甲状腺功能亢进症当从五脏论治

庞 晴 倪 青

(中国中医科学院广安门医院，北京，100053)

甲状腺功能亢进症是甲状腺本身或甲状腺以外的多种原因引起的甲状腺激素增多，进入血循环中作用于全身的组织和器官，造成机体的神经、循环、消化等各系统的兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病的总称[1]。临床主要表现为心悸、出汗、进食和便次增多和体质量减少，多数患者同时有甲状腺肿大、突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。西医治疗主要包括口服抗甲状腺药物治疗、碘-131(131I)治疗及手术治疗[2-3]。我们认为，阴虚阳亢、五脏失调是甲状腺功能亢进症发生的核心病机[4]，治疗上宜以“调理五脏，以平为期”为治疗原则指导临床。

1 甲状腺功能亢进症的病因病机

甲状腺功能亢进症是一种由于多因素诱发而出现全身内外各脏腑组织器官异常的病症。其中医认识，可根据其不同临床症状或体征，归属于中医学的“瘿病”“消渴”“心悸”“泄泻”“不寐”“黄疸”“虚劳”等不同病证范畴，但甲亢与瘿病关系最为密切，一是甲状腺位于颈部，而瘿病的发病部位也在颈部；二是甲亢与瘿病的主要临床表现均为颈前肿大、怕热多汗、消谷善饥、急躁心悸等，二者在症状上相似程度更高。

在病因方面，瘿病与情志因素关系最为密切，情志致瘿首见于《三国志·魏书》中所引魏略之文：“逵在弘农与典农校尉争公事不得理乃发愤生瘿。”而隋代《诸病源候论·瘿候》中的“瘿者由忧恚气结所生”也指出了情志因素在发病中的重要性。除情志因素外，外感邪气、饮水与水土失宜、个体素质均与瘿病的发生有密切关系，如宋代《三因方》指出“冷气筑咽喉，噎塞兼瘿气，此乃外因寒、热、风、湿所成矣”，《诸病源候论·瘿候》中有“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”。在体质方面，《圣济总录》言：“瘿病，妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也。”一项关于中医典型体质在甲状腺功能亢进症的分布中的研究结果显示，女性以气郁质居多[5]。清·叶天士《临证指南医案》言：“女科病，多倍于男子，而胎产调经为主要……女人以肝为先天也。”而后总结指出：“肝脏之病，较之他脏为多，而于女子尤甚。”瘿病的发生与肝最为密切，因此甲状腺功能亢进症多见于中青年女性，现代流行病学研究同样证实了女性易患瘿病[5]。

在病机方面，以阴虚阳亢、五脏失调为核心，清代沈金鳌在《杂病源流犀烛·卷二十六·颈项病源流》中阐述：“瘿瘤者，气血凝滞……其症皆隶五脏，其原皆由肝火。”《景岳全书·经脉类》曰：“五脏五气，无不相涉，故五脏中皆有心气，皆有肺气，皆有脾气，皆有肝气，皆有肾气。”人体五脏之间相互制约、相互资生，共同维持人体生命活动的正常进行。在病理状态下，若某个脏腑气血阴阳失调形成疾病，阴阳调和的状态失去平衡，则会引起其余脏腑发生相应的变化。若长期愤郁恼怒，忧思不解，或突然遭受强烈的精神刺激，以致肝失调达，气机郁滞，气滞则痰凝，痰气交阻壅塞于颈前而发为“瘿病”。肝郁日久，化火伤阴，导致阴虚阳亢。肝气可上冲心肺、中犯脾胃、下耗肾阴，遍及全身各脏腑组织器官，其病机总以阴虚阳亢、五脏失调为主。因此在治疗时，宜根据其不同的临床表现，五脏功能失调的偏颇，在治疗上有所侧重，损其有余，以达到五脏安和的状态。

2 五脏与甲状腺功能亢进症

2.1 肝与甲状腺功能亢进症 《灵枢·经脉》记载：“肝足厥阴之脉……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡……胆足少阳之脉……下耳后，循颈……贯膈络肝属胆。”《素问·金匮真言论》中“东风生于春，病在肝，俞在颈项”指出肝脏经气输注的部位在颈项，而甲状腺位于颈前喉结下，为肝脏气血输注的部位，因此，甲状腺疾病与肝密切相关。

