足下垂神经电生理诊断及病因分析

代娟丽 聂荔

临床上足下垂是患者常见的就诊原因。很多疾病会出现足下垂症状,如腓总神经损害、坐骨神经损害、腰椎间盘突出症、遗传性压力易感性周围神经病(HNPP)、面肩肱型肌营养不良(FSHD)及运动神经元病(MND)等均可能出现足下垂症状［1］。临床体格检查或影像学诊断很难鉴别,常需要借助神经电生理检查的帮助。选取本科室于2020 年1 月～ 2021 年3 月接诊的以足下垂为主要表现的15 例患者,均行神经传导速度(nerve conduction velocity,NCV)测定及针级肌电图(electeomyogram,EMG)检查,旨在探讨神经电生理检查在足下垂患者中的诊断价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科室于2020 年1 月～ 2021 年3 月接诊的15 例足下垂患者,其中男12 例,女3 例；年龄20～65 岁,平均年龄51.1 岁；病程1 个月～3 年；一侧小腿外侧和足背侧皮肤感觉减退伴胫前肌萎缩7 例,双侧小腿外侧和足背侧皮肤感觉减退伴胫前肌萎缩8 例；无脊髓受损的症状和体征。

1.2 方法 所有患者均行神经电生理检查,采用Nicolet 肌电诱发电位仪及配套产品,所有检查均在本科室电生理室进行,为便于对照观察,均采用双侧检查。控制室温保持25℃,患者肢体温度保持在32℃以上,测定神经运动、感觉传导以及EMG 等项目。

1.2.1 NCV 检测 腓总神经运动传导：记录电极位于趾短伸肌肌腹,参考电极为远端小趾的跖趾关节,刺激点为踝部,腓骨头下方和腘窝外侧。正常参考值范围为潜伏期＜6.0 ms,波幅＞2.0 mV。

胫神经运动传导：记录电极位于踇展肌肌腹,参考电极为远端肌腱止点,刺激点为内踝后方和腘窝中央。正常参考值范围为潜伏期＜5.0 ms,波幅＞5.0 mV。

腓浅神经感觉传导：记录电极位于踝关节外侧(胫骨前肌肌腱和外踝之间),参考电极在记录电极以远3～4 cm。刺激位置：小腿外侧。正常参考值波幅≥6 mV,传导速度≥40 m/s。

腓肠神经感觉传导：记录电极位于外踝后方,参考电极在记录电极以远3～4 cm。刺激位置：小腿后外侧。正常参考值波幅≥5 mV,传导速度≥40 m/s。

正中神经感觉传导：记录电极在腕部中央桡侧腕屈肌和掌长肌肌腱间,参考电极在记录电极以远3～4 cm。刺激位置：食指或中指。正常参考值波幅≥10 mV,传导速度≥48 m/s。

尺神经感觉传导：记录电极在腕部内侧,尺侧屈腕肌肌腱附近,参考电极在记录电极以远3～4 cm。刺激位置：小指。正常参考值波幅≥8 mV,传导速度≥48 m/s。

1.2.2 EMG 检测 采用同心针电极,检测肌肉分别为左右侧股四头肌、腓肠肌内侧头、胫前肌、腓骨长肌、伸拇长肌(视情况加做胫后肌、半腱肌、股二头肌、臀大肌、臀中肌、L4～S1脊椎两侧棘旁肌等肌肉；必要时加做上肢第一背侧骨间肌、桡侧屈腕肌及肱二头肌)等。观察放松时、轻用力收缩和最大用力收缩时EMG表现。

1.3 观察指标及判定标准 统计患者病因,分析患者NCV 及EMG 检测异常率。

1.3.1 EMG 检测异常判断标准 神经源性损害：①所检肌肉放松时出现插入电位延长、纤颤电位、束颤电位、正相电位(同一块肌肉出现2 次以上自发电位为异常)；②轻用力运动电位平均时限增宽,电压增高,或运动单位量减少,甚至无力收缩；③最大用力呈无力收缩或单纯相。

肌源性损害：①所检肌肉放松时出现纤颤电位、正相电位(同一块肌肉出现2 次以上自发电位为异常)；②轻用力运动电位平均时限变窄,电压低或多相波及不规则波增加；③最大用力呈病理性干扰相。

1.3.2 NCV 检测异常判断标准 ①MNCV、SNCV 减慢(＜本室正常值低限75%)；②远端潜伏期延长(＞本室正常值高限130%)；③波幅＜50%。

2 结果

2.1 病因统计 依据神经电生理检查诊断为腓总神经损害6 例,L5神经根损害4 例,L5及S1神经根都损害3 例,多发性周围神经损害1 例,肌源性损害1 例。见图1。

