宫腔内人工授精术后卧床指导的最佳证据总结

钱佳蓉 张艳 杨孟叶 钮芳芳 程念开 周英

(苏州市立医院，江苏 苏州 215000)

中国育龄期夫妇不孕不育率达到了10%～15%，而随着二胎开放和环境污染等原因，不孕不育夫妇的数量正在逐年增加。宫腔内人工授精(Intra-Uterine insemination，IUI)作为一种对于轻度男性因素不育、无排卵、子宫内膜异位和原因不明的不孕不育患者常用的辅助生殖方法[1]，成为了其获得生育能力的重要手段之一。其是将精液经过体外洗涤优选处理后,制备成高活力的精子悬液,再将其注入女性子宫腔内,以期获得妊娠的一种辅助生殖技术。IUI每周期临床妊娠率为8%～25%[2]。目前，WHO指南中尚未提及IUI术后卧床休息与下床活动的具体建议。患者及医务人员出于担心术后即刻活动可能对临床妊娠率存在影响的顾虑，国内大多数生殖中心要求患者术后卧床休息30 min[3]。有研究[4]表明，精子在射精后通过阴道和子宫，到达输卵管仅需要2～10 min。一项严谨的临床随机对照试验[2]表明，IUI术后更长时间的卧床休息可能并不能提高临床妊娠的成功率，反而增加了患者紧张和焦虑的情绪，延长了患者在医院滞留的时间，增加了护理观察工作量。鉴此，本研究基于循证方法对IUI术后卧床休息的证据进行评价和整合，为临床护理实践提供依据。

1 资料与方法

1.1问题确立 根据PICO原则，将临床问题转化为循证问题。P(Population)应用目标人群：接受宫腔内人工授精的女性；I(Intervention)干预措施：IUI术后卧床的最佳时间、体位和活动宣教；C(Control)比较措施：IUI术后卧床30 min；O(Outcome)结局：临床妊娠率及累积妊娠率。

1.2证据检索策略 根据“6S”的证据金字塔模型自上向下进行证据检索[5]。 检索的数据库范围为：美国国立指南库(NGC)、加拿大医学会临床实践指南、苏格兰学院间指南网络(SIGN)、新西兰指南协作组、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、国际指南协作组(GIN)、中国临床指南文库、BMJ最佳临床实践、UpToDate临床顾问、Cochrane 图书馆、Campbell合作网、JBI图书馆、英国国家临床优化究所(NICE)、Pubmed、Embase、中国生物医学文献数据库、美国生殖医学会(ASRM)、欧洲人类生殖与胚胎学会(EHSHRE)、加拿大生殖与男科学会及英国皇家妇产科医师学会。检索关于宫腔内人工授精术后卧床和下床活动的相关证据，英文检索词为("Infertility" OR "Reproductive Techniques,Assisted" OR "Insemination,Artificial") AND ("Bed Rest" OR "Human Activities" OR "Postoperative Care" OR "Patient Education "OR "Early Ambulation" OR "Immobilization")。中文检索词为(不孕症OR 辅助生殖技术OR人工授精)AND(卧床休息 OR 活动 OR 术后护理 OR 患者教育 OR 早期下床活动 OR 固定)。检索时限为建库起至2021年3月25日。

1.3纳入及排除标准 纳入标准:研究对象为接受宫腔内人工授精的女性；涉及到IUI术后卧床指导方案的研究；研究类型为临床实践指南、证据总结、临床决策、系统评价、专家推荐及Meta分析，研究语种不限。排除标准：无法获取全文的文献、重复发表的文献及研究类型为原始研究的文献。

1.4证据质量评价 对于不同类型的系统评价文献的质量评价分别采用AMSTAR 1.0及AMSTAR 2.0[6]进行评价。对于证据总结的质量评价追溯到证据所依据的原始文献，根据文献类型选择相应的标准进行质量评价。对于专家推荐采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心(2016版)对专家意见和专业共识类文章的真实性评价工具[7]进行评价，共包含6个条目。

1.5文献质量评价过程 所有文献的质量评价均由2名循证小组成员单独评价，如评价意见存在冲突，最终由3名循证小组成员共同商议后决定。当检索到的证据结论存在冲突时，则遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表证据优先与国内指南优先[7-8]。该3名循证小组成员均为接受过系统循证护理学培训及有5年以上专科临床工作经验的护理骨干，其中1名为护理学硕士研究生。

2 结果

2.1纳入文献的一般资料 经过初步检索，共获得相关文献15篇，经筛选最终纳入6篇文献，其中证据总结3篇[9-11]、系统评价2篇[12-13]和专家推荐1篇[14]。见表1。

表1 纳入文献的一般资料

2.2文献质量评价结果

2.2.1证据总结质量评价 追溯本研究纳入文献中与证据对应的原始文献，4篇[15-18]均为随机对照试验(RCT)，采用Cochrane手册5.1.0版对RCT进行评价。见表2。

