髓内钉内固定治疗难复性和易复性股骨转子间骨折的临床分析

冯佳男 盘锦市中心医院 （辽宁 盘锦 124010）

内容提要： 目的：探究髓内钉内固定治疗难复性和易复性股骨转子间骨折的临床应用效果。方法：随机选取2018年6月～2020年6月本院难复性和易复性股骨转子间骨折患者60例，用骨膜剥离器辅助复位后行髓内固定法治疗难复性组，用常规行闭合复位髓内钉内固定法治疗易复性组患者，比较两组患者手术情况及并发症发生情况等指标。结果：易复性组出血量、手术时间均优于难复性组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），两组住院时间、并发症比较无显著差异（P＞0.05）。结论：患者经髓内钉内固定治疗后，患者恢复进程达到医患双方预期，难复性患者手术创伤会更加明显，治疗有很大难度。

老年人由于年龄的增长导致骨头质量有显著的下降，骨折现象的发生频率也随年龄的增加而增长，到医院就诊的骨折患者中，有相当大的一部分患者诊断为股骨转子间骨折[1,2]。当前多数医学研究者认为，要想得到较好的治疗效果，根据患者身体情况时间越早进行手术对患者的日后恢复越有好处[3,4]。转子间骨折的治疗方法有很多，其中髓内钉内固定治疗法在近几年越来越受欢迎。很多患者经过一定的牵引等就可进行复位，并且复位效果达到医患双方的预期，但是还有一部分患者复位过程十分艰辛，这类骨折属于难复性骨折[5]。因此本文对髓内钉内固定治疗难复性和易复性股骨转子间骨折的临床应用效果进行了研究。

1.资料与方法

1.1 临床资料

随机选取2018年6月～2020年6月本院难复性和易复性股骨转子间骨折患者60例。其中实验组30例患者中男性16例，女性14例，患者年龄32～85岁，平均（77.72±6.83）岁，骨折类型：IIIa12例（40.00%），IIIb10例（占33.33%），IV8例（占26.67%）；对照组30例患者中男性18例，女性12例，患者年龄33～86岁，平均（77.60±6.65）岁，骨折类型：IIIa10例（33.33%），IIIb12例（40.00%），IV8例（26.67%）。所有患者资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①诊断为骨转子间骨折；②患者及家属同意本次研究并签写知情同意书。排除标准：①无认知能力；②精神疾病患者；③有严重脏器疾病；④多发性骨折。

1.2 方法

易复组：对患者进行全身或连续硬膜外麻醉，评估麻醉效果，当确认麻醉效果可以后手法牵引外展及内旋患肢简单复位后将患者患肢妥善放在牵引床上，对患者患肢进行牵引，牵引方向保持轴向，将患肢以15°的方向向内收和旋转。

对牵引后的患肢用C型臂X射线照射，观察复位的效果，如果复位效果符合治疗预期，对患者碘酒酒精消毒，铺无菌巾，沿股骨干轴线向近端延伸，越过大转子画线，以其与经过髂前上棘垂直于地面的直线交点为中心做切口。可以适当向近端延长切口，切口的长度在5cm左右，将皮下组织分开，纵向切开阔筋膜，寻找大转子顶点，透视下取大转子顶点为进钉点，方向朝向股骨髓腔，C型臂透视正侧位，导针位置满意，开口器开口，扩髓，将合适的髓内钉放入扩髓后的股骨大转子，正侧位C臂机透视下以合适的前倾角，使用导向套筒打入头钉导针，其尖端位于软骨下骨表面约5mm；测量导针深度，实际打入的螺旋刀片的长度应为实际深度减去10mm。借助瞄准架放入头钉，最后放入远端锁钉。

难复组：对患者进行全身或连续硬膜外麻醉，评估麻醉效果，当确认麻醉效果可以后手法牵引外展及内旋患肢简单复位后将患者患肢妥善放在牵引床上，对患者患肢进行牵引，牵引方向保持轴向，将患肢以15°的方向向内收和旋转。首先将颈干角恢复，如果侧位透视经多次闭合复位的骨折端，发现复位效果很差，这时应该停止继续牵引复位。进行碘酒、酒精消毒后，铺无菌巾，沿股骨干轴线向近端延伸，越过大转子画线，以其与经过髂前上棘垂直于地面的直线交点为中心做切口。可以适当向近端延长切口，切口的长度在5cm左右，将皮下组织分开，纵向切开阔筋膜，分显露骨折端，骨折断端用骨膜剥离器撬拨。如果此时还是复位效果很差或者手术过程受到辅助器械的干扰，则在体表放入髓内钉，头钉的位置通过透视确定方位，取一额外长度约为4cm左右的切口在大腿外侧的小粗隆水平处，将皮下组织及阔筋膜纵向分开显露骨折端，对骨折断端用骨膜剥离器撬拨直至复位满意，多枚2.0克氏针临时固定维持复位，C臂机器透视复位达到预期满意效果，再遵循上述方法将髓内钉放入髓腔内，此时如果维持复位克氏针有阻挡可拆除阻挡插入髓内钉的克氏针。透视见髓内钉固定满意可靠后拆除维持复位的克氏针，两组患者内固定为股骨近端防旋髓内钉。

所有患者手术前后使用抗生素，评估患者疼痛情况，适当给予患者相应止疼处理。术后2d后复查髋关节正侧位X射线平片，骨折及髓内钉位置满意可鼓励患者借助器械床边站立，术后一周左右，根据患者恢复情况可让其部分负重行走锻炼患肢，依据患者的不断恢复情况，逐渐使患者患肢部分直至完全负重行走。

