舒芬太尼复合丙泊酚靶控输注在中老年肺尘埃沉着病灌洗术患者中的应用效果

熊江琴 范励侦 黎秋焱

江西省胸科医院麻醉科，江西南昌 330006

肺尘埃沉着病属于职业病的一种，目前国内以及国外很多专家以及学者认为其无法根治。20 世纪Mason 创造了大容量全肺灌洗术，经过实践获得一定效果。肺尘埃沉着病出现与血清超氧化物歧化酶水平、接触粉尘浓度以及接触的粉尘量有一定关系。针对肺尘埃沉着病疾病一般实施肺尘埃沉着病灌洗术治疗，患者在治疗中需在支气管插管麻醉下进行。由于中老年患者身体各项机能逐渐衰退，麻醉所需全麻药物建议实施靶控输注。舒芬太尼以及丙泊酚均属于常见的麻醉药物，本研究选取江西省胸科医院收治的80 例肺尘埃沉着病灌洗术患者作为研究对象，对患者实施舒芬太尼复合丙泊酚靶控输注，探究其应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2020年6月江西省胸科医院收治的80 例中老年肺尘埃沉着病灌洗术患者作为研究对象，按照掷硬币法方法分为对照组（40 例）与观察组（40 例）。对照组中，男37 例，女3 例；年龄50～65 岁，平均（55.00±3.22）岁；病程1～7年，平均（4.02±0.02）年。观察组中，男38 例，女2 例；年龄50～65 岁，平均（54.62±3.22）岁；病程1.5～7年，平均（4.04±0.11）年。两组患者的病程、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①符合肺尘埃沉着病在《尘肺病诊断标准》的诊断标准；②符合手术指征患者。排除标准：①认知功能异常患者；②合并肝肾等重大器质性疾病患者； ③依从性极差患者；④使用过影响血清皮质醇水平药物人员。所有患者及其家属均知情同意。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（赣胸伦审字〔2017〕6 号）。

1.2 方法

两组患者均采用靶控输注丙泊酚进行麻醉，且基础用药方案相同。

观察组麻醉诱导：咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：81F11011）0.04～0.10 mg/kg、依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：20181207）0.2～0.4 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号81A09151）0.2～0.3 μg/kg、顺阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，生产批号：18112721）0.2～0.3 mg/kg；麻醉维持：持续靶控泵注3～5 mg/（kg·h）丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，批号5A181011），维持靶控浓度在3.5～4.0 μg/ml，在患者睫毛反射及患者意识均消失之后同时持续泵注0.2～0.4 μg/（kg·h）舒芬太尼。直到大容量肺泡灌洗术结束前的10～15 min 停止泵注。

对照组麻醉诱导：咪达唑仑0.04～0.10 mg/kg、依托咪酯0.2～0.4 mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号80A07231）0.2～0.3 μg/kg、顺阿曲库铵0.2～0.3 mg/kg；麻醉维持：持续靶控泵注3～5 mg/（kg·h）丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，批号5A181011），维持靶控浓度在3.5～4 μg/ml，在患者睫毛反射及患者意识均消失之后同时泵注0.02～0.20 μg/（kg·min）瑞芬太尼。在大容量肺泡灌洗术结束时，停止泵注。

所有患者在手术中均使用茶碱类以及糖皮质激素静脉滴入。大容量肺泡灌洗术，共灌洗12 次，每次灌洗1000 ml 灌洗液，在第3 次以及第8 次末期对患者实施纯氧气加压，并分次气管内注入1.5 ml 复方异丙托溴铵（河北仁和益康药业有限公司，生产批号：112221120）。术后当患者的灌洗侧肺部呼吸音恢复到正常、残余液基本得到有效吸收、患者肺部顺应性较好、气道压与术前数值基本一致，身体各个指标均在正常范围内，意识清醒，且生命体征稳定，拔除支气管导管，观察患者的苏醒躁动评分及拔管应激反应，待达到出室标准送回病房监护室。

1.3 观察指标及评价标准

①血清皮质醇水平：比较两组患者术前、手术开始1 h 后、术后拔管时、术后6 h 的血清皮质醇水平，采用放射免疫测定。②比较两组患者的拔管时间、苏醒时间及镇静-躁动评分。镇静-躁动评分，总分1～7分，评分越高，躁动越严重。③比较输注前后两组患者的心率、平均动脉压。④比较两组患者术前、手术开始1 h 后以及术后拔管时的血糖水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者不同时间点血清皮质醇水平的比较

