胆管黏液乳头状肿瘤1例影像分析及文献复习*

胆管黏液乳头状肿瘤(IPMN-B)是胆管上皮来源以分泌黏液或胶冻样物质为表现的具有低度恶性潜能的肿瘤性病变，临床发病率低，术前易误诊

。本文报道了我院有较完善的影像检查，并经手术病理证实的1例IPMN-B临床表现及影像特点，结合文献复习，以提高对IPMN-B的认识。

1 临床资料

患者，男性，73岁，因上腹痛1周入院。钝痛呈持续性，无恶性呕吐，无黄疸，不伴肛门停止排气、排便。既往40余年前胆总管结石术，30余年前胆囊切除病史。查体：巩膜无黄染，全腹腹肌柔软，上腹轻压痛、无反跳痛，全腹未触及明显异常包块，肋缘下未及肝脾，肝区无叩击痛。

进一步分析实验组和对照组酒样的质量差别，发现主要表现在放香的纯正度、入口柔和度、酒体协调度、醇厚度、后口干净程度5个方面，对这5个分项的评分进行了系统性分析，结果见图2。

腹部B超：左肝多个界限不清中等不均匀回声团，与肝内胆管关系密切，大者大小约48 mm×46 mm×40 mm，内见条状血流信号，肝内外胆管广泛扩张，胆总管上段内径约20 mm,肝总管内见一13 mm×9 mm中等回声团(图1)。考虑左肝实质占位，肝内胆管广泛扩张。

夏小凡拿着底片去柜台开冲扩照片的票子时，听到开票员扯着嗓子跟里间的高志明说话：“下班回爸妈家吃饭！别忘了把那袋上海大白兔奶糖给儿子带过去。”没人知道夏小凡究竟在哪所学校念书，也没人留意她后来去了哪里，在哪儿工作。高志明再没见到夏小凡。也许那张冲印放大的湖畔外景照和登记照是她托人来取的，也许她来过了，而他恰好在家休息。

磁共振胰胆管成像(MRCP)：肝内胆管不对称扩张，以肝左叶胆管扩张为著及胆总管中上段明显扩张(图2)。

2010年世界卫生组织将胆管乳头状肿瘤(IPN-B)单独列为一类胆管肿瘤疾病

。IPMN-B以50～70岁中老年为主，男女比例各文献报道不一

，但大多以男性为主

。腹痛是最常见的症状

,另有黄疸、反复畏寒发热等。实验室检查可有TBil、DBil升高；谷氨酰胺酶及ALP升高；肿瘤指标CA19-9与CEA亦可升高，本病例除CA-199稍增高外，其他肿瘤指标均正常。文献报道IPMN-B的病因及发病机制可能与胆管结石反复感染、化脓性胆管炎、肝吸虫、异位胰腺胆道系统异常等慢性病引起的胆汁淤积，以及长期慢性炎症刺激有关

。本病例患者为老年男性，因上腹痛1周入院，患者合并胆管结石，且既往有胆道手术史，临床表现和可能的发病原因与文献报道相一致。

CT检查：平扫见肝左叶团块状囊实性软组织密度影，边界不清，密度不均，增强扫描实性部分渐进性强化，囊性成分不强化。肝内外胆管扩张，最大径约25 mm ，肝总管内见强化的结节状软组织肿块影，结节上下游胆管明显扩张，胆总管扩张(图3A～E)。考虑恶性肿瘤。

手术经过：左半肝切除术+高位胆管切除+胆管成形+胆肠Roux-Y吻合+肠粘连松解术；左肝缩小，形成一约8 cm×6 cm×5 cm大小肿物，胆总管扩张。予以完整规则切除左半肝，术中冰冻切片检测：(左半肝)考虑上皮性胆管源性肿瘤(腺癌可能大)。

除此之外，在立体绿化方面，我国的灌溉技术与自动化管理技术只处于初级阶段，没有完全实现自动化控制，在管理方面大多沿用传统的人工管理模式，这就进一步阻碍了我国立体绿化的发展。

实验室检查：丙氨酸氨基转移酶18 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶19 U/L，谷氨酰转酞酶52 U/L，间接胆红素5.0 μmol/L，总胆红素 11.1 μmol/L，碱性磷酸酶 113 U/L。肿瘤指标：糖类抗原19-9 56.86 U/ml，AFP 1.66 ng/ml，糖类抗原125 11.73 U/ml，糖类抗原153 6.62 U/ml，CEA 3.56 ng/ml。肝炎病毒系列：乙型肝炎病毒表面抗原阴性；甲型、丙型肝炎病毒抗原/抗体阴性。

