以尽可能促进GDM母亲子代0～3岁身心健康成长。(5)回应性照护：是满足GDM母亲子代0～3岁生理和心理需求的关键，缺乏经验的照护者对GDM母亲新生儿发出的动作、面部表情及声音和语言等生理需求和心理需求信号都难以感受到[23]。因此，“饥饱需求识别指导”“渴望被关注的需求识别指导”等指标指导照护者预测和感受信号，并做出恰当回应。此外，该框架指标是根据0～3岁不同发育阶段特点制定，定性指标的占比较定量指标多，如“出生前母儿高危因素的预防及处理”“个性化产时产后母儿应急预案制定”和“出生后至出院前母儿并发症预防及处理”等，保障了养育照护个性化发展，便于实践的自主和创新。因此，本研究构建的养育照护框架对GDM母亲子代0～3岁具有较高适用性，有利于提升家庭、社区和医疗保健机构的养育照护质量，促进GDM母亲子代的全面健康发展。

综上所述，本研究通过2轮函询，构建了基于WHO养育照护理论的GDM母亲子代0～3岁养育照护框架，最终形成的框架包括5项一级指标、19项二级指标和73项三级指标。专家组成员分布地区较广泛，研究内容较全面，且积极性、权威性和协调性均较高，过程较为严谨，研究结果科学、可靠及全面。但本研究结果尚未进行试点应用，框架指标间关联性及指标可获得性等有待进一步研究论证，下一步将继续加强试点研究，对指标体系进行细化及修改完善。