老年非酒精性脂肪性肝病慢病管理指南

本指南为充分考虑当前证据和专家意见基础上协商制定。本指南采用GRADE分级标准，指南中的证据质量和推荐强度见表1。

1 概述

本指南包括老年NAFLD的筛查、评估、处理、监测和随访。本指南是全球首个老年NAFLD慢病管理指南，重点在于指导生活方式改变的基础上规范中西医诊疗路径。基于进展性肝纤维化在预后判断中的特殊价值，本指南中予以预警并作为转诊条件。为应对老年NAFLD多学科诊疗需求，指南增加对于常见合并疾病和特殊类型NAFLD人群的处理。指南优先采用中国临床研究的最新数据和中国指南的推荐意见，需要定期更新。

2 定义和流行病学

NAFLD是指除外过量饮酒和其它明确的损肝因素所致的肝细胞内脂肪沉积，包括NAFL和NASH两个阶段，部分患者最终发展为肝硬化，甚至演变为HCC。NAFLD在全球和亚洲人群的患病率约为25%，我国成人NAFLD患病率为6%～29%，发病率为34～91例/千人/年，老年人群中患NAFLD的比例高达40%。NAFLD患病率的上升与中心性肥胖、T2DM、代谢综合征(MS)患病率上升相一致，大多数学者已经将其作为MS的组分之一或MS在肝脏的表现。NAFLD与MS及糖代谢异常/T2DM密切伴随，在已诊断的T2DM患者中，NAFLD的患病率为57%～80%。更为重要的是，T2DM患者加速了NASH的形成和肝纤维化的进展，一项横断面研究显示T2DM患者并发NASH高达78%，并发进展性肝纤维化占50%。此外，NAFLD增加心血管疾病(CVD)、慢性肾病、骨质疏松和结肠癌风险，与血清维生素D水平、血清尿酸水平、多囊卵巢综合征具有相关性。在老年NAFLD的易感因素中，肌少症、高胆固醇血症、高尿酸血症、果糖暴露和遗传背景是重要的考虑因素。NASH患者无论是否经过肝硬化均可发展为肝癌，伴有肝硬化的NASH患者发生HCC的比例高于无肝硬化的NASH患者。

3 NAFLD的筛查和评估

3.1 识别NAFLD的高危人群 ①超声发现有脂肪肝或肝脂肪浸润。②不明原因的肝功能异常。③肥胖症、肌少症、高胆固醇血症、T2DM、高血压病、高尿酸血症。

3.2 NAFLD的初步评估 ①体质量(BMI)变化、烟酒嗜好、病毒性肝炎、高脂血症、高血压病、痛风、T2DM、心脏病等疾病及其家族史和药物治疗史。②饮食(总量和膳食结构)和运动习惯。③怀疑有过量饮酒的病人需要填写酒瘾问题自助式筛查量表(CAGE)，并计算日均饮酒量和持续时间。④获得肝脏B超和血清酶学结果。

3.3 NAFLD的精确评估 ①NAFLD病因学筛查：应由经验丰富的专科医生进行。包括药物治疗史(如他莫昔芬、乙胺碘呋酮、甲氨蝶呤、糖皮质激素等)；引起继发性脂肪肝的病因学(如全胃肠外营养、甲状腺功能减退、炎症性肠病、库欣综合征、多囊卵巢综合征以及HCV感染、原发性血色病、肝豆状核变性等)。②代谢风险评估：包括BMI、空腹血糖、葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白、血尿酸、血清胰岛素，并计算HOMA-IR；并评估患者存在的MS组分。③炎症风险评估：包括全血细胞计数、肝功能生物化学指标、血脂全套和炎症因子水平(IL-6、TNF-α等)、特异性标志物等。血清ALT和AST升高至正常上限2～3倍提示可能存在NASH。血清细胞角蛋白片段(CK-18)可以较好预测NASH的发生，但实验室诊断阈值尚待建立。血清铁蛋白、超敏C反应蛋白、IL-6、TNF-α等可一定程度反映NASH的存在，但缺乏特异性。④影像学评估：在超声初步评估肝脂肪变范围和程度的基础上，可采用受控衰减参数(CAP)、定量超声、腹部CT、磁共振波谱(H-MRI)和磁共振质子密度脂肪分数(MRI-PDFF)，对肝脏脂肪含量进行相对定量检测。