肝能调畅情志，情志不舒，则急躁易怒；肝开窍于目，则肝火上冲双目形成突眼；肝经循行过颈项，则易出现颈肿。肝火炽盛，灼伤血络，脉络郁滞，“瘀血久积，化为痰水”[6]，痰瘀互结于肝，日久为毒，造成肝脏功能失调，引起甲状腺功能亢进症的肝损害。

2.2 心与甲状腺功能亢进症 情志过激首伤心神，其次为相应脏腑。心之阳热之气使人精神振奋，还可以温养全身，使其生机不息。而甲状腺激素同样具有促进新陈代谢，提高组织耗氧量，使产热增加以及提高中枢神经系统兴奋性的作用。心脏为甲状腺激素主要的靶器官之一，体内甲状腺激素增多造成机体耗氧量增加，需要通过增加心率加快代偿，可发生各种心律失常[7]，其中以快速型心律失常较为常见，临床多表现为心慌心悸，活动后呼吸困难，失眠等症。

肝郁日久可灼伤心肝阴液，其原因有二，一是从脏腑位置来说，心居膈上，肝居横膈之下，肝火上炎则易灼伤心阴；二是从五行生克制化角度来说，心为肝之子，肝火旺盛易致母病及子，则心火炽盛，火盛则伤阴。肝郁化火，邪火扰动心神，神不安而心悸、不寐；火热逼津外泄，则怕热多汗。火盛伤阴，阴津被扰，不能自藏而汗泄；心阴不足，心失所养，脏腑功能失调，心神不安而心悸、不寐。

2.3 脾与甲状腺功能亢进症 脾可将饮食物化为水谷精微，营养五脏六腑，四肢百骸，并能充养先天之精，促进人体的生长发育，是维持人体生命活动的根本。甲状腺激素可调节糖、脂、蛋白质及维生素等物质的代谢过程并促进机体的生长发育，这与脾的生理功能是相似的[8]。

《金匮要略·血痹虚劳脉证并治》曰：“人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣、马刀、侠瘿者，皆为劳得之。”“肝为起病之源，胃为传病之所”，肝火犯胃，胃火炽盛，则见消谷善饥，而甲状腺功能亢进症的高代谢体征所消耗的大量营养物质均来源于后天之本运化吸收的水谷精微，且由于机体处于高代谢的状态下，消耗的营养物质远多于脾胃吸收的水谷精微，便表现为食欲亢进，日久则胃阴亏虚，可表现为纳差。肝旺乘脾，脾气虚弱而不能升清，浊气亦不能下降，则上不得精气滋养而头晕目眩、乏力，中有浊气停浊而见腹胀满闷，下有精气下流而见便溏、泄泻。此外，脾气虚弱也会引起脾主四肢肌肉功能失职，从而出现急性肌病、慢性肌病、周期麻痹及重症肌无力，病情较为凶险[9]。

2.4 肾与甲状腺功能亢进症 《素问·上古天真论》言：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。”现代医学显示，中医肾的概念涉及生长、发育、体液代谢、内分泌代谢、生殖代谢等诸多方面，如下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、下丘脑-垂体-性腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴等，而甲状腺功能亢进症的发生源于下丘脑-垂体-甲状腺轴功能失调，甲状腺激素分泌增多导致[10]。另外，甲状腺激素生物学功能的正常发挥与中医肾的功能具有相似性。每一阶段机体生长发育或衰竭的情况，都取决于肾精及肾气的盛衰，这与甲状腺激素促进机体生长、发育和成熟的功能不谋而合[11]。

先天肾阴不足之人易患甲状腺功能亢进症，肾阴不足，易发为虚热病证。情志不畅，肝火旺盛，肝阴被灼，向上引动君火，向下则损及肾水，肾水无以涵木，进而致使阴亏益甚，病情加重。肾阴亏虚，则阴液精血亏少，阴不制阳，虚火内生，可见腰膝酸软、形体消瘦、五心烦热等症。虚火灼精，男子可见精少不育，女子可见经闭不孕。日久阴损及阳，出现阴阳两虚、精气俱伤。

