慢性鼻- 鼻窦炎患者精神心理状态分析

刘静 李勇辉 黄永旺

随着社会竞争日趋激烈，精神障碍疾病的发生率也随之增多。在临床工作中如何处理伴有精神障碍的鼻部疾病患者对耳鼻咽喉科医师是一个挑战。慢性鼻-鼻窦炎属于慢性炎症性疾病的一种,目前分为两种主要类型：慢性鼻-鼻窦炎伴有鼻息肉（CRSwNP） 和慢性鼻-鼻窦炎不伴有鼻息肉（CRSsNP），鼻中隔偏曲属于鼻腔结构性病变。情绪障碍又称为情感障碍或者心境障碍，以焦虑、恐怖、抑郁为主要临床表现的一组心理疾病，焦虑和抑郁是精神障碍的主要形式。由于慢性鼻-鼻窦炎（CRS）的特殊解剖位置及病变的特征，对情绪障碍的影响有其特殊病因，引起CRS 情绪障碍的病因有鼻腔炎症、鼻阻塞、自主神经功能障碍、疼痛、嗅觉障碍等，其中炎症被认为是精神障碍的主要病因之一。本研究主要是探讨CRS 与NDS 相比较焦虑抑郁值及SNOT-22 评分之间的差异，焦虑抑郁值与NLR、PLR 之间的相关性，从而为耳鼻喉科医生提供一个简单有效的方法来鉴别CRS 伴有精神障碍的病例,从而能更有效的为患者解除病痛。

资料与方法

1 临床资料

从2020 年5～12 月间在天津医科大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科准备住院手术的患者中随机选取40 例CRSsNP 患者、40 例CRSwNP 患者作为观察组，30 例DNS 患者作为对照组。纳入标准：CRS诊断参照《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》;需要住院治疗的;年龄≥18 岁;否认精神病史。排除标准：①入组前一周静脉或口服抗生素及糖皮质激素；②伴有严重糖尿病、哮喘、甲状腺功能亢进或减低、心脏病、慢性肺部疾病、营养不良、肾功能不全等严重的全身慢性疾病需要长期服药；③目前患有或是曾经患有过精神心理疾病的患者，或者直系亲属中存在精神疾病患者；④术后病理显示是内翻性乳头状瘤、鳞状细胞癌、霍继金淋巴瘤等良恶性肿瘤患者。本次研究中符合纳入条件的CRSsNP 患者42 例，发放问卷42 份，因2 例患者不配合调查问卷，所填调查问卷无效，收回40 份，问卷有效回收率95.2%，最终入组CRSsNP 患者为40例。患者年龄18～78 岁，平均（45.00±17.26）岁，男性16 例（40.0%），女性24 例（60.0%）,符合纳入条件的CRSwNP 患者41 例，发放问卷41 例，1 例患者不配合调查问卷，最终收回40 份问卷，问卷的有效回收率（97.5%），最终入组CRSwNP 患者40 例，患者年龄19～70 岁，平均（43.55±15.84），男性18 例（45%），女性22 例（55%）。对照组共纳入30 例，发放问卷30 份，收回30 份，问卷有效回收（100%），患者年龄21～75 岁，平均（47.13±16.35）岁，男性19 例（63%），女性11 例（37%）。

2 量表的选择

医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HAD）是一种广泛应用于综合医院临床诊疗评估焦虑、抑郁情绪的自评性质量表[1，2]；与其它临床症状评价量表相比,HAD 量表具有简单、便捷、不拘泥于具体躯体化症状等优点[3，4]。国外已有相关研究用于评估综合医院或基层医疗机构的各类疾病患者的焦虑和抑郁状态的评估，国内自1993 年开始应用HAD 量表以来，目前已广泛用于各类疾病患者的心理评估，证明此量表具有较好的信度和效度[5-6]。HAD 量表：由14 个条目组成，分为焦虑和抑郁2 个分量表, 焦虑和抑郁量表分别包含7 个条目，每个条目按照0～3 分评分,焦虑和抑郁总分范围为0～21 分。HAD 量表分值>7 分作为是否有焦虑和(或) 抑郁的区分值，8～10 分为轻度焦虑和（或）抑郁、11～14 分为中度焦虑和(或)抑郁、15～21分为重度焦虑和(或)抑郁[7]。

