老年急性缺血性卒中患者外周血炎性指标与颅内显著动脉粥样硬化狭窄数量相关性分析

何悦， 杨溢， 徐宇浩， 于明

(江苏大学附属医院神经内科，江苏 镇江 212001)

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)患者的颅内显著动脉粥样硬化狭窄(significant atherosclerotic stenosis, SAS)数量(≥50%狭窄)与其神经功能缺损严重程度[1]、功能预后[2]以及长期预后[3]均密切相关。然而，目前颅内SAS数量对AIS患者预后的影响机制仍不清楚。炎症反应是脑组织损伤和修复的重要环节[4-5]。脑组织发生缺血损伤后，多种炎症细胞释放一系列细胞因子致血脑屏障破坏，进而外周炎症细胞进入脑组织[6-7]。研究发现，高中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio, NLR)预示AIS患者神经功能缺损严重、功能预后差[8-10]。单核细胞计数增高也可导致AIS患者出现早期神经功能恶化[11]。由此提示，AIS患者的外周炎性指标变化可能与其症状及功能预后密切相关。

AIS患者体内一些促炎因子，如氧化低密度脂蛋白、活性氧等水平往往高于健康人群，导致其外周炎症细胞增殖增加且易被激活[12]。与不伴SAS的AIS患者相比，伴SAS较多AIS患者发生急性脑缺血后有更多的炎症细胞进入缺血脑组织[6]，从而加剧神经功能损伤并延缓其功能恢复。既往已有研究证实，颅内SAS与高NLR相关[13]。另一项研究发现，急性大动脉粥样硬化型卒中患者炎性指标水平高于除心源性栓塞以外的其他亚型卒中患者，且机体炎症反应更严重[14]。但是，该研究并未进一步分析卒中后机体炎症反应是否与动脉粥样硬化严重程度相关。因此，本研究拟观察AIS患者外周血炎性指标与其颅内SAS数量之间的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年8月1日至2021年12月31日于江苏大学附属医院神经内科卒中单元收治的符合TOAST标准的急性大动脉粥样硬化型和小动脉闭塞型卒中患者[15]。纳入标准：年龄>60周岁；发病7 d(168 h)内。排除标准：TOAST诊断为心源性栓塞或不明原因卒中；本次发病前3个月内有缺血性或出血性卒中、蛛网膜下腔出血史；入院时或入院前1周有感染；其他可导致血管狭窄的疾病，如动脉夹层、血管炎、烟雾病等引起的卒中；血液系统疾病；有免疫抑制剂使用史；结缔组织疾病；脏器功能不全或衰竭；无法行头颅磁共振血管成像者。本研究经江苏大学附属医院临床试验伦理委员会批准，并且所有受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料采集 通过问诊收集患者临床特征和脑血管病危险因素信息，包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒和既往脑血管疾病史。若患者吸烟≥1支/d、至少6个月视为吸烟[16]；男性饮酒>2标准杯/d或女性>1标准杯/d视为饮酒[3]。患者入院后给予AIS正规治疗[16]。

1.2.2 外周血炎性指标检测 患者入院后次日清晨采集空腹(禁食10～12 h)肘静脉血5 mL置于EDTA抗凝管中，用于血常规检测。由一位检验科医师通过血细胞自动分析仪，采用多角度激光法检测白细胞计数、中性粒细胞计数、单核细胞计数、淋巴细胞计数及NLR(中性粒细胞计数/淋巴细胞计数)。

1.2.3 生化指标检测 采用氧化酶法检测空腹血糖；CHOD-PAP底物法检测总胆固醇(total cholesterol, TC)；GPO-PAP法检测三酰甘油(triacylglycerol, TG)；直接法—过氧化氢酶清除法检测高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)；直接法—保护性试剂法检测低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)；高效液相色谱法检测糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)和同型半胱氨酸；尿酸氧化酶法检测尿酸。

1.2.4 评估颅内SAS 颅内血管狭窄经磁共振血管成像，根据华法林—阿司匹林症状性颅内疾病研究试验方法评估[17]。纳入评估的颅内血管节段包括双侧颈内动脉颅内段、大脑前动脉A1/A2段、大脑中动脉M1/M2段、大脑后动脉P1/P2段、椎动脉颅内段和基底动脉。SAS定义为≥50%狭窄或闭塞[18]。若某支血管有串联狭窄，则按最严重狭窄评估该血管。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 AIS患者一般资料

共连续纳入207例符合标准的AIS患者，其中4例未完成头颅磁共振血管成像或成像质量不满意，2例入院时体温>37.3 ℃，35例诊断为心源性卒中，11例为不明原因卒中，最终共155例纳入横断面研究，其中62例(40.0%)为急性大动脉粥样硬化型卒中；受试者平均年龄(72.0±6.2)岁；77例(49.7%)无颅内SAS，78例(50.3%)有颅内SAS，其中颅内单支SAS 45例(29.0%)、颅内多支(≥2支)SAS 33例(21.3%)。

2.2 不同SAS组AIS患者临床特征比较

既往研究证实，颅内单支SAS、多支(≥2支)SAS均对AIS患者预后产生显著影响[20-21]，因此本研究将155例AIS患者分为无SAS、单支SAS和多支SAS组。3组性别、发病时长、BMI、常见脑血管疾病危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、卒中或短暂性脑缺血发作、吸烟、饮酒)、血压、生化指标(空腹血糖、TG、TC、HDL-C、LDL-C、HbA1c、尿酸、同型半胱氨酸)、炎性指标中的淋巴细胞和单核细胞计数比较，差异均无统计学意义(P均> 0.05)；而年龄、白细胞计数、中性粒细胞计数及NLR比较，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 3组颅内不同SAS患者临床特征比较

