磁共振成像联合视诱发电位和视野检查对球后视神经炎的诊断价值

王晓东 叶瑞珍 中国人民解放军联勤保障部队第910医院眼科 （福建 泉州 362000）

内容提要： 目的：探讨磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP）和视野检查对球后视神经炎（retrobulbar optic neuritis，RN）的诊断价值。方法：回顾性分析2016年5月～2022年1月本院收治的38例RN患者，分别行MRI、VEP及视野检查，对比三种检查方法对RN的检出阳性率，分析P100波、P2波振幅和峰时及视野的平均缺损等指标对RN的诊断作用。结果：三种方法对RN的检出阳性率从高到低依次为视野、VEP、MRI。RN组的P100波、P2波的峰时相对正常组均延迟（P＜0.05），P100波、P2波振幅相对正常组均下降（P＜0.05），RN组视野的MD低于正常组（P＜0.05），差异均有统计学意义。结论：三种检查各有自身的优势与不足，联合三者的检查可以多维度的对RN进行全面评估，对于RN的诊断有重要意义。

视神经炎（optic neuritis，ON）泛指视神经的非特异性炎症、炎性脱髓鞘改变或感染等疾病，如果病变的损害部位发生于视神经的球后段，则称为球后视神经炎（RN）。RN常见于青壮年，多为单侧性，也可双眼发病，以炎性脱髓鞘为常见病因。临床表现为单眼或双眼视力的急剧下降，常在发病数小时或1～2d出现视力障碍，发病1～2周时视力损害严重，重者甚至完全失去光觉，因此对于RN的早期诊断尤为重要。发生RN时，眼底多无异常改变，常规的眼底照相、B超等检查难以及时对RN做出早期诊断。本研究以RN患者作为研究对象，探讨MRI、VEP及视野检查对RN的诊断价值。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年5月～2022年1月于中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院眼科诊断为RN的38例患者（51眼）作为研究对象。男性20例（29眼），女性18例（22眼），其中双眼RN 13例，单眼RN 25例，年龄8～69岁，平均29.17岁，8～30岁25例，31～69岁13例，分别行MRI、VEP及视野检查。选取正常组健康人25例（50眼），男性13例（26眼），女性12例（24眼），年龄20～42岁，行VEP及视野检查用于对照研究，所研究的患者均经过裂隙灯、B型超声、眼底照相及光学相干断层扫描（OCT）检查未发现明显异常。

纳入标准：根据美国视神经治疗试验研究组（ONTT）[1]所提出的标准：①伴有或者不伴有眼睛疼痛的急剧视力下降；②视神经纤维束受损或脱髓鞘病变导致的视野异常；③至少具备以下两个条件之一：视诱发电位异常；相对性瞳孔传入障碍，直接对光反射和间接对光反射的相对异常。

排除标准：①有精神病史或者沟通障碍、无法配合检查的患者；②有颅脑或眼部外伤史和手术史；③有其他影响视功能的眼部疾患：如屈光间质混浊，屈光不正（球镜＞3.00D，柱镜＞2.00D）；④有导致急性视力下降的视网膜疾病和其他眼部神经系统疾病[2]。

1.2 方法

MRI检查：应用德国西门子公司生产的Siemens 3.0T MRI进行检查，采用头颅专用线圈或3英寸环形表面线圈（头颅线圈视野大，有利于了解病变范围以及邻近结构的关系。3英寸环形表面线圈检查野小，信噪比高，图像分辨力高，显示解剖细微结构清晰），让患者仰卧，身体及头部长轴与床面长轴方向一致，嘱患者目视前方然后闭眼，患者眼球保持不动，双眼连线与水平定位线一致，采集中心对准双眼内眦连线中点，扫描方位多采用横轴位、冠状位，必要时可扫描斜矢状位。

