增强CT结合高频超声对甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的诊断意义研究

尹化如 段玉梅 赵金凤 肖婉 袁源 南京医科大学附属明基医院超声科 （江苏 南京 210019）

内容提要： 目的：探讨增强CT结合高频超声对甲状腺乳头状癌（Papillary thyroid carcinoma）颈部淋巴结转移的诊断意义。方法：选取2018年12月～2020年12月本院收治的60例疑似颈部淋巴结转移的甲状腺乳头状癌（PTC）患者，术前进行增强CT和高频超声检查有无颈部淋巴结转移，术后进行病理检查。比较增强CT及高频超声诊断结果与两者结合诊断灵敏度、特异性、准确度及符合率。结果：增强CT诊断颈部淋巴结转移的灵敏度为71.93%，特异性为33.33%，准确度为71.67%。高频超声诊断颈部淋巴结转移的灵敏度为70.18%，特异性为33.33%，准确度为70.00%。增强CT结合高频超声诊断颈部淋巴结转移的灵敏度为92.98%，特异性为66.67%，准确度为90.00%。经术后病理确诊57例颈部淋巴结转移，其中颈中央区34例，颈侧区23例。CT、高频超声对颈中央区和颈侧区转移诊断符合率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；增强CT结合高频超声诊断符合率显著高于单独检查（P＜0.05）。结论：明确甲状腺乳头状癌（PTC）患者是否有颈部淋巴结转移对临床治疗及预后判断具有重要价值；增强CT结合高频超声进行诊断可取长补短，提高诊断准确率、灵敏度及特异性，为患者是否需要清扫淋巴结提供一定参考依据。

甲状腺乳头状癌（PTC）为临床常见的头颈部恶性肿瘤，恶性程度相对较低。该肿瘤生长缓慢，远处转移发生情况较少，但30%～80%患者在肿瘤早期易发生颈部淋巴结转移，对肿瘤分期及治疗方案的判断具有一定影响。淋巴结清扫能减少病灶复发，但大范围清扫易引起甲状腺周围组织发生严重并发症，故切除甲状腺乳头状癌患者病灶时，准确了解其颈部转移的淋巴结并及时切除对预防患者病情复发具有重要作用[1]。随着CT、超声技术的广泛使用，该方式对颈部淋巴结转移诊断准确率有明显提升，对淋巴结诊断及手术清扫范围有重要意义[2]。为此，本研究探讨了增强CT结合高频超声对甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的诊断意义，旨在提供参考。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年12月～2020年12月本院收治的60例疑似颈部淋巴结转移的甲状腺乳头状癌患者，其中男性32例，女性28例；年龄为21～70岁，平均（42.39±5.17）岁。

纳入标准：①通过FNA确诊为甲状腺乳头状癌；②颈部触诊疑似淋巴结转移；③首次行甲状腺手术；④接受超声及增强CT检查。

排除标准：①有甲状腺或颈部手术史；②严重浸润无法手术；③合并其他恶性肿瘤；④严重躯体疾病或精神疾病；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥依从性差患者。

1.2 方法

增强CT检查方法。患者取仰卧位，垫高颈部，嘱咐其头部向后仰，使用16排螺旋CT（德国西门子，型号：HiSpeed Dual）由舌骨水平向主动脉弓上端水平位置扫描。扫描参数设置：层厚及层间距均为5mm，螺距因子为1.0；静注80～100mL碘海醇以1.5～2mL/kg进行增强扫描，速度为3mm/s，动静脉延迟分别为20s和60s；于病灶处行2mm薄层扫描，所有图像均传送至工作站。

高频超声检查方法。患者取仰卧位，将头颈部位置充分暴露，采用彩色多普勒超声诊断仪（美国GE，型号：GELOGIQ-E9），探头频率设为7～16MHz，对甲状腺双侧叶和峡部及颈侧区、中央区组织逐一进行扫查，观察患者结节部位、大小、形状、内部回声、边界、病灶和周围组织关系、颈部有无肿大异常淋巴结；利用彩色多普勒血流成像技术观察病灶血供情况。

术后病理检查。参照美国癌症联合文员会（AJCC）颈部淋巴结分区评定标椎[3]，颌下淋巴结及刻下淋巴结（Ⅰ区），颈内静脉淋巴结上、中、下组（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区），锁骨上淋巴结与副神经淋巴链（Ⅴ区），颈前中央区淋巴结（Ⅵ区），前上纵膈淋巴结（Ⅶ区），手术期间颈淋巴结清扫组织标本被整块清除后，由手术操作者根据解剖标志分为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ区，Ⅶ区并做标记，由病理科医师根据标记进行分区取材，仔细观察淋巴结形态大小，数目等，报告淋巴结数目及其颈部转移性淋巴结在各分区中的分布特点。以病理组织学检查结果作为金标椎，比较增强CT联合高频超声检查对甲状腺乳头状癌患者颈部淋巴结转移的诊断准确率和诊断阳性率。