2.5 肺与甲状腺功能亢进症 清代吴谦在《医宗金鉴》中云：“肺主气，劳伤元气，膜里不密，外寒搏之，致生气瘿，宜清肺气，调经脉，理劳伤，和荣卫。”沈金鏊在《杂病源流犀烛·卷二十六·颈项病源流》亦指出：“因七情六欲，复被外邪，生痰聚瘀，随气流注……惟忧患耗伤心肺，故瘿多着颈项及肩。”说明肺与瘿病的发生发展息息相关。

肺主一身之气，“邪之所凑，其气必虚”。若肺卫失宣，则人体易受外邪侵入而引起疾病的发生。白细胞又被称为免疫细胞，是护卫机体、抵御外邪的中坚力量。它通过吞噬作用，分泌细胞因子，产生各种抗体等方式来防御和消灭入侵人体的病原体。有学者指出卫气的防御功能与机体白细胞的作用有着惊人的相似[12]，白细胞和卫气的相关性亦体现在白细胞减少和卫气虚的临床表现上[13]。

情志过激而肝火旺盛，肺金制约肝木不能，反受肝之反向克制，木火刑金；或肺失清肃，下降不及，致使肝失条达，疏泄不利，金虚木侮，均造成肺的宣降功能失常，肺卫失宣，可出现为咽干、咽痒、咳嗽、声音嘶哑、白细胞减少等症。

3 通调五脏，辨证施治

3.1 疏肝敛阴 “肝为五脏之贼”“五脏之病，肝气居多”，治病求于本，因此在治疗上应以治“肝”为先。根据患者临床症状，辨证施治，总以“疏肝敛阴”为原则，或疏肝理气，或清肝泻火，或滋阴潜阳、平肝熄风等。我们在临床中常以小柴胡汤或四逆散为基础方加减治疗，小柴胡汤被誉为中医免疫调节剂[14]，而免疫因素在甲状腺功能亢进症的发病中占据核心地位[15-16]。若患者急躁易怒、目赤、眼胀眼突，多为肝经火盛，可加龙胆草、夏枯草、决明子、青葙子等。若患者头晕、手颤、视物模糊，多为肝经虚风内动，常用生牡蛎、生龙骨、珍珠母、白蒺藜等药。若患者合并肝损害，可予以黄芩、栀子、白术、五味子、龙胆草、密蒙花等药。

3.2 宁心安神 若患者在临床中出现心慌心悸、怕热多汗、失眠多梦等症，治疗上以宁心安神为原则，从清心火、养心阴的角度出发，方可选柴胡加龙骨牡蛎汤、黄连阿胶鸡子黄汤、酸枣仁汤、天王补心丹、当归六黄汤等。同时在中药药理学的基础上，可选用减慢心率、增加心肌供血、抗心律失常的药物，如玄参、黄药子、黄连、黄柏、黄芪、黄精、川芎、丹参等[17-20]。

3.3 滋肾柔肝 肝肾阴阳，息息相通，相互配合，相互制约，协调平衡[21-22]。使用滋肾柔肝类方药可使长期激怒状态下的大鼠异常的甲状腺功能逐渐恢复正常或接近正常[23]，说明滋肾柔肝类中药对该轴的功能紊乱有调整作用。对于以腰膝酸软、形体消瘦、五心烦热、女子经闭不孕、男子精少不育为突出表现的患者，在治疗时应不忘滋肾柔肝。一方面，养阴柔肝可疏泄肝气以解肝郁，如白芍、木瓜之品；另一方面，“壮水之主以制阳光”，可使用当归六黄汤或二至丸、六味地黄汤、五苓散、猪苓汤加减。

3.4 补脾益肝 《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”因此在临床中以消谷善饥或纳差、大便溏泄为突出表现时，在治疗时应注意顾护脾胃，总以补脾益肝为原则，治疗多以益气健脾之品为主，如参苓白术散、四君子汤、香砂六君子汤等，药用太子参、党参、茯苓、白术、山药、大枣、甘草等。

