耳后带蒂皮瓣在修复耳廓前部良性肿瘤术后皮肤缺损的临床应用

陈文文 胡春玖 陈惟虎 林忠明 毕永华 胡联国

耳郭是外耳的一部分，其由软骨支撑，皮下组织较少而紧密，同时临床中耳廓肿瘤大部分位于前部，难以直接拉拢缝合。我科自2015 年1 月～2021年4 月收治耳廓肿瘤术后皮肤缺损面积较大的患者，耳廓前部肿瘤切除后皮肤缺损应用耳后带蒂皮瓣行一期修复21 例，术后均取得良好效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料

耳廓前部肿瘤切除后皮肤缺损应用耳后带蒂皮瓣行一期修复21 例，均为单侧耳发病。其中男8例，女13 例；年龄16～84 岁，平均57（54.8±21.9）岁。缺损原因为：乳头状瘤7 例，黑色素痣5 例，脂溢性角化病5 例，瘢痕疙瘩2 例，耳前瘘管1 例（病变位于耳甲腔），角化棘皮瘤1 例。缺损部位为耳甲腔6例，三角窝6 例，耳甲艇5 例，耳轮2 例，耳舟2 例。缺损大小1.0cm×1.0cm～2.0cm×2.5cm。

2 手术方法

手术可以在局部麻醉或全身麻醉下进行，首先沿肿块周边0.2cm 处切开皮肤，直至软骨膜的深度，然后沿软骨膜游离，直至肿块完全切除。切除肿块后留下的缺损范围多为1.0cm×1.0cm ～2.0cm×2.5cm。切除耳廓前部肿瘤后，以耳后沟为标志，在耳廓前部皮肤缺损的同一水平上选择耳后皮瓣，分别在耳后乳突面取2/3 的皮瓣皮肤，在耳廓背面取1/3的皮瓣皮肤，皮瓣大小应与缺损区的大小相适应，将耳廓前部皮肤缺损的中央近内侧部分切除，做成一个约1.0cm×0.6cm 的软骨隧道，使耳廓前后相通，隧道的大小应与皮瓣尖端的大小相近。将耳后皮瓣通过隧道旋转90°～180°，移位至前部软组织缺损处，并将皮瓣围绕耳廓前侧与创面皮肤间断进行缝合。最后，耳后沟处的梭形切口直接缝合，不放置引流。用纱布覆盖前部皮瓣，适当加压。（图1）。

3 观察指标

术后观察皮瓣颜色、切口有无裂开和渗血等。如果皮瓣颜色红润，切口没有开裂或渗血，说明皮瓣存活。如果皮瓣发黑、脱皮，且切口难以愈合，则说明皮瓣坏死。

结果

所有病例的随访时间为3 个月～5 年，平均为3年。所有病例的术后切口都为Ⅰ期愈合，没有出现切口开裂或感染等情况。皮瓣存活并生长良好，皮瓣的颜色与耳廓前部的皮肤相似，没有一例肿瘤复发。

典型病例：患者方某某，女，32 岁。因“发现左耳廓肿物渐增大4 年余”入院。查体：左耳甲腔处可见黑褐色皮肤赘生物，质较韧，无压痛，境界尚清，表面稍不平，无溃破及出血，大小约1.0cm×1.2cm。手术在局部浸润麻醉下进行，沿新生物周围0.2cm 皮肤做切口，深度至耳甲腔软骨膜，沿软骨膜表面分离，完整切除肿物，取左耳廓对应耳后沟处足够大小皮瓣，于皮肤缺损处近内侧部耳甲腔软骨开窗，大小约1.0cm×0.6cm，将皮瓣旋转穿过软骨开窗处，间断缝合修复创面，耳后乳突取皮区减张后对位缝合，并予适当加压包扎。切除物送术后病理。术后病理诊断：（左耳廓）色素性皮内痣。术后一周拆线，皮瓣存活良好，切口一期愈合，三年后随访，耳廓术区瘢痕不明显，肿瘤无复发。（图1）。

图1 典型病例手术及随访

讨论

1 耳后带蒂皮瓣修复耳廓前部术后皮肤缺损的优势

耳廓肿瘤一般位于耳廓前部，对面部外观影响较大，耳廓除耳垂外均为软骨和皮肤，且皮下组织少，肌肉组织缺乏，皮肤和软骨之间连接紧密[1]，耳廓肿瘤切除后耳廓软组织缺损修复较为困难，尤其是耳廓前部中间的耳甲腔处。目前临床上对于耳廓前部肿瘤术后缺损的常用修复方法还有：中厚或全厚游离皮片移植，局部皮瓣转移修复。中厚游离皮片目前临床应用较为广泛，术后皮片存活率良好，同时不受缺损部位的限制，但是缺点是供区皮肤容易出现瘢痕挛缩情况，影响美观，特别是皮片切取过大时更容易出现，同时术区局部血供建立较慢。有研究总结显示：一旦出现血液供应问题，皮片移植就不容易存活，风险较大[2]。全厚皮片局部血供建立也较为缓慢，一般用于术后缺损直径较小的患者。局部皮瓣转移一般修复位于耳廓靠近面部的缺损，如果其从耳廓自身转瓣，易发生耳廓牵拉变形，耳廓自身局部皮瓣仅用于较小的缺损，临床应用较少，前部耳廓肿瘤术后缺损局部皮瓣转移一般从面部提供皮瓣，其手术操作相对简单，血供良好，皮瓣成活率高，供体区的切口很容易修复，其缺点往往很难隐藏供体区的瘢痕[3]，同时对于耳甲腔等部位的缺损，转瓣距离较远，不适合采用。