VEP检查：应用德国罗兰公司生产的Roland cousult Q450C视觉电生理仪进行检查，用专用磨砂膏分别清洁患者前额正中发际线处，耳后乳突及枕骨粗隆上2cm处，三个电极杯涂满导电膏，作用电极置于枕骨粗隆上2cm处，参考电极置于前额正中，接地电极置于耳后乳突，并于胶布固定，测试作用电极及参考电极的阻抗分别＜10KOhm方可开始检测。瞳孔为自然状态（检查室房间应相对较暗，避免灯光直接射入瞳孔），屈光不正者须戴镜矫正视力。对于视力＞0.1且固视良好的患者用图形翻转视诱发电位模式（Pattern VEP，PVEP）检查，让患者坐于图形刺激器前方1m处，嘱患者眼睛注视固视点，检查时遮盖一眼，双眼交替检查，信号采集图形刺激频数为60次以上以获得稳定可靠的波形；对于视力＜0.1或固视欠佳的患者用闪光视诱发电位（Flash VEP，FVEP）模式检查，患者下巴置于闪光刺激器的鄂托，因FVEP波形变异较大，因此信号采集闪光刺激频数为20次左右，余检查步骤同PVEP。

视野检查：应用美国蔡司公司生产的Humphrey 740i自动视野计进行检查，背景亮度为31.5asb，光标型号Ⅲ白色，检查模式为中央30°范围（central 30-2），快速阈值检查（SITA快速），于暗室内进行检查，瞳孔为自然状态，屈光不正者戴镜矫正视力，患者下巴置于视野计鄂托，嘱患者被检眼始终注视固视灯，手持应答器，刺激器内光标闪烁一次立即按压应答器一次，检查者注意观察患者眼球跟踪线及时调整眼位，避免患者因眼球转动或频繁眨眼造成结果不准确，检查结束若被检眼假阳性高于10%，应稍作休息，复测一次，以保证结果的可靠性。

1.3 观察指标与判定标准

MRI检查观测眼眶、视神经及颅内相关组织的信号及解剖形态；PVEP检查主要观测P100波的峰时和振幅，FVEP检查主要观测P2波的峰时和振幅；视野检查主要观测视敏度变化及平均缺损MD（数值越小，视野缺损越大）。

1.4 统计学分析

2.结果

2.1 MRI、VEP及视野检查结果的阳性情况

2.1.1 MRI检查：呈现出脱髓鞘病变（14例），缺血缺氧性脑改变（4例），脑白质异常信号（3例），空泡蝶鞍合并缺血灶（2例）及大脑半球海绵窦瘘（1例），总共24例阳性。

2.1.2 VEP检查：呈现出P100波峰时延迟（15例），P100波振幅下降（5例），P2波峰时延迟（6例），P2波振幅下降（11例），总共37例阳性。

2.1.3 视野检查：呈现出中心暗点（6例），局部缺损及周边缺损（14例），弥漫性缺损（7例），上下方大片缺损（5例），生理盲点扩大（5例），弓形暗点（2例）及局部视敏度下降（6例），总共45例阳性。

2.2 MRI、VEP及视野的检查结果比较：三种检查方法中视野检查出RN的阳性率最高，其次是VEP检查，最后是MRI检查。MRI与VEP检查阳性率的比较（χ2=6.892，P=0.009）、MRI与视野检查阳性率的比较（χ2=19.755，P＜0.001）差异有显著统计学意义，VEP与视野检查阳性率的比较（χ2=3.98，P=0.046），差异有统计学意义，见表1。

表1.MRI、VEP及视野的检查结果比较(n=51眼)

2.3 RN组与正常组各观测指标的比较：RN组的P100波、P2波的峰时相对正常组均延迟（P＜0.05），P100波、P2波振幅相对正常组均下降（P＜0.05），RN组视野的MD低于正常组（P＜0.05），差异均有统计学意义，见表2。

表2.RN组与正常组各观测指标的比较

2.4 MRI、VEP、视野检查结果的两两对比分析：分别将MRI与VEP检查结果、MRI与视野检查结果、VEP与视野检查结果做Kappa一致性分析，结果显示MRI与VEP的检查结果有较低的一致性（Kappa=0.198），两者结合检查漏诊率为19.6%，MRI与视野检查结果（Kappa=-0.013）、VEP与视野检查结果（Kappa=0.042）一致性差，两者结合检查漏诊率分别为5.88%和3.92%，见表3、4、5。