1.3 观察指标

①围手术期指标：包括手术时间、住院时间、总出血量、术前隐性失血量、术中出血量、术后隐性失血量、输血患者。

②术后并发症：包含DVT、肺部感染/呼吸衰竭、脑梗死、低蛋白血症等相关并发症。

1.4 统计学分析

2.结果

2.1 两组患者围手术期指标比较

易复组手术时间、总失血量、术中失血量及术后隐秘性失血量均优于难复组，差异具有统计学意义（P＜0.05），其他指标差异不明显，见表1。

表1.两组患者术中情况比较

2.2 两组患者术后并发症比较

难复组30例患者中DVT3例（10.00%），肺部感染/呼吸衰竭1例（3.33%），脑梗死0例、低蛋白血症5例（16.67%）、总发生率9例（30.00%）；易复组30例患者中DVT3例（10.00%），肺部感染/呼吸衰竭1例（3.33%），脑梗死1例（3.33%）、低蛋白血症3例（10.00%）、总发生率8例（26.67%）。对比两组患者并发症发生率差异无统计学意义，P＞0.05。

3.讨论

在现代生活中，我国综合实力快速上升，医学水平也快速提升并长期占据世界先进水平，这种医疗水平极大地改善了人民的身体条件，延长了居民的寿命，这也导致我国目前社会中人口老龄化问题逐渐严重[6]。人口老龄化的出现，其中一项问题就是与年龄相关性的疾病发病率会越来越高，股骨骨折就是其中一种非常典型的疾病。这种疾病在老年人身上发病率越来越高，尤其是大量酗酒的老年人。对于老年人发生这种疾病，在临床上往往称为是高龄脆性骨折，这往往是由于年龄的增长，患者体内骨质流失，导致骨质疏松，受到暴力就会容易发生股骨转子间骨折[7]。导致骨质疏松的原因还有很多，往往都与体内骨质代谢异常相关，这种疾病的患者往往都是年龄较大的老人，因此对于这类患者在治疗时要综合考虑很多的因素。对于选择手术的老人[8]。其中手术的方式也是一个很难选择的问题。这种由于年龄增长导致体内骨质疏松从而导致患者骨折的疾病，目前临床上一般认为只要患者没有明确的手术禁忌症或者因为患者自身有其他系统较严重的疾病从而不能耐受手术对于身体所带来的伤害的，其余情况基本都应该手术。因为手术能够使患者获得较稳定的内固定从而能够较快的进行功能锻炼，减少静脉血栓等其他并发症，从而减少患者所受的痛苦，并在一定程度上延长患者的生命[9,10]。如果患者由于年龄过大，导致重度的骨质疏松或者是患者自身股骨头坏死比较严重，骨质营养炫迈受到损害也较严重，这种情况就应该选择关节置换，而不应该仅仅进行固定手术。

在目前临床上，老年患者的股骨转子间骨折分为两种不同的类型。根据骨折后骨折断端的稳定性分为稳定性股骨转子间骨折和不稳定性股骨转子间骨折。根据分类的不同，患者所选取的手术方式也不相同。对于前者通常选用髓内固定，对于后者，通常选用髓外固定。手术方式选择的不同与骨折断端的稳定性不同是有极大的关系的，而造成骨折断端稳定性的因素有很多，比如患者自身骨质的情况、所受暴力的方向和大小等情况，这都会影响骨折断端的稳定性情况从而间接影响到在治疗时手术方式的选择。虽然在一般情况下会这样选择，但是关于目前这种观点选择也是存在比较大的争议的，也有一些人会认为，由于随内固定使得患者固定的比较好，主张所有的转子间骨折选择内固定，但是随内固定这种治疗手术方式的选择也有可能给患者带来更多的并发症，尤其是对于不稳定性骨折这种患者，特别是由于患者内侧壁缺乏支撑，这种现象更加容易发生。如果使用外固定，则会容易发生髋内翻或外翻畸形以及其他一些并发症。虽然在对实验研究中发现，在对稳定性骨折的患者使用内固定时也会出现并发症，但经过大量实验研究发现，这种失败的病例并不能完全归因于内固定这种手术方式的选择，而且我们可以进行一定的有针对性的技术的练习，从而减少患者并发症的出现。因为经过大量的临床研究发现，在手术中使患者骨折断端进行解剖复位能够有效减少患者并发症出现。不稳定性骨折使用随内固定出现并发症的原因或者是内固定失效的原因是因为患者本身的骨质疏松太过严重或者不致承受负荷太过严重，而此时骨折断端尚未愈合，所以导致固定方式不牢。

难复性和易复性是相近的骨折类型，两者术前隐性失血情况相差较少，但是难复性骨折治疗方式更为复杂，有时需要切开辅助复位，患者需要经受更长的手术过程，术中操作难度也要提升很多，术中的直接失血量更多。当前股骨转子间骨折的治疗方法中，闭合复位髓内钉内固定是骨外科医生经常推荐使用的，最近几年医学工作者对于难复性骨折的研究日益深入，提高复位质量的方法也应用越来越多。

通过本次实验可以发现，在经过一定的临床干预后，对于两组患者术中出血量的统计发现，易复组患者的出血量少于难复性组的患者的。手术时间易复组的患者短于难复性组患者，两组患者在性别、年龄等其他方面均无统计学差异，可以进行比较（P＞0.05）。通过实验结果认为，髓内固定对于稳定性转指尖骨折的患者是有更好的效果的。因为这种手术方式能使骨折断端不会承受过多负荷，更加易于固定，从而能有效促进患者术后康复，降低患者并发症。

综上所述，髓内钉内固定治疗难复性和易复性股骨转子间骨折的临床应用效果显著。