进一步比较分析显示，多支SAS组白细胞计数较单支SAS组显著增高(P=0.013)，多支SAS组与无SAS组、单支SAS组与无SAS组之间白细胞计数无显著差异(P均>0.05)。多支SAS组中性粒细胞计数较无SAS组、单支SAS组显著增高(P=0.014，0.002)，单支SAS组与无SAS组之间中性粒细胞计数无显著差异。多支SAS组NLR较无SAS组显著增高(P=0.033)，多支SAS组与单支SAS组、无SAS组与单支SAS组之间NLR无显著差异。见图1。

图1 各组间白细胞计数、中性粒细胞计数与NLR比较

2.3 多因素回归分析颅内SAS数量与外周血炎性指标相关性

根据白细胞计数、中性粒细胞计数、NLR的中位数分别对AIS患者进行分组。校正年龄、单因素分析中P<0.1的因素(同型半胱氨酸)后，颅内SAS数(每支)与高白细胞计数(>6.4×109/L)、高中性粒细胞计数(>4.3×109/L)、高NLR(>2.8)均独立相关(P均<0.05)。亚组分析中，与无SAS相比，多支SAS分别与高白细胞计数、高中性粒细胞计数、高NLR独立相关(P均<0.05)。见表2。

表2 多因素logistic回归分析颅内SAS数量与外周血炎性指标的相关性

2.4 颅内SAS最严重狭窄程度与外周血炎性指标的相关性分析

根据华法林—阿司匹林症状性颅内疾病研究试验方法对AIS患者颅内最严重SAS进行分级[17]，将78例存在颅内SAS的AIS患分为3组，分别为中度(50%～69%)狭窄组(n=23)、重度(70%～99%)狭窄组(n=17)、闭塞组(n=38)，各组之间炎性指标比较差异均无统计学意义(P均> 0.05)。见表3。

表3 最严重SAS狭窄程度不同患者的炎性指标比较 M(Q25, Q75)

2.5 外周血炎性指标与颅内SAS数量的相关性分析

Spearman相关性分析结果显示，78例存在颅内SAS的AIS患者白细胞计数、中性粒细胞计数与颅内SAS数量呈正一定的弱相关(r=0.255，P=0.024；r=0.319，P=0.004)；淋巴细胞计数、单核细胞计数及NLR与SAS数均无明显相关性(P均>0.05)。

3 讨论

本研究中各炎性指标的中位数与既往研究基本相符[22]，与伴单支颅内SAS的AIS患者相比，多支SAS者白细胞计数显著增高，且与颅内SAS数呈一定的弱相关。白细胞中中性粒细胞计数与AIS患者预后相关[23]。本研究结果显示，伴多支SAS的AIS患者中性粒细胞计数较无SAS和单支SAS者显著增高，且其与颅内SAS数量呈一定弱相关。多因素logistic回归显示，颅内SAS数与高中性粒细胞计数独立相关。由此提示，中性粒细胞计数与颅内SAS数相关。既往研究发现，中性粒细胞计数与颈动脉粥样硬化严重程度显著相关[24]，本研究结果与其相符。AIS患者中性粒细胞是进入缺血组织的主要外周血炎症细胞[25]，且可通过释放细胞因子影响其功能预后[26]。颅内SAS较多的AIS患者表现为更多的中性粒细胞进入缺血组织并加剧损伤，导致其脑功能预后较SAS较少的AIS患者差。另外，本研究SAS数量与中性粒细胞和白细胞计数相关性较弱，这可能是因为导致颅内动脉SAS的因素很多，如高血压、糖尿病、高脂血症等均可导致动脉粥样硬化病变形成，而炎症细胞计数增多仅是其中之一。

NLR也是可以独立预测AIS患者预后的指标[9-10]。本研究结果显示，与无SAS的AIS者相比，多支SAS者NLR显著增高，且颅内SAS数与NLR独立相关。这与Nam 等[13]研究相符。有研究报道NLR与AIS患者颅内SAS数量相关[22]，但是，本研究结果显示NLR与SAS数无显著相关。这可能是由于本研究纳入的对象为>60岁的老年AIS患者，与上述研究不同。同时，本研究中伴颅内SAS者样本量较小(n=78)，今后有待进一步扩大样本量，对多支颅内SAS者进行更详细的分层研究。

既往研究表明，AIS患者颅内动脉症状性狭窄严重程度与炎症指标相关[22]。但是，本研究结果显示，AIS患者颅内最严重SAS狭窄程度与炎症指标无显著相关。这可能由于本研究侧重于分析颅内动脉粥样硬化的整体状况与炎症指标的相关性，纳入分析的SAS并非全是症状性狭窄所致。此外，本研究结果显示，无SAS、单支SAS和多支SAS组的淋巴细胞和单核细胞计数均无显著差异。这可能是由于这两种免疫细胞均在AIS中发挥促炎和神经保护的双重作用[27-28]。因此，外周血淋巴细胞和单核细胞计数可能无法直接反应对神经元的损伤作用。

综上所述，老年AIS患者表现为外周血白细胞计数、中性粒细胞计数及NLR增高，且与颅内SAS数量呈一定的弱相关。