妊娠期糖尿病孕妇血糖管理行为障碍因素的质性研究

方园 周英凤 邢年路 黄娜 李丽 朱佳蕾 赵敏慧 汪玲

(1.复旦大学护理学院，上海 200032；2.复旦大学附属妇产科医院，上海 200032；3.上海市嘉定区妇幼保健院，上海 200032；4.上海市第一妇婴保健院，上海 200032；5.上海市浦东新区妇幼保健院，上海 200032)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期首次发生的糖代谢异常[1]，随着生活方式和诊断标准的改变，GDM近年来正在形成全球流行的趋势。国际糖尿病和妊娠研究协会(IADPSG)2010年颁布的诊断标准中，我国GDM总发病率为14.8%，总人数高居世界第2位[2]。而随着我国生育政策的调整，受GDM累及的人数将会继续增加。GDM不但增加了母婴近期不良妊娠结局的风险，也严重威胁着母亲和后代的远期健康。研究[3]指出，在对怀孕年龄等基线数据调整后，GDM妇女怀孕期间各种并发症的发生率是非糖尿病孕妇的4.3倍。因此，促进GDM孕期良好的血糖管理是孕产妇保健领域关注的重点。既往研究[4-6]在实践层面和管理层面进行了积极的探索，包括构建多种形式的管理模式及基于证据的临床实践指南，但GDM的管理现状并不理想。有研究指出，约70%的孕妇自我管理行为处于中等偏下水平[7]，即使对GDM孕妇进行了孕期规范化管理，仍有约40%的患者血糖控制不良，妊娠期并发症(如先兆子痫、羊水过多及巨大儿等)的发生率高达10% ～15%[8]。根据健康信念模式，感知健康行为的障碍(perceived barriers of action)，即个体对采纳健康行为障碍的感知，会直接影响到是否采纳某种健康行为[9]。现有研究大多聚焦个体对GDM筛查及产后随访的障碍因素分析[10]，较少关注GDM孕期血糖管理行为的障碍因素。因此，本研究采用质性研究方法，对GDM孕妇进行个人深入访谈，探讨其孕期血糖管理行为的障碍因素，以期为制定针对性的应对策略和促进孕妇良好的血糖管理提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用目的抽样法，选取2020年9-12月于复旦大学附属妇产科医院、上海市嘉定区妇幼保健院、上海市第一妇婴保健院及上海市浦东新区妇幼保健院就诊的28例GDM孕妇作为访谈对象，本研究开展前已获得复旦大学护理学院伦理委员会的审核(批准号：IRB#TYSQ2018-12-08)。纳入标准：(1)经75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)诊断为GDM的孕妇。(2)在产科门诊建卡并进行规律产检。(3)具有良好的语言表达和沟通能力。(4)知情同意并自愿参与本研究。排除标准：多胎妊娠；合并其他并发症或合并症。综合考虑访谈对象的孕周、是否使用胰岛素治疗、血糖控制是否正常及是否自然怀孕等因素[11]，纳入多样化孕妇，以提高访谈对象的代表性。样本量以访谈达到饱和为准，并在饱和后再增加访谈对象3～4例。本研究访谈至A28时资料达到饱和，不再有新的主题出现，因此样本量为28。GDM孕妇一般资料，见表1。

表1 GDM孕妇一般资料

1.2方法

1.2.1拟定访谈提纲 本研究在文献分析的基础上，结合研究目的拟定访谈内容，并通过预访谈2例孕妇对访谈内容进行修改，最终确定访谈内容。访谈开始，以“(1)您被诊断为妊娠期糖尿病以来是如何进行血糖管理的？”这一宽泛的问题作为切入点，随着访谈的深入，逐渐引出以下问题：(2)您在血糖管理的过程中遇到了哪些问题？(3)您在饮食调整、运动、血糖监测及随访方面遇到了哪些问题？对正在进行胰岛素治疗的孕妇，加问(4)您在胰岛素治疗方面遇到了哪些问题？(5)您是如何应对这些问题的？

1.2.2资料收集方法 访谈前获得4家医疗机构负责人的同意，提供伦理审核证明后，在门诊及病房选取符合纳排标准的GDM孕妇，门诊孕妇选择就诊结束后进行访谈，住院孕妇选择下午没有治疗的时间段进行访谈。研究者介绍本研究的目的，获取孕妇知情同意后，选择一间安静且不受打扰的房间，由2名研究者按访谈内容共同进行访谈，聚焦访谈内容，针对性提问，避免诱导，对患者的回答不做对错评价，访谈时间控制在45～60 min，经被访者同意全程录音。