3.5 补肺抑木 白细胞减少是甲状腺功能亢进症常见的并发症之一，当患者出现白细胞减少时，在治疗上应注重补肺抑木，可从“清肺气，调经脉，理劳伤，和荣卫”的角度出发，方选生脉散、补肺汤、养阴清肺汤、参苏饮等加减，并选用现代药理证实有促进造血功能的单味中药如当归、女贞子、太子参、鳖甲等[24-26]。此外，肝火上冲于肺，肺阴亏虚可见咽干、咽痒、咳嗽、声音嘶哑等症，可予以半夏厚朴汤、百合知母汤、沙参麦冬汤等加减，重用百合、玄参、玉蝴蝶、牛蒡子、射干、知母、桔梗等以清热养阴，利咽消瘿。

4 结语

甲状腺功能亢进症的发病率呈现逐年升高及低龄化的趋势[5,27]，可发生于任何年龄，以中青年女性多见，虽然西医在治疗甲状腺功能亢进症方面具有一定的疗效，但每种疗法均存在一定的局限性。近年来中医联合西医治疗甲状腺功能亢进症的临床研究方面有了较大进展[28-29]，中医以整体观念与辨证论治为指导原则，以“调理五脏、以平为期”为治疗原则，在改善患者临床症状、改善指标及调节免疫功能等方面优势显著，且可缩短病程、减少西药剂量和不良反应，降低疾病复发率。

5 病案举隅

某，女，32岁，2021年8月13日初诊。以“颈部不适，间断心慌、乏力4个月余，加重1周”为主诉就诊。患者述2021年4月无明显诱因出现心慌、乏力、多汗等症，就诊于当地医院，查甲状腺功能示：FT3(游离三碘甲腺原氨酸)26.64(正常范围3～6.5)pg/mL、FT4(游离甲状腺素)57.98(正常范围7.5～15)ng/dL、TSH(促甲状腺素)<0.005(正常范围0.4～6)μIU/mL、TgAb(甲状腺球蛋白抗体)0.9(正常范围0～4)IU/mL、TMAb(甲状腺微粒体抗体)26.50(正常范围0～9)IU/mL、TRAb(促甲状腺激素受体抗体)17.53(正常范围0～1.75)IU/L；甲状腺超声示：甲状腺弥漫性病变，诊断为“甲状腺功能亢进症”，予以赛治(甲巯咪唑)10 mg/次，3次/d，服用2 d后出现皮肤瘙痒、胁痛等不适，遂自行停药。1周前，患者自觉甲状腺功能亢进症症状加重，为求中医药诊治，遂来我院就诊。刻下症：急躁易怒，怕热，多汗，乏力，心慌，纳食可，夜眠差，易早醒，多梦，小便频，大便不成形，2～3次/d。舌淡红苔白腻，脉弦数。既往史：既往体健，平素月经规律。查体：身高168 cm，体质量50 kg(自述近2个月体质量未见明显减轻)，突眼度：正常范围。甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无压痛；心率115次/min，手颤征(+)。西医诊断：甲状腺功能亢进症；中医诊断：瘿病，证属阴虚阳亢，肝脾失和。治疗：1)盐酸普萘洛尔25 mg/次，3次/d；2)用中药调和肝脾、滋阴潜阳，方选小柴胡汤、白虎汤、百合知母汤合消瘰丸加减：柴胡15 g、苏子20 g、黄连6 g、知母15 g、生百合15 g、浙贝母15 g、玄参15 g、木瓜9 g、乌梅9 g、白芍15 g、大枣9 g、炙甘草9 g，7剂；3)嘱其禁食海产品、油腻辛辣之品；避免过劳；起居有时；情绪稳定；4)本周内复查甲状腺功能、肝肾功、电解质、血常规、心电图及甲状腺超声。