SNOT-22 量表作为疾病特异性量表，包括生理问题、功能限制以及情感结果3 个维度共22 个条目，其评分越高意味着更差的功能障碍水平，其信度、效度和反应度良好，此量表为患者对自己鼻部症状主观的评价[8]。

3 统计学分析

此次研究所得的实验数据均用SPSS 25.0 软件进行统计分析，计量资料以平均数±标准差（±s）表示，对试验数据进行正态性检验，符合正态分布采用t-检验，患者的焦虑值、抑郁值、SNOT-22 在研究组和对照组之间的比较采用两独立样本t-检验，同一组中的两个相关数据比较采用配对样本t-检验；相关性分析时分别应用Pearson 相关分析和Spearman 等级相关分析，所有统计均采用双侧概率检验，α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1 观察组和对照组的焦虑值、抑郁值、SONT-22 的平均值

观察组为：CRSsNP 和CRSwNP 两组，CRSsNP患者的焦虑平均值为9.42±5.97，抑郁的平均值为10.50±5.29，SNOT-22 平均值19.37±9.90；CRSwNP患者的焦虑平均值为6.77±3.54，抑郁的平均值为9.12±4.29，SNOT-22 平均值（14.90±8.09）；对照组为DNS 患者，DNS 患者焦虑的平均值为（4.93±3.04），抑郁的平均值为（7.06±3.60），SNOT-22 平均值（11.56±5.04），见表1。

表1 观察组和对照组的焦虑值、抑郁值、SONT-22 的平均值

2 三组疾病炎症指数之间的关系

观察组CRSsNP、CRSwNP 与对照组DNS 炎症指数NLR、PLR 均有显著性差异（P＜0.05），见表2。

表2 三组患者炎症指数之间的关系

3 三组患者焦虑值、抑郁值及SNOT-22 值之间的比较

观察组CRSsNP 与对照组DNS 相比较，焦虑值、抑郁值、SNOT-22 均有显著差异（P＜0.05）；观察组CRSwNP 与对照组DNS 相比较，焦虑值、抑郁值、SONT-22 评分值有显著差异（P＜0.05）；观察组中的CRSsNP 与CRSwNP 相比较，焦虑值、抑郁值、SONT-22 有显著差异（P＜0.05），见表3。

表3 三组患者焦虑值、抑郁值、SONT-22 之间的比较

4 三组患者中每组疾病的焦虑值抑郁值之间的比较

观察组的CRSsNP 患者的焦虑值和抑郁值之间有显著差异（P＜0.05），抑郁值明显高于焦虑值；研究组中CRSwNP 患者中焦虑抑郁值有显著差异（P＜0.05），抑郁值比焦虑值明显增高；DNS 患者中的焦虑值抑郁值也有明显差异（P＜0.05），抑郁值明显高于焦虑值，见表4。

表4 三组患者中每组疾病的焦虑值、抑郁值之间的比较

5 三组患者炎症指数与焦虑抑郁值之间的关系

观察组中的CRSsNP 的NLR、PLR 与焦虑值、抑郁值均呈显著线性正相关（P＜0.05）；观察组中的CRSwNP 的NLR、PLR 与焦虑值、抑郁值均呈线性正相关（P＜0.05）；DNS 患者的NLR、PLR 与焦虑值抑郁值均呈显性线性正相关（P＜0.05），见表5。

表5 三组患者炎症指数与焦虑值、抑郁值之间的关系

6 CRS 的SONT-22 评分和鼻窦CT 值之间的关系

观察组中的CRSsNP、CRSwNP 鼻窦CT 值与SNOT-22 之间均无显著线性正相关（P＞0.05），见 表6。

表6 CRS 的SONT-22 评分和鼻窦CT 值之间的关系

讨论

随着全球经济的迅速发展空气污染程度逐渐加重，慢性鼻-鼻窦炎（CRS）的发病率也呈现出逐年增高的趋势，经济的飞速发展除了影响空气的质量外也带了社会竞争日趋激烈，精神障碍性疾病的发生率也随之增多。但是由于耳鼻喉科医生没有常规诊断或治疗精神障碍性疾病的经验[9]，经常忽略患者的精神心理问题，影响治疗效果，因此，在临床工作中掌握一些能简单快速的推测哪些患者合并精神障碍性疾病的风险高的方法将具有很大的临床实用价值，将CRS 与精神障碍性疾病之间的联系很好地建立起来，有助于临床疾病的诊断和治疗。