表3.MRI与VEP检查结果的对比分析(n=51眼)

表4.MRI与视野检查结果的对比分析(n=51眼)

表5.VEP与视野检查结果的对比分析(n=51眼)

3.讨论

RN的病因较为复杂，国外有研究[3,4]认为其主要病因是多发性硬化（muhiple sclerosis，MS），一种中枢神经系统多灶性的脱髓鞘病变，此外还可能与内分泌系统的代谢障碍、眼内炎症、病灶感染、全身性传染疾病或药物等有关[5,6]。RN按照病程可分为急性和慢性，急性RN属于眼科的急症范畴，主要表现为伴有眼痛或无痛性的突发视力障碍，严重者甚至完全失明。关于RN的治疗和预后，有研究表明，与其发病后就诊时间长短关系密切，发病的早期给予大剂量间歇性激素冲击及营养神经等治疗对于早期RN的疗效显著[7]，因此对于RN患者，能够及时的对其做出诊断，是治愈RN的难点及关键点。

MRI对中枢神经系统病变的定位检查及定性诊断极有帮助，因为具备了多参数、高对比度、任意层面断层成像以及无气体和骨伪影的干扰，无电离辐射，对软组织和空间分辨力高等优势[8]，非常有利于发现眼部和颅内病变，不但可以显示病变部位的炎症、水肿等特征，还可以早期发现视神经纤维束的病理生理变化及微观结构的异常，对脱髓鞘改变和轴突退行性变都具有较高敏感度，能够显著改善中枢神经系统疾病的早期诊断率[9-11]。VEP是眼底视网膜受到闪光或图形电信号刺激后，通过视路传导，在枕叶皮层所形成的电活动，主要反映的是视网膜神经节细胞以上的视觉通路功能，是视神经及视功能无创客观检查的重要手段[12]。视野检查是当双眼向正前方固视不动时所见的空间范围，目前最常用的视野检查方法是自动化静态定量视野计，其是以灰阶图形、记号及数字记录被检者视野中各个位点的光阈值及其与同年龄组正常眼的差别，从而给出视野局限性缺损的范围与深度和总体丢失量[13]，并能计算出视野的平均缺损量。

从表1数据看出，MRI对于RN患者检查的阳性率为47.05%，是三样检查中阳性检出率最低的，但其能对视神经和颅内病变提供了解剖形态学依据，这对于RN的诊断有着不可替代的作用。VEP对于RN患者检查的阳性率为72.55%，体现了VEP对视路及视神经病变的高灵敏度，峰时延迟代表视神经通路的传导异常，而振幅降低则代表视神经轴索变性或坏死，从表2数据看出，RN组的P100波、P2波峰时均相对正常组延迟，振幅均相对正常组下降，表明P100波、P2波峰时及振幅对于评估视路病变和视神经功能有重要作用[14]。视野检查对于RN患者检查的阳性率为88.23%，但因其受患者配合程度，理解能力、视疲劳等主观因素的影响，可能存在一定概率的假阳性，从表2数据看出，RN组的视野平均缺损显著多于正常组，表明MD是RN的敏感指标，对于RN的诊断有重要的参考价值。从表3、4、5的数据看出，虽然三种方法的检查结果两两比较一致性不明显，但只要将其中两种检查方法联合检测均可以显著降低RN的漏诊率，提高RN的阳性检出率。本研究的不足之处是纳入的样本量相对较少，RN对这三种检查的作用机制尚未明确，需要通过扩大样本量及对患者更长时间的随访来对RN做进一步的研究。

综上所述，MRI、VEP、视野检查对于RN的诊断各有优势，也各有相应的不足，三者相辅相成，把三者结合起来能够对RN的病变及视功能损害程度进行有效评估[15]，对后续的治疗具有重要的指导意义。