3.4 中医的健康自我评估 ①辨脾虚证轻重。NAFLD脾虚证患者往往伴有代谢紊乱，容易进展到T2DM和MS。脾虚证常见：倦怠乏力，大便溏薄，食欲减退；或见神疲懒言，食后腹胀，口淡不渴，面色萎黄，大便溏薄；舌淡或伴有齿痕，苔薄白或稍腻。可借助脾虚证患者自报告结局量表(APP)测评。②辨湿热证程度。NAFLD湿热证患者往往伴有肝脏活动性炎症，与肝脏病理进展密切相关。湿热证常见：胁肋疼痛，口苦口黏；脘闷恶心，小便黄赤，大便不爽；舌红苔黄腻。可借助湿热证患者自报告结局量表(APP)测评。③辨血瘀证有无。NAFLD血瘀证患者往往提示伴有进展性肝纤维化。瘀血证常见：胁肋刺痛，固定不移，舌质紫暗或有瘀斑，舌下络脉怒张；男子可见肌肤甲错，女子可见经行腹痛，色暗瘀块。可借助血瘀证患者自报告结局量表(APP)测评。

4.3.11克癀胶囊(B2) 药物组成：三七、黄连、黄芩、黄柏、大黄、白花蛇舌草、山银花、蛇胆汁、人工牛黄、皂角刺、人工麝香、冰片、郁金、防风、石菖蒲、甘草。功能主治：清热解毒，化瘀散结。用于NAFLD湿热毒邪内蕴、瘀血阻络证患者。用法用量：口服，4粒/次，病情者适加至6粒，3次/d。1个月为1疗程，一般用药3个疗程。

以下检测可以帮助识别患者进展性肝纤维化：①NAFLD纤维化评分(NFS)是一种被广泛用于预测重度肝纤维化的评分系统，包括以下临床变量:血小板计数、白蛋白、性别、BMI、AST/ALT值。②欧洲肝纤维化评分(ELF)是一种比较简便的预测模型，如果NAFLD患者的ELF评分≥10.51，可诊断为进展性肝纤维化。ELF评分<10.51的患者可排除进展性肝纤维化。③肝瞬时弹性检测CAP值可用于肝纤维化程度的评估。④组织学评估是诊断NASH的金标准。在合并MS、T2DM、肥胖，血清酶学持续增高，肝瞬时弹性检测提示有进展性肝纤维化患者，建议进行肝组织病理学检查。对疾病进展较快的高风险NASH，应每5年一次肝组织病理学检查随访。

4 NAFLD的干预

4.1 NAFLD患者生活方式的改变 对BMI超标或肥胖的NAFLD患者，医务人员应进行健康宣教，以纠正不良生活方式，包括饮食和运动两方面。BMI正常范围的NAFLD患者，积极的饮食和运动干预也是有益的。

4.1.1饮食结构 在NAFLD患者中，BMI减轻可降低心血管及糖尿病发病风险；在NASH患者或者肝纤维化中，BMI减轻可改善肝组织学及其相关并发症。理想的减重目标至少是10%。

推荐意见：①超重患者严格限制能量摄入，理想情况下减重至少>10%，即每周0.5～1 kg(A1);②依据并发症和个人喜好，饮食选择应个体化，如有可能请营养专家指导(B1);③避免零食摄入(B1)。

4.1.2饮食模式 地中海式饮食模式主要以大量单不饱和脂肪酸为主，主要来源于橄榄油、水果、谷物、全麦和低脂乳制品。江南饮食模式主要以少盐低脂为主，强调食物多样性。循证医学证据表明该两种饮食模式可降低MS、心脑血管疾病、癌症、肥胖和T2DM的发病率。

比如，红寺堡区大河乡大河村30%以上的土地已经盐渍化，无法种植粮食作物，通过开沟和埋管等方式排除盐碱可以减轻土地盐渍化，但村民反映，效果不明显。目前在盐渍化不太严重的土地上可以种植枸杞，但是如果盐渍化得不到有效控制，严重盐渍化的土地只能抛荒。

推荐意见：①NAFL和NASH患者建议采用地中海饮食模式(B1);②伴有代谢紊乱的NAFLD患者建议采用江南饮食模式(B1);③不推荐食用加工食品和含果糖的苏打水(B1)。

具体采集过程中，首先建立相应比例尺的国标数据库，加载由Smart 3D生产的3D模型和TDOM影像，然后将3D模型和TDOM影像配合使用，在3D模型表面上采集高程注记点、比高注记点、坡、坎等地貌符号，在TDOM上采集地物、植被范围等。