我们科室自2015 年开始采用耳后转移皮瓣对耳廓前部肿瘤术后软组织缺损的患者行一期修复，21 例患者皮瓣均一期愈合，术后恢复情况良好，患者及术者对手术效果均较为满意。通过对此类患者的手术治疗，我们认为皮瓣良好的血液循环是保证术后效果的关键，耳后皮肤及软组织的血供主要是由耳后动脉和颞浅动脉供给，以耳后动脉为主，以耳后动脉发出的小动脉分支为蒂部的皮瓣，血液供应较为良好，颞浅动脉和耳后动脉之间有细小的分支相吻合，相互交叉形成血管网[1，4，5]，耳后皮瓣血供良好，抗感染力强，成活率高，用于耳廓皮肤缺损修复手术成功率高。同时耳后肌为耳外肌、退化肌，基本无耳廓活动，术后无耳廓活动功能减退之虞；耳后皮瓣皮肤颜色与耳廓前部相似，厚度合适，术后瘢痕不明显，能满足美观要求；耳后带蒂皮瓣转移度小，位于隧道内，距离近，压迫挛缩度小，可防止术后瘢痕畸形的形成；耳后组织疏松，供皮区皮源充足，容易按照需要规划合适的形状，皮瓣设计可以由缺损区域范围的大小决定，对大面积的缺损也可以进行修复；耳后皮肤薄，皮下脂肪少，用于耳廓前方缺损厚度合适。耳廓后方较大的皮肤缺损，通常进行减张缝合即可，无需通过转移皮瓣进行修复或植皮，且供区为耳后时，术后局部瘢痕通常不易被发现，符合临床美容需求[6，7]。

2 耳后带蒂皮瓣修复耳廓前部术后皮肤缺损存在的不足

该手术方式需要切除少量的耳廓软骨，用作皮瓣蒂部的通道，但不影响远期的耳廓形态。耳后局部皮瓣切取后因可能会损伤耳大神经耳后支，部分患者耳廓短期会有麻木不适感，一般3 个月后上述症状可逐渐恢复，对病人长期无明显影响，不影响患者对手术的满意度[8]。在修复耳廓皮肤缺损时，对皮肤颜色的匹配、供区的隐蔽性和皮瓣的质地都有很高的要求。耳后带蒂皮瓣具有这些特点，对大面积缺损特别有优势。然而，在临床实践中，耳后带蒂皮瓣并没有被临床广泛使用。除了切除少量耳廓软骨的缺点外，主要担心的是它可能导致耳廓移位变形，从而影响外观。因此，我们在设计皮瓣，特别是较大皮瓣时，尽量少用耳廓侧的皮肤，多取乳突侧的皮肤，这样可以有效减少耳廓后移的发生。在我们的病例中，即使皮瓣有轻微的向后移位，一般在2～3 个月左右时间即可恢复，耳廓与头颅侧面的夹角几乎不受影响，其他多个研究[9-11]也提示远期颅耳角不受影响。同时受限于皮瓣的供区是来自耳后沟区域的皮肤，一般适用于耳廓前部内侧部分的肿瘤，对于耳廓前部外侧边缘部分的孤立性肿瘤，因距离耳廓后方供区皮瓣过远，因此并不适用。

3 临床手术操作经验总结

耳后翻转带蒂皮瓣修复耳廓前部缺损手术操作简便，风险较小。我们在临床手术总结以下注意事项：皮瓣的长度和厚度应适当，面积应大于软组织缺损的面积。皮瓣过长会影响美观，过短会导致血流不畅，过厚容易影响与软组织的接触，有血肿的危险，过薄会影响血液流通[12]。切开耳后皮瓣时要注意保护血管，防止损伤耳后动脉。手术分离皮瓣表面的皮肤时，不建议用电刀分离，否则会严重损伤真皮下的血管网，导致皮瓣的血液供应受损。设计皮瓣时，要注意供区周围皮肤与缺损皮肤的颜色相近，避免局部瘢痕和色素沉着等情况[1]。耳廓肿瘤的切除如果考虑存在恶性肿瘤可能，手术边缘必须比肿瘤大0.5～1.0cm，以防止术后肿瘤复发[13]。术后应适当加压包扎，可增加皮瓣与软组织的接触，有利于血供的建立，减少皮瓣下积血的可能性，防止耳廓感染，但加压时避免压迫蒂部[12]。总之，耳廓部分缺损的皮瓣修复手术操作简单，能很好地保持耳廓的形态，供瓣区位于耳后，位置隐蔽，对外观影响不大，可取得满意的远期临床效果。