病理结果：左半肝肿瘤中-低分化腺癌(IPMN-B，胆管内乳头状黏液性肿瘤相关浸润性癌)(图4)。

2 讨论

在水产养殖方面，Saputra等[28]研究发现，用可表达木聚糖酶的解淀粉芽孢杆菌R8喂鱼可以显著提高鱼增重、饲料利用率。李卫芬等[29]在饵料中添加1×105CFU/kg复合芽孢杆菌制剂（枯草芽孢杆菌和解淀粉芽孢杆菌，比例1∶1），能够显著提高草鱼日增重52.93%（P＜0.01），降低死亡率25.58%（P＜0.01）。而Silva等[30]用不同浓度梯度的解淀粉芽孢杆菌活菌制剂饲喂罗非鱼时发现，不同处理组间，罗非鱼的增重没有显著差异，但饲喂高剂量益生菌（107CFU/g）的罗非鱼血红蛋白及血糖含量降低，肠道消化吸收能力增强。

IPMN-B的最主要影像学特征是由于肿瘤分泌黏液，胆管内大量黏液积聚导致胆管梗阻，继发胆管广泛性扩张 或局限性囊性扩张。B超可见不同程度扩张的肝内胆管或胆总管，扩张胆管内可见低回声絮状黏液充填或见胆管内壁乳头状肿块

。CT表现为扩张胆管内乳头状肿瘤，平扫及三期增强扫描肿瘤密度均低于肝实质，但高于胆汁和胆管内黏液，并有延迟强化，螺旋CT三维处理技术可明确扩张胆管与肿瘤关系，有利于诊断和鉴别诊断

。MRCP见肝内外胆管不对称扩张，扩张胆管内壁结节状充盈缺损肿瘤，且上下游胆管均扩张。

根据文献，结合肿块与胆道扩张特点分为4个类型

；①典型IPMN-B：表现为瘤灶上、下游胆管明显扩张。②囊性IPMN-B：或称为动脉瘤样胆管扩张，扩张的胆管呈局限性，可见扩张的胆管内瘤灶，可单发或多发；③无肿块型IPMN-B：胆管呈广泛明显扩张，未见胆管内瘤灶，胆道壁光整，扩张胆管周围肝实质明显萎缩；④侵袭性IPMN-B：表现为节段性扩张胆管内肿瘤，凸向胆管腔内生长，向外突破胆管壁侵犯周围肝实质。本病例B超显示左肝多个界限不清中等不均匀回声团，与肝内胆管关系密切，内见血流信号，肝内外胆管广泛扩张，胆总管内见结节状中等回声团。螺旋CT显示肝左叶萎缩呈不规则肿块，增强中度强化，肿块前缘与橫膈分界不清，肝内外胆管明显扩张，扩张的肝总管内见轻中度强化的结节状软组织影，胆管壁结节上下游胆管扩张明显。MRCP示肝内胆管及胆总管中上段明显扩张，扩张胆管不对称，以肝左叶胆管扩张为著。本例患者，根据影像表现，属第4型侵袭性IPMN-B。

本病主要与胆管细胞癌、肝脏黏液性囊性肿瘤、化脓性胆管炎伴胆道结石、肝癌伴胆管内癌栓等鉴别，胆管细胞癌一般只引起的上游胆管扩张，而下游胆管不扩张。肝脏黏液性囊性肿瘤表现为多房囊性病灶，不与胆管相通，即使体积较大压迫胆管，也是上游胆管扩张，不会引起下游胆管扩张。化脓性胆管炎伴胆道结石表现为胆管内无强化充盈缺损，且胆管扩张相对轻。肝癌伴胆管内癌栓表现为肝癌动脉期强化较明显，门静脉期及延迟期强化逐渐减低，呈快进快出表现，IPMN-B轻中度延迟强化方式容易鉴别。

目前病理学是IPMN-B诊断金标准。CT或MR有一定的影像特征，如未引起完全阻塞的胆管内结节与结节上下游胆管明显扩张不成比例，但仍需结合病史、临床表现、实验室检查全面综合评估，才能正确诊断。

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