从式(1)也可看到，如换热功率M要加大，即增容，必须增大换热面积F和提高热交换性能K，所以改进冷却器就从这两方面着手，提高总传热系数：

4.3.12中医药其他疗法 ①针刺治疗：生活方式干预基础上加用针刺治疗，可进一步改善肥胖型NAFLD患者HOMA-IR水平及肝脏CAP值(B1)。与有氧间歇训练相比，针刺治疗可更显著地改善NAFLD患者的ALT、AST水平(B1)。针刺疗法联合常规治疗可能可以进一步改善NAFLD患者的ALT、AST水平及肝脏影像学变化(B1)。主穴建议：太冲、足三里、丰隆; ②穴位埋线治疗：与常规治疗相比，单用穴位埋线或穴位埋线联合常规治疗可显著降低NAFLD患者ALT、AST水平，但穴位埋线联合常规治疗未能进一步改善肝脏影像学变化(B1)。主穴建议：肝俞、中脘、丰隆、天枢、脾俞、足三里。

4.1.4体育锻炼 体育锻炼不会增加罹患代谢性疾病及NAFLD的风险。大量临床数据通过肝脏影像学和生化学证明了NAFLD患者体育锻炼的益处。建议一般人群每周至少5 d(每次>30 min)中等强度有氧运动，或者每周3 d(每次>20 min)剧烈运动。

推荐意见：①建议合理饮用咖啡，已有证据显示其与改善肝组织和预后相关(A1);②果糖摄入会影响肝脏脂肪、内脏脂肪和胰岛素抵抗，建议每日总碳水化合物在5%以下(B1);③暂不支持适度饮酒来降低NAFLD患者心血管发病风险(C1)。④NASH和进展期肝纤维化患者应该严格戒酒(A1)。

推荐意见：①运动是非常有益的生活方式，合理减重可以治疗NAFLD(A1);②运动类型不是必要的，但需要长期坚持锻炼。最低运动量为每周5 d(每次>30 min)中等强度有氧运动或者每周3 d(每次>20 min)的剧烈运动(B1)。

4.2 NAFLD患者的药物治疗 NAFLD患者最重要的是饮食调节和生活方式改变，但出现减重不良、肝酶异常、胰岛素抵抗时需要药物治疗。

4.3.8安络化纤丸(B1) 药物组成：地黄、三七、水蛭、僵蚕、地龙、白术、郁金、人工牛黄、瓦楞子、牡丹皮、大黄、生麦芽、鸡内金、水牛角浓缩粉。功能主治：健脾养肝，凉血活血，软坚散结。用于NAFLD血瘀证患者。用法用量：6克/次，2次/d，12周为一个疗程。

推荐意见：①维生素E、吡格列酮和利拉鲁肽已经证明组织学有效(A1);②二甲双胍和他汀类药物可以间接获益(B1);③熊去氧胆酸、ω-3脂肪酸 、己酮可可碱等疗效尚未明确(B2);④合并空腹血糖受损/糖耐量异常/T2DM的NAFLD患者，可使用二甲双胍和吡格列酮等胰岛素增敏剂防治糖尿病，但不推荐用于无糖尿病NASH的治疗(A1);⑤NAFLD患者应评估CVD风险，血清低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)>4.14 mmol/L时应采用他汀类药物干预(A1);⑥ 一项Meta分析结果显示,门冬氨酸鸟氨酸对NAFLD患者具有较好的治疗效果,可以改善肝功能、降低血脂水平，但对NASH和肝纤维化的治疗效果仍需更多的循证医学证据(B2)。

蒋介石在1932年发表的一篇讲话中强调:“总理更进一步用‘知难行易’的学说，要来启发中国的民族精神，并用来实行他的革命主义。总理的意思，就是说:你们既知道三民主义和国民革命是好的，那你就只要照我的‘革命方略’去做，照我的三民主义去行，就一定能够完成革命了。所以总理常讲:‘你们一般党员只要照我所讲的话实在去行就好了，不要再去求另外的知。’他的意思即是:良知是我们大家所固有的，故不必另外再去求知，若说要求学问的知识完全，就要用许多时间更是不易，求‘知’既是不易，即是很难，后知后觉，以及不知不觉的人们，只是跟着先知先觉的人们去行，就可以节省时间，完成革命，因为跟着去‘行’是很容易的。”㉚

4.3 NAFLD患者的中医药治疗 中医药已经成为NAFLD治疗的重要选择，基于辨证论治的中药汤剂符合个性化特点，但需要中医专科医师按照规范诊疗途径处方用药，不建议患者自行配置中草药治疗。以下中成药可根据自测证候类型选用。

例5：萧炎和父亲之间的对话，父亲一直唤他为炎儿，“呵呵炎儿这么晚了怎么还待在这上面呢？”“炎儿还在想下午测验的事呢？”“炎儿你十五岁了吧？”