1.2.3资料分析方法 在访谈结束48 h内及时将录音转录成文字，整理成书面资料，并做好详细标记、保存及备份，用编号A1～A28代替孕妇姓名，以保护患者隐私。采用内容分析法，由负责访谈的2名研究者对访谈资料进行归纳并提炼主题。本研究访谈时间为16～58 min，平均时间为36 min。

2 结果

对28例GDM孕妇的访谈资料进行分析，最终得出GDM孕妇血糖管理行为的障碍因素包括3大类，即能力障碍因素、动机障碍因素和机会障碍因素。

2.1能力障碍因素

2.1.1对GDM疾病认知不足 GDM孕妇对妊娠期糖尿病的疾病认知存在明显不足，是血糖管理行为的重要障碍因素。访谈中，GDM孕妇对疾病缺乏认知，不了解GDM和成人2型糖尿病的差别。A12：“我第2天早上起来空腹血糖并不高，然后餐后血糖也不算太高，我测了2遍都不高，我爸也是糖尿病病人(2型)，他也觉得我的血糖不算高。”其中，做75g OGTT检查时血糖水平接近诊断临界值的患者，对个体患GDM存在明显的认知不足或否认。A4：“我怀疑做糖筛查那天的数据是不是有点不准，我的血糖就超了那么一点，我后来的血糖都是正常的，不能代表我真的就患了妊娠期糖尿病。”

2.1.2对GDM血糖管理认知不足 GDM孕妇对血糖管理的认知不足也是阻碍其决策行为的因素。访谈中发现，部分孕妇对血糖管理存在误区，且由于大部分孕妇缺乏糖尿病典型的临床表现，意识不到疾病的严重性，对血糖管理的认知存在明显不足。A11：“我一开始以为多吃粗粮好的，我以为吃粗粮可以减血糖，我就多喝一点小米地瓜粥和小米南瓜粥，后来才知道是用粗粮替代主食，那我之前等于是在吃双份的主食。” A22：“医生说买个血糖仪，我觉得目前没有这个必要，比较严重的人才需要吧。”A2：“这个我一直都上网看的，我没有网上说的那些表现，之前听说有巨大儿，但我的宝宝也不大，我觉得我不需要(控制饮食)。”

2.2动机障碍因素

2.2.1疾病及妊娠带来的不良体验 疾病及妊娠给GDM孕妇带来的不良体验，也是血糖管理的障碍因素。孕妇罹患GDM后，由于疾病的消耗及饮食调整，孕妇容易产生饥饿感及想吃东西的欲望。A23：“我都有按照网上那种糖尿病餐去吃，但是有时候还是会感觉饿，然后就多吃了一点东西。”A25：“我肉都不敢吃，清淡的一点味道都没有，肯定是不舒服的呀，就特别想吃东西。”而对于大龄与非自然怀孕的孕妇，则会出于对胎儿风险的担忧，选择自己认为更安全的行为。A19：“我觉得我年纪大了(32岁)，跟年轻人不一样，我就一直没动过，身体没那个条件，怕不安全。”A25：“我是做试管怀孕的，虽然医生说可以走走，但我也不敢乱动嘛。”此外，随着妊娠的进展，孕妇容易产生疲乏感，是坚持规律运动较大的障碍因素。A14：“现在肚子大了，有点走不动了，感觉走两步都气喘吁吁的，我28周以前都是没什么感觉的，现在三十几周了觉得很累的。”

2.2.2血糖管理信念不足 对血糖管理的信念不足是GDM孕妇规范血糖管理行为的障碍因素。访谈中，部分孕妇对频繁血糖监测的抵触心理、对轻度或偶尔血糖升高的重视程度不足、遵循饮食控制的自控力差及对某种食物的偏好等，导致孕妇对血糖管理行为缺乏良好的信念。A10：“医生说每天测7次(血糖)，我觉得没有必要吧，再说测出来都是正常的，就不用测这么多次了。” A9：“其实我是挺抵抗扎针这个事情，觉得挺恐惧的，除非万不得已，我不太会主动去扎针。”A6：“我觉得偶尔有一顿(餐后)测出来(血糖)高那么一点无所谓的。”A14：“一开始没啥概念，觉得(血糖)高那么一点没事吧，也没怎么重视。”A26：“之前在家里看到甜的就老要吃，我特别喜欢吃甜食，对甜食没有定力的。现在(因为血糖控制不佳)住院了，每天看不见(想吃的食物)了，就没那么谗了。”其次，部分孕妇认为孕晚期如果血糖控制不佳，可及时终止妊娠，这种信念也会阻碍患者血糖管理。A28：“我现在快到预产期了，如果血糖不好的话，反正也快生了。”