目前已有不少文献曾报道CRS 与患者的精神障碍之间有一定的联系。Bhattacharyya 等[10]的研究报道指出采用鼻腔-鼻窦炎症状量表和医院焦虑抑郁量表评估230 例CRS 的患者的症状和精神状态，结果表明23.5%的患者合并焦虑情绪，13%合并抑郁情绪。Wasan 等[11]143 名慢性鼻-鼻窦炎病人，9.1%有中等程度的抑郁，14.7%诊断为严重的抑郁。Tomljenovic 等[12]也提出了抑郁、焦虑和慢性鼻窦炎的严重程度具有相关性，CRS 的严重程度与慢性心理压力相互作用，而且慢性疾病的程度与心理应激可能是改变疾病的严重程度和导致慢性鼻窦炎不受控制因素之一。田昊等[13]通过单因素和多因素Logistic 回归分析发现66 例CRS 患者焦虑抑郁的发病率高于对照组。本研究中CRSsNP 患者的焦虑平均值为9.42±5.97，抑郁的平均值为10.50±5.29；CRSwNP 患者的焦虑平均值为6.77±3.54，抑郁的平均值为9.12±4.29；对照组为DNS 患者，焦虑的平均值为4.93±3.04，抑郁的平均值为7.06±3.60。杨川等[14]的研究结果显示：CRS 焦虑值10.53±0.73，抑郁值10.50±1.39，DNS 焦虑值5.43±1.70，抑郁值5.36±1.39，结果与本研究基本一致。CRSsNP 患者中SNOT-22 平 均 值19.37±9.90；CRSwNP 患 者 中SNOT-22 平均值14.90±8.09；DNS 患者SNOT-22平均值11.56±5.04，SONT-22 的评分值明显高于报道中的健康者的平均值9.3 分[15]。CRSsNP 与CRSwNP患者焦虑值、抑郁值明显高于NDS 患者，而有显著差异（P＜0.05），且SONT-22 在CRSsNP 与DNS、CRSwNP 与DNS 两组比较中的评分有显著性差异（P＜0.05），说明CRS 患者较DNS 患者更易出现焦虑抑郁情绪，且焦虑抑郁情绪严重程度更高。CRSsNP与CRSwNP 两组间的焦虑抑郁值显著差异（P＜0.05），CRSsNP 较CRSwNP 发生焦虑 抑郁风险更高。本研究结果与国外一些学者[16-18]研究结果一致，CRS 较对照组抑郁和焦虑的风险增加，特别发现与CRSwNP 相比，CRSsNP 患者伴有抑郁和焦虑的风险更高。

