甘露醇联合高压氧对脑水肿疗效及神经功能的影响*

马建平 钟福香 杨先坤 梁水平 郑云

（江西省兴国县中医院 兴国 342499）

脑卒中是临床常见脑血管疾病，导致脑组织缺血缺氧发生[1]，并伴随神经功能损伤、致残致死[2]。我国疾病死亡原因中脑血管疾病位居首位[3～5]。脑卒中继发脑水肿引起颅内压升高，加重损伤神经细胞的死亡。因此，控制脑水肿，促进神经功能恢复，减轻神经功能缺损意义重大。甘露醇是临床常用降颅内压药物之一，经静脉输注后可于短时间内起效，促进脑组织脱水，减轻脑水肿，降低颅内压[6]。但临床甘露醇长期大剂量用药不良反应较多。近年研究发现，高压氧作为脑血管疾病治疗手段之一，能促进神经功能恢复。但目前临床对于脑水肿应用甘露醇与高压氧联合治疗的研究较少，尚需明确其联合治疗效果。本研究探讨甘露醇联合高压氧治疗脑出血/脑梗死继发脑水肿的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取兴国县中医院于2020年1月至2022年1月收治的脑出血/脑梗死继发脑水肿患者40例，按治疗方案不同分为对照组与观察组，各20例。对照组男11例，女9例；年龄34～81岁，平均年龄（58.26±2.25）岁。观察组男12例，女8例；年龄35～82岁，平均年龄（58.39±2.18）岁。纳入标准：符合《中国脑出血诊治指南（2014）》[7]中脑出血继发脑水肿诊断标准，或符合《中国脑梗死中西医结合诊治指南（2017）》[8]中脑梗死继发脑水肿诊断标准，并经头颅CT、MRI 等检查确诊；年龄＞18岁；均为首次发病；发病至入院时间＜12 h；患者及家属对本研究知情同意；患者影像学检查及病历等资料完整。排除标准：合并精神系统疾病、恶性肿瘤、心肝肾功能不全及血液系统疾病者；中途退出者；既往有严重颅脑创伤史、滥用药物史及脑血管疾病史者；对本研究药物过敏者；存在高压氧治疗禁忌证者；多病灶出血者；出血性脑梗死者。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者入院后均给予常规治疗包括调整血压、降糖、抗感染、维持水电解质平衡、降颅内压及补充体液等，参照《中国脑出血诊治指南（2014）》[7]予以神经内镜下微创血肿清除术治疗，术后给予镇痛、营养神经、镇静及纠正水电解质紊乱等对症治疗，取脑苷肌肽注射液（国药准字H22025046）4～8 ml 加入5%葡萄糖注射液250 ml中静脉滴注，1 次/d，连续治疗2 周。对照组在此基础上给予甘露醇注射液（国药准字H2003374）0.25～1.0 g/kg，经外周或中心静脉导管在10～20 min内静脉滴注，1 次/d。观察组在对照组基础上联合高压氧舱（TY08A-2100A 型高压氧舱操纵台，烟台冰轮高压氧舱有限公司）治疗，压力设置为2.2 ATA，时间＜2 h，1 次/d。连续治疗10 d。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗效果 参照《中国脑出血诊治指南（2014）》[7]及《中国脑梗死中西医结合诊治指南（2017）》[8]中疗效标准评估治疗14 d 后临床疗效。显效：患者脑功能障碍明显缓解，脑室挤压变形程度明显减轻；有效：患者相应神经缺损症状有所缓解（语言、肌力、感觉），脑室挤压变形程度有所减轻；无效：脑水肿症状加重、MRI 显示脑水肿明显。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.3.2 神经功能 参照美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）于治疗前1 d、治疗后1个月评估神经功能，包括面瘫、意识、凝视、视野、上肢运动、下肢运动、肢体共济失调、构音障碍、感觉、语言及忽视11个维度，总分0～42 分，评分与神经功能成反比。

1.3.3 昏迷程度 参照格拉斯哥昏迷量表（GCS）于治疗前1 d、治疗后1个月评估昏迷程度，共计3个维度，总分15 分，评分与昏迷程度成反比。

1.3.4 恢复程度 参照改良Rankin 量表（mRS）于治疗前1 d、治疗后1个月评估恢复情况，总分5 分，评分与恢复程度成反比。无症状计0 分，有症状但无明显残疾，可独立完成日常工作与生活计1 分；轻度残疾但可独立处理个人事务，无法独立完成日常生活计2 分；残疾程度为中度，日常生活需依靠他人帮助计3 分；残疾程度为重度，需在他人协助下进行行走，并由他人照顾身体需要计4 分；严重残疾、卧床不起，需他人照顾日常生活计5 分。