图1 病因统计

2.2 NCV 及EMG 检测异常率分析 15 例患者NCV检测异常率为100.0%(15/15),其中腓总神经13 例MNCV 明显减慢,CMAP 波幅低,未引出3 例；胫后神经MNCV 明显减慢1 例(同时伴腓总神经CMAP 未引出)。7 例腓浅神经SNCV 减慢或SNAP 波幅低或未引出；1 例腓肠神经SNAP 波幅低伴SNCV 减慢。见表1。15例患者中,EMG检测异常率为100.0%(15/15)。见表2。

表1 NCV 检测异常率分析［n(%)］

表2 EMG 检测异常率分析［n(%)］

3 讨论

本组足下垂患者检查中有1 例为多发性周围神经损害,1 例为肌源性损害,3 例为L5及S1神经根都损害。电生理诊断主要用于评估神经肌肉功能。电生理诊断可以帮助定位,包括前角运动神经元、背根神经节、脊神经根、神经丛、周围神经、神经肌肉接头和肌肉等不同部位的病变［2］。电生理检查可以确定神经肌肉电生理损害的类型、损害程度、病程及预后方面的信息,从而使临床医生对周围神经系统疾病的诊断和治疗更有目的性。临床上三维CT重建及磁共振成像(MRI)神经成像技术的使用,让大家丰富了对神经损害的认知［3,4］。但是影像技术主要是在病变部位解剖和病理结构改变予以显示,神经损害的程度及功能如何,仍需从神经电生理的角度进行进一步的明确。腓总神经损害一般会导致趾短伸肌、胫前肌、腓骨长肌、伸拇长肌等神经源性损害；尤其以股二头肌短头具有非常重要的定位意义［5-8］。而L5神经根性病变不仅损害腓总神经支配肌如趾短伸肌、胫前肌、伸拇长肌,还会造成胫骨后肌(L5神经根发出支配胫后神经)、半腱肌、臀中肌及棘旁肌神经源性损害［9］。在L5～S1神经根性损害病变中则胫前肌、腓肠肌、半腱肌、臀中肌、臀大肌、股二头肌、椎旁肌均可能受累。在唯一的1 例多发性周围神经损害病例中,患者双侧正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经均受累,但是以尺神经、腓总神经(易卡压部位)受累明显,结合患者年龄20 岁,怀疑是HNPP 的可能性大,建议患者行基因检查后证实；有1 例患者为肌源性损害,建议患者行基因检查。

由此可见,足下垂是临床的常见症状,但是病因多种多样,腓总神经损害和腰椎退行性病变神经根病是最常见的原因,下肢最常见的卡压性神经病变是常见的腓总神经病变,约占成人神经病变的15%［10,11］。多数损伤发生在腓骨头,可能是许多因素的结果,包括慢性感染、静脉曲张、神经鞘瘤、通过筋膜缺损的神经疝出、巨大丛状神经纤维瘤病、全膝关节置换术、胫骨近端截骨术、腱鞘囊肿、减肥、相关的内分泌或代谢紊乱、糖尿病、酒精中毒、甲状腺毒症、维生素B 缺乏、高位踝扭伤和交叉腿/下蹲,最常见的原因是习惯性交叉腿［12-14］。在本文中,有1 例腓总神经病变最初被误诊为腰神经根病。此外,脊髓前角损害、神经丛病、多发性周围神经病、坐骨神经损害均可能出现足下垂。此外,肌源性损害也会出现足下垂。Gil-Castillo 等［7］报道了以双侧足下垂起病的伴镶边空泡的远端肌病(GNE 肌病)。临床医学在临床诊断中仍主要依赖于影像学,但是影像学只能反映局部的病理解剖特点,不能反映神经功能受损状况。而神经电生理可以从电生理角度提供神经通路的连续性、损害类型和严重程度等神经根的功能受损状况,并根据功能损害状况进行定量分析评价预后；对肌源性损害也能进行电生理诊断。而不同的原因采取的诊疗方案也不同［8］。神经损伤不同时间段针极EMG 的表现见表3。足下垂电生理检查的电位见表4。

表3 神经损伤不同阶段针极EMG 的表现

表4 足下垂的电生理检查定位

由此可见,电生理检测在足下垂疾患中的重要价值,足下垂可能是由肌肉疾病引起,由于腓总神经、坐骨神经、腰骶丛、L4～5神经根、前角细胞(见于运动神经元疾病),或上运动神经元通路损害导致［8］。神经电生理诊断研究协助找出导致足下垂的周围神经系统原因,以及可以帮助定位的过程,从而来帮助进一步评估和治疗。