表2 质量评价结果

2.2.2系统评价质量评价 本研究纳入2篇系统评价[12-13]，均来自Pubmed。2018年Claudine Blanchet等[12]的系统评价采用AMSAR1.0作为评价工具，除条目9“结果合并的方法是否恰当？”评价结果为“不清楚”外．其他条目的评价结果均为“是”，研究设计完整，整体质量高，予以纳入。2017年D.Cordary等[13]的系统评价采用AMSAR2.0作为评价工具，除条目2“是否声明在系统评价实施前确定了系统评价的研究方法？对于与研究方案不一致处是否进行说明？”，条目7“系统评价作者是否提供了排除文献清单并说明其原因？”，条目12“作meta分析时，系统评价作者是否评估了每个纳入研究的偏倚风险对meta分析结果或其它证据综合结果潜在的影响？”，条目13“系统评价作者解释或讨论每个研究结果时是否考虑纳入研究的偏倚风险？”评价结果为“否”外，其他条目的评价结果均为“是”，研究设计较完整，整体质量较高，予以纳入。

2.2.3专家推荐质量评价 本研究纳入的1篇专家推荐[14]所有条目评价结果均为“是”，研究设计完整，整体质量高，予以纳入。

2.3最佳证据总结及分析 通过对IUI术后卧床指导相关证据的汇总，从IUI术后的卧床时间、卧床体位和术后活动3个方面最终总结出6条最佳证据，本研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的证据级别推荐系统(2014版)，对所有纳入的证据进行级别划分。根据证据的FAME原则即有效性、可行性、适宜性和临床意义，结合JBI证据推荐强度分级原则确定证据的推荐等级，对证据进行划分为A级推荐(强推荐)或B级推荐(弱推荐)[8]。见表3。

表3 宫腔内人工授精术后卧床管理的最佳证据总结

表3显示：第1条证据源于RCT的系统评价，表述了在IUI术后患者适宜时间的卧床休息是恰当的。随后2018年一项系统评价[19]表明，IUI术后休息10～15 min者的临床妊娠率高于IUI术后立即下床活动者。而目前的辅助生殖医疗机构均具备专用的IUI治疗室，可为患者提供独立的术后休息场地，且更短时间的10～15 min卧床休息相对于国内大部分生殖中心采用的30 min卧床休息时间，在临床实践中能有效提高IUI治疗室的利用周转率，从而提高临床工作效率且术后卧床休息不受文化或情景影响，患者接受程度高，适用于所有IUI术后的患者。因此该条证据为A级推荐，但该条证据来源的RCT研究中排除了存在其他影响IUI成功率的因素，包括多次进行IUI治疗、高龄、存在生殖系统器质性疾病、排卵障碍与内分泌疾病等，此类人群的适宜的卧床时间尚无研究支持，无相关推荐意见。第2、3条证据来源于证据总结及专家意见，证据描述为对多次进行IUI治疗且存在影响成功率情况的患者可适当延迟卧床时间，但具体延长时间并未提及，因此该条证据为B级推荐。而从心理上来讲，延长IUI术后休息时间，患者通常较为安心。根据生殖医学临床诊疗常规[3]，对于手术过程不顺利的患者，可以延长卧床时间至30 min；对于存在术后并发症的患者，专家推荐护理人员应根据个体情况差异增加观察时间，延长卧床时间至症状缓解。此证据并无系统综述或设计良好的RCT支持，因此虽然推荐但建议审慎的使用该证据。第4条证据源于设计良好的RCT研究，表述了术后卧床时患者取仰卧位或头低脚高位来抬高臀部对妊娠具有积极影响。利用IUI治疗床具有体位调节功能，抬高患者臀部，简便且易实施，患者对该措施的接受度较好，因此，该条证据为A级推荐。第5、6条证据源于设计观察性研究及专家意见，IUI术后活动强度与妊娠结局之间尚未发现有显著关系，大部分患者存在离院后增加卧床休息时间的情况。但长时间的卧床可能会使患者肠蠕动减弱，从而导致排便方式的改变，甚至便秘的产生，更增加了患者的紧张焦虑。专家鼓励患者院内卧床休息后即可恢复日常生活。此证据尚无RCT研究的支持，该条证据为B级推荐。

3 讨论

本研究总结了目前有关宫腔内人工授精术后卧床指导的相关证据，旨在为接受了宫腔内人工授精的女性术后提供更为规范和科学的卧床指导，为生殖护理人员的临床实践提供可靠的循证依据。但由于本研究所纳入的证据均来源于国外生殖中心的研究，在国内并未有中心进行过相关方面研究，研究过程中所纳入的样本在医疗技术、人种、环境和价值观等各方面均可能与我国存在差距，故在证据的应用中应充分考虑地域差异性。同时应用证据时也应充分考虑辅助生殖人群的内在差异性(如不孕症因素、术中情况与术后反应等)，明确证据的适应人群。依据患者个体情况进行合理的术后卧床及活动指导，才能既保证助孕的成功率同时，又提高医疗资源的利用率。为满足最佳证据的要求，应从人员、物品、制度及环境等方面分析现有临床实践现状与最佳证据差距的原因，找到潜在的障碍因素，才能为制订符合本土化实际的干预方案提供理论依据。本研究随着辅助生殖技术的不断更新与完善，有待于持续关注患者的卧床指导的证据，使用相关工具进行质量评价，对原有证据总结及更新。