2.3机会障碍因素

2.3.1环境障碍 饮食调整、规律运动及血糖监测是GDM规范化血糖管理的重要内容，对于新确诊及血糖控制不理想的GDM患者，血糖监测的频次则更高。访谈中，尤其是在职的GDM孕妇普遍表示，环境限制，包括就餐环境、活动场所及外出等，均是阻碍血糖管理行为的重要因素。A7：“平时中午在公司吃饭，或者到外面去吃饭，你不能吃面，又不能吃白米饭，那你吃什么呢，没有杂粮饭的。”A1：“有时候下雨，我都没运动，因为走到一楼去也滑，就不敢走。”A11：“我现在住院，倒是去走廊里走走，平时在家里，地方小，也没有走廊，走路也不方便，上班嘛，也挺忙的，没有时间走路。”A10：“医生说每天测7次，空腹1次和睡前1次是保证的，然后其他的餐后2 h，有时候上班，有时候人在外面，有时候东西(血糖仪)忘带了，那我就没测，就是不方便。”

2.3.2时间障碍 访谈中，几乎所有的在职孕妇均提及，由于工作导致的时间限制，是饮食调整和规律运动最大的障碍。A6：“早上起来要赶着去上班，没有时间准备早饭，吃早餐是一个蛮大的挑战，我基本都是在路上买点吃的。”A16：“工作对我来说是最大的障碍，我在互联网行业工作嘛，一天工作强度相当大，即便我怀孕的状态可能1天也要(工作)12 h，中间是没有休息的，所以午饭后没有时间去走动，甚至吃饭的时间点也是不规律的。”A21：“医生建议3餐后都要运动，我中午没时间，因为我们中午吃饭和休息只有30 min，我们上班嘛，没办法走。”

2.3.3人际障碍 生活方式的调整是GDM血糖管理的关键策略，但在生活方式调整的过程中，与朋友、同事及家人在饮食方面的矛盾导致的人际障碍，成为部分GDM孕妇血糖管理行为的阻碍因素。A7：“有一个礼拜血糖特别高，因为我在朋友家，然后他们给我什么我就吃什么，我知道不太好，但是我没办法对吧？”A16：“有时候工作场合会跟同事一起出去吃，别人都吃，你不吃，也很奇怪。”A27：“家里人都是一起吃饭的，你说全部都是清蒸水煮的，家里人也吃不惯，再说家里人也让你多吃点，她们怕你营养不够嘛，就也是蛮矛盾的。”但同时访谈也发现，部分孕妇认为家人在自己血糖管理过程中影响较小，既不会有太多促进，也不会有太多阻碍，即使家人与自己观点不一致，孕妇也会相信自己的判断。A12：“家人对我没有什么支持和帮助吧，家里人一般不怎么管，还是看我自己的自控力吧。”A24：“家里人没法督促我啊，我们都无所谓的，都不管的，家里人没什么的，全靠我自己，我会自己烧杂粮饭，他们愿意就一起吃，不愿意就吃白米饭。”A14：“家里的人都觉得我好像太当真了，他们说我外婆有糖尿病也活到八九十岁，我觉得我血糖高肯定是有问题的，我觉得不能听他们的，我还是控制的。”

2.3.4路程障碍 对GDM孕妇来说，除常规的产检随访外，当血糖控制不理想、体质量增加过快和进行药物治疗等情况下，需要增加门诊随访的次数，而就医路程的可及性较差，成为部分GDM孕妇门诊随访的障碍因素。A1：“我每次都是5点多起床，到医院都7点多了，开车都要开1 h，特别不方便。”A2：“我们家每次到这来太麻烦了，产科门诊我也去，但是没那么频繁，因为离得太远了。”A20：“门诊随访有时候就是感觉太麻烦了，差不多1.5 h，到了医院连停车都不能停，然后还要坐出租车。”