1.3.5 脑血肿、 脑水肿情况 设备选用1.5 T 超导磁共振成像系统，治疗前1 d 和治疗后1个月行头部MRI 检查，于扫描所得图像上设定感兴趣区，测定脑血肿及脑水肿外缘体积，再对脑血肿及脑水肿绝对体积、脑血肿及脑水肿相对体积进行计算。脑水肿相对体积=脑水肿体积/脑血肿体积；脑水肿绝对体积=脑水肿外源体积－脑血肿体积。

1.4 统计学分析 采用SPSS19.0 统计学软件分析研究数据。计量资料（符合正态分布）以（±s）表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 观察组治疗总有效率为95.00%，高于对照组的65.00%（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗效果比较[例（%）]

2.2 两组NIHSS、GCS、mRS 评分比较 观察组治疗后1个月NIHSS、mRS 评分均低于对照组，GCS评分高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组NIHSS、GCS、mRS 评分比较（分，±s）

表2 两组NIHSS、GCS、mRS 评分比较（分，±s）

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2.3 两组脑血肿及脑水肿指标比较 治疗前1 d、治疗后1个月两组脑血肿体积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗前1 d 两组绝对脑水肿体积、相对脑水肿体积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后1个月观察组绝对脑水肿体积、相对脑水肿体积均显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组脑血肿及脑水肿指标比较（cm3，±s）

表3 两组脑血肿及脑水肿指标比较（cm3，±s）

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3 讨论

脑梗死、脑出血是高死亡率和致残率，低生存质量疾病。既往研究发现，脑卒中患者发病后1 h 可发生组织早期缺血缺氧损伤及细胞毒性水肿，导致细胞肿胀及细胞死亡，MRI 弥散系数（ADC）降低持续3～4 d，血脑屏障损伤严重，引起血管源性水肿[9]。由于脑卒中部位持续缺血缺氧，致使坏死范围逐渐增大，并存继发脑水肿，压迫正常脑组织，进一步加重脑水肿程度，形成恶性循环，进一步促使脑组织缺氧。因此，如何有效缓解患者脑水肿程度是当前临床治疗脑卒中，挽救神经细胞，改善神经功能，减少致残性后遗症的关键[10]。以往临床多采用脱水及营养神经等对症治疗，但无法解决水肿脑组织缺氧的关键问题。此外，常规脱水药物虽然可减轻脑水肿所引起的继发脑损伤，但长时间、大剂量用药，可引起相关不良反应和并发症，故疗效欠佳。高压氧是近年脑水肿治疗的新方法之一，可促进颅内血管收缩，并增加脑细胞氧供，利用气体诱导渗透原理，打破水肿与缺氧之间所形成的恶性循环，有利于减轻脑水肿损伤程度[11～13]。

渗透性利尿剂甘露醇的作用机制在于通过血浆高渗透压作用，达到消除水肿目的。有研究发现，对脑出血继发脑水肿患者甘露醇静脉注射0.6～1.1 g/kg 可提高患者血浆渗透压至37 mmol/L，促进排出脑组织水分，缓解脑水肿程度，改善氧供作用，增加血容量，有利于血管收缩，迅速降低颅内压。甘露醇对于体循环发挥促进血管扩张作用，增加血流速度，对抗利尿激素合成及分泌产生抑制作用，但单用甘露醇无法获得足够满意疗效[14～17]。为弥补甘露醇的不足，本研究观察组采用甘露醇与高压氧联合治疗，结果显示观察组治疗总有效率（95.00%）显著高于对照组（65.00%）。治疗后1个月，观察组NIHSS、mRS 评分均低于对照组，GCS 评分高于对照组；且绝对脑水肿体积、相对脑水肿体积也均显著低于对照组；提示二者联用不仅可缩小脑水肿体积，也可显著减轻神经细胞损伤、改善神经功能，提高了预后效果。分析原因可能是高压氧促进动脉血氧浓度迅速升高，提高水肿部位氧分压，改善脑水肿组织氧供状态。高压氧治疗对脑血管收缩具有促进作用，降低毛细血管通透性，减轻水肿程度。高压氧也促进脑组织内氧气弥散而改善水肿的脑组织供氧，促进患者神经功能改善[18～20]。此外，高压氧还可促进α-肾上腺素的收缩血管作用，减少颅内血流总量，进一步减轻脑水肿程度[21～23]。综上所述，甘露醇联合高压氧治疗脑水肿，不仅可减轻水肿程度，也可保护神经细胞，促进患者神经功能改善，故有利于患者预后的改善。