2021年8月19日二诊时，患者诉怕热、多汗症状较前缓解，仍有乏力，手抖，左侧眼睑酸痛不适，纳食可，睡眠状况较前改善，大便不成形，2次/d，小便正常，夜尿1次/晚。舌脉同前。辅助检查：2021年8月19日甲功FT319.08(正常范围3～6.5)pg/mL、FT455.23(正常范围7.5～15)ng/dL、TSH<0.005(正常范围0.4～6)μIU/mL；血常规及肝肾功未见明显异常；心电图：1)窦性心动过速；2)ST段压低。诊断同前，治疗同前。

2021年9月4日三诊时患者怕热，多汗症状明显减轻，乏力缓解，情绪较前稳定，纳眠可，大便不成形，1～2次/d，小便正常，夜尿1次/晚。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。辅助检查：2021年9月2日甲功FT311.98(正常范围3～6.5)pg/mL、FT438.26(正常范围7.5～15)ng/dL、TSH 0.008(正常范围0.4～6)μIU/mL辨证属脾虚痰阻，治宜健脾益气，化痰消瘿，方选四君子汤、生脉散和消瘰丸加减：太子参30 g、黄芪30 g、炒白术20 g、茯苓20 g、浙贝母30 g、连翘20 g、蒲公英30 g、夏枯草30 g、生牡蛎30 g、五味子15 g、大枣15 g、桑枝15 g，14剂，水煎服，分2次早晚饭后温服。

2021年10月21日四诊时，患者诉无明显不适，甲状腺功能指标TT3(总三碘甲状腺原氨酸)、TT4、FT3、FT4、TSH接近正常范围，血常规、肝功能、心电图未见异常。体质量增至54 kg。遂以上述方药加减给患者开具水丸方1料，嘱患者将加工的水丸按时服用，定期复查，不适随诊。随访至今，病情稳定，未复发。

按语：该患者中青年女性，平素急躁易怒，工作繁忙，以致肝失调达，气机郁滞，气滞则痰凝，津液流行不畅，气滞痰结，壅塞颈前，颈脖粗大，发为“瘿病”。因患者未及时治疗，甲状腺功能情况不详，且服用赛治后皮肤瘙痒疑为过敏，故暂予以盐酸普萘洛尔控制心率，并予以中药7剂，嘱其1周内复查，待有检查报告后再完善诊疗方案。中药以小柴胡汤为主方加减，取小柴胡汤可令“气机通达，胃气因和，三焦通调”，又根据甲状腺功能亢进症“阴虚阳亢、五脏失调”的病机特点，半夏用苏子代替，苏子降气消痰、抑瘤消瘿，可降低FT3、FT4水平；黄芩用黄连代替，黄连具有镇静安神的作用，主治“心烦不得眠”，其所含生物碱可降低FT3、FT4水平，改善甲状腺肿和突眼，缩短疗程；人参用玄参代替，玄参可以改善脉压，稳定心率，改善FT3、FT4水平；生姜用乌梅代替，乌梅可疏肝、酸柔养津而升达，并可改善消化道功能。另入白虎汤清热生津，取知母为主，以百合代替生石膏。中药药理学前期研究基础提示白芍可以调节免疫，对下丘脑-垂体-肾上腺轴(甲状腺轴)具有双向调节作用；甘草为天然激素，具有调节免疫等多重作用。方中柴胡、白芍疏肝敛阴，百合、玄参补肺抑木，大枣、甘草补益肝脾，白芍、木瓜滋肾柔肝，黄连、百合宁心安神，诸药合用，共调五脏，以平为期，体现了调理五脏治甲状腺功能亢进症的原则。二诊时检查提示患者仍处于甲状腺功能异常状态，服药1周后患者症状减轻、心率正常，故嘱其继服上方，3周后复查、复诊。三诊时患者甲状腺功能较前明显改善，以乏力、大便不成形为主要不适，遂以益气健脾、化痰消瘿为主要治则，方中太子参大补肺脾之气，黄芪益气生津，炒白术、茯苓健脾化痰，浙贝母、连翘、蒲公英、夏枯草、生牡蛎清热解毒、化痰消瘿，生姜、大枣顾护中焦、桑枝祛风通络。四诊时患者无明显不适。复查的甲状腺功能接近正常水平，肝功能、血常规、心电图均正常。故处以水丸巩固治疗，嘱患者按时复查复诊、不适就诊，以防病情反复。