2.3.5经济障碍 访谈中仅有少部分GDM孕妇提及频繁血糖监测和门诊随访带来的费用是血糖管理中的障碍因素。A6：“我觉得唯一有点困难就是试纸跟针头，试纸的价格其实还是挺昂贵的，每做1次就几块钱，1 d要测4次的话也要十几块钱，它还是有一定的经济成本的。”A25：“每次产检我们要至少1 h，要打的(出租车)来回，开支还挺大的。”

3 讨论

3.1GDM孕妇的能力与动机因素是阻碍其血糖管理行为的内部障碍因素 本研究结果显示：GDM孕妇的能力与动机因素(包括对疾病和血糖管理的认知不足、妊娠及疾病带来的不良体验及对血糖管理缺乏良好的信念)，是阻碍其血糖管理行为的内部障碍因素。根据健康信念模式[9]，个体是否采取某种健康行为取决于个体对疾病威胁的感知和对健康行为益处及障碍的感知而形成的健康信念，并受到修正因素，包括人口社会学因素、疾病认知、患病经历及自我效能的影响。本研究在纳入访谈对象时，综合考虑了GDM孕妇的人口社会学因素后发现，GDM孕妇对疾病和血糖管理的认知、妊娠及疾病带来的患病经历及在血糖管理中的信念均影响其孕期血糖管理能力和动机，是GDM孕妇血糖管理行为的重要障碍因素。这与既往研究[10，12]结果基本一致。因此，建议产科专业人员未来应加强GDM孕妇的信息支持，提高其对GDM疾病和血糖管理的正确认知；借助信息技术，对频繁血糖监测的孕妇提供实时反馈和指导；对血糖值在临界水平的孕妇，强调孕期即使轻度的血糖升高也会增加母婴不良妊娠结局的风险[13]，提高GDM孕妇对疾病风险的感知，提升其对血糖管理的信心。

3.2GDM孕妇的机会因素是阻碍其血糖管理行为的外部障碍因素 本研究结果显示：GDM孕妇的机会因素(包括环境、时间、人际、路程和经济等因素)是阻碍GDM孕妇血糖管理行为的外部阻碍因素。在健康信念模式中[11]，个体对某种行为复杂性、花费时间、经济负担和资源的可获得性等的感知，会直接影响其是否采纳健康行为或改变不良行为的可能性。本研究中，环境限制和时间限制是职场孕妇在血糖管理中提及较多的障碍因素，路程成本和疾病管理带来的经济成本是居住在大都市和低收入人群在血糖管理过程中遇到的重要障碍因素。一项针对GDM孕妇自我血糖监测的混合性研究[14]指出，缺乏良好的社会支持和资源(未购买血糖仪)是孕妇血糖监测的重要障碍因素。另一项研究[12]指出，患者的支付能力和就医路程的可及性会直接影响孕妇是否进行GDM筛查和规律随访。此外，也有研究[15-17]表明，尽管所有女性都意识到饮食和运动在控制血糖水平和预防并发症方面的益处，但由于时间和资源等方面的限制，大多数人很难将其纳入到日常生活中并坚持。因此，在GDM孕妇血糖管理中，产科专业人员应根据孕妇的职业特点，提供个性化血糖管理建议；利用信息化平台实现远程血糖监测和指导，减少路程上的障碍；在血糖管理中，将重要家庭成员纳入到管理计划中，以促进GDM孕妇良好的血糖管理行为。

综上所述，血糖是GDM孕期管理的重点，对GDM患者来说，非药物管理即饮食和运动等生活方式的调整是GDM管理的关键策略。有研究[18]指出，70%～85%的GDM患者可通过恰当的饮食和运动管理维持正常的血糖水平，而无需胰岛素等药物治疗。非药物管理主要依赖于孕妇良好的自我管理行为，而自我管理行为往往受到个体决策的影响。在GDM血糖管理中，医护人员为孕妇提供了血糖管理的建议，但最终是否采取有利于血糖控制的行为，则取决于孕妇的自我决策。当面对行为选择时，个体会对该行为的可能获益和需要付出的代价(即障碍)进行综合判断，从而做出是否采取某种行为的决策[19]。当孕妇在血糖管理中面临众多来自内外部的障碍因素时，可能会导致孕妇无法坚持健康的血糖管理行为，甚至做出错误的决策。因此，识别GDM在血糖管理中来自内外部的障碍因素，引导孕妇做出有利于血糖管理的正确归因，提供符合患者偏好的决策支持，促进孕妇科学的血糖管理行为决策，是未来关注的重点。