4.3.1苓桂术甘汤(A1) 药物组成：茯苓24 g、桂枝18 g、白术12 g、甘草12 g。功能主治：益气健脾、温阳利水。用于NALFD脾阳虚证患者。用法用量：水煎剂，300 ml早晚分服，12周为一个疗程。

4.3.2强肝胶囊(B1) 药物组成：茵陈、板蓝根、当归、白芍、丹参、郁金、黄芪、党参、泽泻、黄精、地黄、山药。功能主治：清热利湿、补脾养血、益气解郁。用于NALFD脾虚证为主者。用法用量：5粒/次，2次/d，服5 d停2 d，8周为一个疗程。

4.3.9健肝乐颗粒(C2) 药物组成：白芍、甘草。功能主治：养血护肝，解毒止痛。用于NAFLD肝功能异常未分型患者。用法用量：6克/次，2次/d，12周为一个疗程。

4.3.4大黄利胆片(B2) 药物组成：大黄、手掌参、余甘子。功能主治：清热利湿，解毒退黄。用于NAFLD湿热证患者。用法用量：2片/次，2～3次/d，12周为一个疗程。

二是应转变观念，按照系统化思维推动互联互通工程的深入开展。不能仅仅限定在天然气管道互联互通的范畴，而应该将所有的天然气基础设施全部纳入，建立起统一的天然气供应、输送和销售体系。

4.3.5壳脂胶囊(B1) 药物组成：甲壳、制何首乌、茵陈、丹参、牛膝。功能主治：消化湿浊，活血散结，补益肝肾。用于NAFLD湿热夹瘀证患者。用法用量：5粒/次，3次/d，12周为一个疗程。

4.3.6化滞柔肝颗粒(B1) 药物组成：茵陈、决明子、大黄、泽泻、猪苓、山楂、苍术、白术、陈皮、瓜蒌、女贞子、墨旱莲、枸杞子、小蓟、柴胡、甘草。功能主治：清热利湿，化浊解毒，祛瘀柔肝。用于NAFLD湿热证患者。用法用量：1袋/次，3次/d，服6 d停1 d，12周为一个疗程。

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4.3.7血滞通胶囊(B2) 药物组成：薤白。功能主治：通阳散结，行气导滞。用于NAFLD阳虚夹瘀证患者。用法用量：2粒/次，3次/d，12周为一个疗程。

从表2可以看出，通过改进混合GA-PSO的配网重构，网损由重构前的202.677 1 kW下降到129.830 9 kW，同时最低节点电压由重构前的0.913 4 p.u提升到0.938 8 p.u。说明电压的质量得到了改善，论证了改进混合GA-PSO的有效性。将本文得到的结论与文献[9]的结果进行比较，更能说明这种优势。

4.3.3五灵胶囊(C2) 药物组成：柴胡、灵芝、丹参、五味子。功能主治：疏肝健脾活血。用于NAFLD脾虚挟瘀证。用法用量：5粒/次，3次/d，12周为一个疗程。

4.3.10苦黄颗粒(B2) 药物组成：茵陈、柴胡、大青叶、大黄、苦参。功能主治：清热利湿，疏肝退黄。用于NAFLD湿热证患者。用法用量：1袋/次，3次/d，12周为一个疗程。

3.5 报警症状和转诊条件 进展性肝纤维化是影响NAFLD预后的重要因素，以下情况提示患者可能存在进展性肝纤维化，需要专科医生进行诊断和治疗：①肥胖(BMI>30 kg/m

)的NAFLD患者出现ALT、AST异常超过正常上限2.5倍。②T2DM患者出现非饮食因素的血糖控制不良。③出现面色黧黑、肌肤甲错、舌质紫暗、舌下络脉怒张等明显血瘀证症状。④肝纤四项指标HA、LM、PⅢNP和ColⅣ异常。

4.1.3食物品种 ①鼓励适当饮用咖啡。一项前瞻性研究显示咖啡和慢性肝病、肝癌和肝病相关死亡率的降低存在数量依赖性，在NASH患者中，饮用咖啡可以改善肝纤维化。MS患者饮用咖啡可以降低T2DM的患病风险。②NASH患者应严格限制果糖摄入。高果糖摄入可增加NASH患者肝纤维化风险。肥胖人群食用果糖可增加脂肪合成、内脏脂肪堆积和导致胰岛素抵抗。③不建议饮酒。虽然由不少报道适度饮酒(<30 g/d)可降低MS的发病风险，如T2DM、高血压、心血管疾病，葡萄酒在冠脉保护方面比其他酒类更具优势。但是超重和肥胖的NAFLD患者酒精的摄入会增加肝脏病理进展的风险。