1.3 影像学分析

影像学资料由2名工作经验超过5年的医师进行查阅，对结果出现分歧由第3名医师一起阅片，最终商讨出统一结果。

1.4 判定标准

1.4.1 增强CT诊断颈部淋巴结转移标准：①淋巴结内有囊性病变，环形或合并不均匀强化；②增强扫描淋巴结边缘有明显强化，壁内可见明显强化的乳头状结节；③颈部VI区位置的淋巴结直径≥5mm；④任何大小的气管食管沟淋巴结[4]。

1.4.2 超声诊断颈部淋巴结转移标准：①体积增大，大多淋巴结L/S＜2、也可≥2；②淋巴门消失，约占80%，局灶性转移淋巴门可存在，但变形或移位；③囊性变：约70%可出现单发或多发囊性变，特异性为100%，少数完全囊性；④内部回声：多呈团块状等或高回声，或整体不均匀等或高回声，少为低回声；⑤点状钙化：约70%可见细点状钙化，早期常见于边缘，少数可见粗大钙化；⑥特征性血流：多数淋巴门血流消失为混合型血流，或边缘环绕、穿入血流，局灶性转移可为淋巴门型血流，但有移位[5]。

1.4.3 两者联合诊断颈部淋巴结转移标椎：只要其中一项检查显示为阳性则可判断为阳性。

1.5 统计学分析

采用SPSS20.0软件分析本研究数据，灵敏度、特异性、准确度及符合率采用%表示，组间比较用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 颈部淋巴结转移影像学检查显示

增强CT与高频超声诊断颈部淋巴结转移的影像学显示见图1、图2。

图1.CT表现（左图为颈中央区淋巴转移，右图为颈侧区淋巴结转移）

图2.高频超声表现（左图为颈中央区淋巴转移，右图为颈侧区淋巴结转移）

2.2 增强CT诊断淋巴结转移结果

增强CT诊断颈部淋巴结转移的灵敏度为71.93%，特异性为33.33%，准确度为71.67%，见表1。

表1.增强CT诊断结果

2.3 高频超声诊断结果

高频超声诊断颈部淋巴结转移的灵敏度为70.18%，特异性为33.33%，准确度为70.00%，见表2。

表2.高频超声诊断结果

2.4 增强CT结合高频超声诊断结果

增强CT结合高频超声诊断颈部淋巴结转移的灵敏度为92.98%，特异性为66.67%，准确度为90.00%，见表3。

表3.增强CT结合高频超声诊断结果

2.5 淋巴结转移符合率

经术后病理确诊57例颈部淋巴结转移，其中颈中央区34例，颈侧区23例。增强CT、高频超声对颈中央区和颈侧区转移诊断符合率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；增强CT结合高频超声诊断符合率显著高于单独检查（P＜0.05），见表4。

表4.淋巴结转移符合率

3.讨论

本研究中发现颈侧区转移的淋巴结皮质髓质分界不清晰，有砂砾样钙化，囊性病变、回声不均匀、血流紊乱且丰富等特点超声不难发现，对于颈部Ⅵ区及气管旁，上纵膈的淋巴结可能是受骨骼和气体等干扰显示不清，且结果也会受到检查者个人因素影响，从而导致超声诊断的特异性及灵敏度降低，高频超声诊断出现18例假阴性患者，通过病理诊断发现，肿瘤损坏气管壁、气管外膜，但无明显变性及局限性隆突，进而导致误诊。本研究中虽然高频超声对颈中央区、颈侧区转移诊断符合率为73.68%，但是数据显示高频超声对颈侧区诊断准确率明显高于颈中央区[6]。相对于彩色多普勒超声，CT优势独特，甲状腺含碘量高，该部位血运丰富，其表面有双层被膜，故CT在密度上与肌肉、脂肪等组织分辨率更高，扫描甲状腺可更清晰分辨周围组织。CT作为进展型甲状腺癌常规辅助检查方式，主要是用于显示低位或颈深部淋巴结。并且CT诊断不易受到检查者操作水平、经验影响，能完整扫描颈部区域，扫描层波能精确至微小病灶，诊断准确率较高，增强CT空间分辨力更高，通过多平面重建能清晰直观显示病灶与正常组织结构关系；通过对比剂能显示病变位置和性质，特别是病灶向脊柱、颅骨、气管等转移优势比高频超声更高[7]。为超声诊断提供更为完整的诊断依据，弥补了超声对于颈部正中及气管旁淋巴结转移的漏诊，从而弥补了超声诊断的不足。本研究结果显示，增强CT结合高频超声诊断准确度、特异度及灵敏度均高于单独CT、高频超声检查。故诊断甲状腺乳头状癌患者颈部淋巴结是否转移，增强CT结合高频超声诊断优势更加显著。增强CT结合高频超声诊断的准确率高于CT、高频超声单独诊断，原因为二者结合诊断能弥补其中一种检查方法的不足，减少发生误诊、漏诊情况，从而为临床治疗提供科学合理的方案[8]。

综上所述，明确甲状腺乳头状癌患者是否有颈部淋巴结转移对临床治疗及预后判断具有重要价值；增强CT结合高频超声进行诊断可取长补短，提高诊断准确率、灵敏度及特异性，且二者的操作均简便，快速，低创，显示其在早期指导PTC治疗方案的制定与调整中的临床应用价值，为患者是否需要清扫淋巴结提供一定参考依据。