CRS 是慢性炎症的一种，其病因被认为是由多种病理生理机制引起的，包括过敏、免疫功能障碍和感染等[9]。感染是CRS 很重要的病因，炎症也被认为是抑郁症的病因。炎症途径可能在抑郁症的病理生理学中起关键作用，是导致抑郁症状的一个病理生理途径[19]。中性粒细胞-淋巴细胞比值（NLR）、血小板-淋巴细胞比值（PLR）是目前临床上易得且廉价可以反映炎症状态的指标[20-22]，中性粒细胞是最丰富的白细胞类型，对于启动和调节先天性和适应性免疫至关重要。中性粒细胞是最早对炎症反应的免疫细胞，在调节免疫细胞向炎症部位的转移方面发挥着关键作用[23]。重要的是，中性粒细胞的激活可通过释放活性氧（ROS）引起氧化应激，这可能有助于抑郁症的发病[24]。淋巴细胞是白细胞的另一个重要组成部分，主要介导与先天免疫密切相关的适应性免疫反应。中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）作为全身炎症的标志物，这个比率代表了两种不同免疫途径之间的关系。中性粒细胞计数反映了一种非特异性的炎症过程，而淋巴细胞计数与生理应激有关，是免疫系统的重要调节成分[25]。由于NLR 反映了两种免疫途径，并且受混杂条件的影响较小，因此它具有更好的稳定性，并且能够提供比其他白细胞参数或其他常用炎症标记物更有价值的信息。血小板是一种特殊的炎症指标，较高的血小板计数不仅是炎症的结果，也是炎症的预测指标。血小板活化在包括抑郁在内的精神障碍疾病中发挥重要作用[26]，血小板-淋巴细胞比值（PLR）也可作为炎症的标志物。Demir 等[27]研究检测了抑郁症患者的NLR，发现抑郁症患者的NLR 明显高于对照组,这是首次研究抑郁症患者与NLR 之间的关系，但是无法确定抑郁症的严重程度与NLR 之间的关系，而且这项研究未评估PLR。Esra Aydin Sunbul 等[28]首次显示了NLR 与抑郁症严重程度之间的联系。Kalelioglu T.等[29]研究发现，与健康对照组相比，心境正常的患者和经历躁狂发作的双相情感障碍患者的NLR 和PLR 更高。Ge Meng 等[30]第一次探讨NLR 与中国成人抑郁症状之间的关系，这是也是在亚洲进行的第一次大规模的关于NLR 水平和抑郁症状的一般人群研究，他们研究的最重要发现是，NLR 值的增加与女性抑郁症状的高患病率显著相关，但与男性无关。张晓畅等[31]研究了中国九个9 个长寿地区65 岁及以上人群NLR 值与抑郁的关系，研究结果表明中国9 个长寿地区65 岁及以上老年人NLR 水平与抑郁症状患病风险存在正向关联。以上多个研究证实：NLR 和PLR 均与抑郁状态有关。于洋等[32]报道NLR、PLR 值在慢性鼻-鼻窦炎（伴鼻息肉）中的表达与正常健康者做对照，NLR、ELR、PLR 值在慢性鼻-鼻窦炎（伴鼻息肉）中高表达，均可作为慢性鼻-鼻窦炎（伴鼻息肉）的一种通过低成本试验获得的新标记物。本研究中CRSwNP、CRSsNP 中NLR、PLR表达均高于对照组DNS 组，且两者之间有显著差异（P＜0.05），再次证实了NLR、PLR 可以作为CRS 的简单易得的标志物，三组中的NLR、PLR 值均与焦虑值抑郁值呈显著正相关（P＜0.05），患者焦虑抑郁值随着NLR、PLR 值的升高而升高。CRS 住院手术的患者血常规是必检项目，从血常规的检测指标中很容易得到中性粒细胞、血小板、淋巴细胞的绝对值，从而计算出NLR、PLR 值，本研究表明NLR、PLR 值与患者的焦虑值抑郁值呈正相关，根据NLR、PLR 值可初步推断患者焦虑抑郁水平，在临床的诊疗中有很高的实用价值。

鼻窦CT Lund-Mackay 评分能相对客观的评估CRS 患者病情严重程度。SNOT-22 量表是患者对自己鼻部症状主观的评价。本研究中SONT-22 与鼻窦CT 评分之间无明显相关性（P＞0.05），不是CRS鼻窦CT 评分越高患者的症状评分（SNOT-22）越高，两者之间并不呈正相关，因为精神障碍因素在其中也起着很重要的作用。Bhattacharyya 等[10]研究也表明症状评分通常与疾病客观测量结果（如CRS中的副鼻窦CT 扫描结果）相关性较差。鼻腔鼻窦症状与实际疾病存在不一致的潜在原因之一是精神因素的存在，如抑郁症、广泛性焦虑症、或人格障碍，可能会放大或抑制被评估为CRS 的患者的症状报告,与本研究结果一致,焦虑、抑郁等精神障碍因素在CRS 中起着很重要的作用。

综上所述，CRS 患者较DNS 更易伴发焦虑抑郁等精神障碍性疾病，其中CRSsNP 较CRSwNP 出现焦虑抑郁等精神障碍的风险更高，CRS 中焦虑值、抑郁值、SNOT-22 评分值与其炎症指标NLR、PLR相关，在临床中通过简单易得的炎症指标，可以初步推断患者的精神障碍程度，使临床医生对患者病情有更全面的了解，能更有效的解除患者的病痛，同时医疗安全也有了强有力的保障。本研究的不足之处在于病例数较少，且只是收集了CRS 和DNS术前的精神障碍指标及炎症指标，在未来，我们可以比较采取不同治疗措施后CRS、DNS 精神障碍指标及炎症指标与治疗前相比有无显著改善，进一步指导临床治疗。