5 特殊人群NAFLD的处理

5.1 非肥胖(BMI<25 kg/m

)和“瘦人” (BMI<23 kg/m

)NAFLD ①对肝功能明显异常者，需要排除药物、HCV感染、自身免疫性肝炎、Wilson病、乳糜泻等激发因素(B1)。②采用人体成分分析仪测定体内脂肪含量、体脂百分比及骨骼肌质量，以发现隐性肥胖和肌肉减少症(A1)。③改变生活方式为一线治疗措施，适当减肥并防治肌肉减少症即可获益(A1)。

市政公路路桥梁结构设计加固的原则及方法分析…………………………………………………… 罗松涛（10-134）

5.2 慢性HBV和(或)HCV感染合并NAFLD ①对HBV和(或)HCV感染者病情进行评估，是否需要抗病毒治疗(B1)。②积极的生活方式干预以减轻体重，有助于提高抗病毒药物的治疗效果(A1)。

6 NAFLD的患者管理

NAFLD的患者管理主要基于专家共识和来自具有肝纤维化的非传染性慢性肝病提示，监测目标包括：一是引起脂肪变性/脂肪性肝炎的代谢情况，了解患者肝组织是否改善或代谢状况是否恶化，是否要必要采取相应治疗措施；二是肝纤维化进展情况；目前对NAFLD相关肿瘤并发症还没有明确推荐意见。

念蓉坐下来，拾起筷子。尽管她不再追问，尽管楚墨的回答仍然干净利索，但念蓉能够感觉他有些招架不住了。老实说楚墨的菜烧得色香味俱全，念蓉曾经在半烟面前吹嘘说，楚墨完全可以去酒店当大厨。然而今天，她把“色香味俱全”的菜吃得味同嚼蜡。

6.1 代谢情况监测 应包括BMI、腰围、血压、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂水平、转氨酶等。若各项指标随着体质量的减轻而改善，则有助于协助超声诊断脂肪变性的消失。若患者能控制饮食并改变生活方式，代谢监测时间为每6个月1次，如果代谢情况稳定，可以每年1次。对于脂肪变性或NASH早期患者，可每2年进行一次评估，NASH中度或重度肝纤维化患者建议每年1次，可首选血清纤维化标志物和肝弹性检测。

丁小慧意外地发现自己的相亲对象居然是许诺的时候，她内心是惊喜的，她原本以为，即使他最初喜欢的不是自己，但他既然选择了她，她就愿意和他携手走过以后的人生。

6.2 BMI超过40 kg/m

的病态肥胖或者肥胖合并T2DM、主动脉高压或者阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者需要减肥手术治疗推荐意见：①加强患者健康宣教和自我监督，定期记录饮食、运动、体质量、腰围等相关观察指标，供医患之间交流以及完善个体化的饮食和运动计划(B1);②疗效判断需综合评估人体学指标、 MS各组分、血清生物化学指标和肝影像学的变化，并监测不良反应，以便及时调整治疗方案(B1);③减肥手术治疗仅适用于少数特殊群体，需要专科医生严格评估(A1);④常见基本证候PRO量表和基于移动终端的智能化管理平台有助于提高老年NAFLD慢病管理效率(B1)。

近期一系列数据表明 NAFLD/NASH影响人的寿命及生活质量。NASH患者的肝脏相关疾病死亡率高于 NAFL患者和一般人群。虽然 NAFLD患者 HCC的整体确切发病率尚不清楚，但 NASH患者 HCC的发生率低于慢性丙型肝炎患者，其特征是高龄和伴有MS的肝硬化。T2DM是 NASH患者肝脏致癌作用的重要因素。防止NAFLD继续进展有益于改善肝脏相关疾病并发症和肝外并发症。未来，尚需进行有共同治疗终点、更长随访时间以及评估长期有效性和安全性的随机对照试验。此外，尚需新的生物标志物来监测疾病的进展或恢复以及治疗效果。

本指南主要起草人：季光(上海中医药大学附属龙华医院)、范建高(上海交通大学医学院附属新华医院)

联合起草人：王淼、柳涛、张莉、周文君、戴亮、黄杰(上海中医药大学附属龙华医院)；陆伦根(上海交通大学附属第一人民医院)；李军祥(北京中医药大学东方医院)；赵文霞(河南中医药大学第一附属医院)；蒋开平(广东省佛山市中医院)；杨钦河(暨南大学中医药学院)；高月求(上海中医药大学附属曙光医院)；程良斌(湖北省中医院)；池肇春(青岛大学附属医院)；陈珺明(上海健康医学院附属周浦医院)；唐玉涵(华中科技大学同济医学院)；杨晓宇、宋军(上海亚太慢病研究与健康管理研究院)

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