两组患者术前、术后6 h 血清皮质醇水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组手术开始1 h 后、术后拔管时血清皮质醇水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组手术结束拔管时的血清皮质醇水平高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组手术开始1 h后、术后拔管时、术后6 h 血清皮质醇水平高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者不同时间点血清皮质醇水平的比较（ng/ml，±s）

2.2 两组患者拔管时间、苏醒时间、镇静-躁动评分的比较

观察组术后拔管时间、 苏醒时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组镇静-躁动评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者拔管时间、苏醒时间、镇静-躁动评分的比较（±s）

2.3 两组患者输注前后心率、平均动脉压的比较

输注前两组患者心率、平均动脉压比较，差异无统计学意义（P>0.05）；而输注后，两组患者心率、平均动脉压低于输注前，且观察组心率、平均动脉压高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者输注前后心率、平均动脉压的比较（±s）

2.4 两组患者不同时间点血糖水平的比较

两组患者术前、手术开始1 h 后的血糖水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者手术开始1 h后、术后拔管时的血糖水平高于术前，且观察组术后拔管时血糖低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

表4 两组患者不同时间点血糖水平的比较（mmol/L，±s）

3 讨论

肺尘埃沉着病属于常见职业病，经常会由于职业接触粉尘使患者的肺部出现慢性炎症，肺组织进行性纤维化会对患者身体健康造成一定影响。肺尘埃沉着病患上后需尽快治疗，应对其实施肺尘埃沉着病灌洗手术。手术一般需要在全身麻醉状态下进行，由于麻醉剂量过量或是少量均会产生危险，因此应实施靶控输注。传统对患者实施瑞芬太尼+丙泊酚麻醉靶控输注，可其麻醉存在的一定局限性。本研究对照组选择的麻醉药物有瑞芬太尼+丙泊酚，观察组用到的药物有舒芬太尼+丙泊酚。舒芬太尼是一种常见麻醉药物，一般是作用于μ 阿片受体，有一定的镇痛作用，亲脂性较好，较容易经过血脑屏障，之后与血浆蛋白有效结合，结合率相对较高。该药物镇痛作用强大且镇痛的时间相对更长。一般是在患者肝脏内部经过广泛生物转化形成N-去烃基和O-去甲基的代谢物，之后从肾脏排出体外。丙泊酚化学名为2,6-二异丙基苯酚，属于临床上短效静脉麻醉药物，通常是对全身麻醉进行诱导以及维持，常与硬膜外或是脊髓麻醉一起实施。与肌松药、镇痛药与吸入性麻醉药物同为烷基酸类的短效静脉麻醉药，静脉推注之后在短时间内在全身分布，使得患者在40 s 左右进入睡眠，麻醉平稳且迅速。其在肝脏中与葡萄糖醛酸结合，经过尿液排出。丙泊酚与血浆的结合率是97%或是98%。若是本药物与芬太尼联合应用，血药浓度将会上升，丙泊酚镇痛效果比较弱，可降低颅内压，减少脑血量量以及耗氧量，抑制呼吸系统。因此应注意把控输注的剂量，避免出现呼吸系统、循环系统抑制以及暂时性呼吸停止等。丙泊酚麻醉恢复时间相对较快，因此当其与舒芬太尼结合靶控输注时，患者在术后苏醒时间相对较快。若是有呼吸短暂停止或是低血压，需调整静脉输液速度以及剂量。舒芬太尼复合丙泊酚靶控输注用于老年肺尘埃沉着病灌洗术患者，可最大限度发挥两种麻醉药物优势，并调整血压以及心率水平，对血清皮质醇水平有一定的改变效果。在肺尘埃沉着病灌洗术围手术阶段受到各种刺激的影响，可能出现有机体应激反应，其交感神经系统会发生变化，患者血浆皮质醇上升。

血清皮质醇主要是由肾上腺皮质产生与分泌，属甾体糖皮质激素类，血清皮质醇分泌一般会受到垂体前叶促肾上腺皮质激素控制。血清皮质醇可反映出肾上腺皮质的分泌功能。麻醉诱导以及维持可将患者血浆丙泊酚浓度维持一致，降低由于血浆中丙泊酚浓度波动对血浆皮质醇的影响。本研究主要是针对舒芬太尼复合丙泊酚靶控输注对老年肺尘埃沉着病灌洗术患者血清皮质醇水平的影响的分析，其他指标的观察主要是为了明确麻醉用药之后患者的心率、平均动脉压、血糖等水平、躁动等改变，以及其对血清皮质醇水平的干扰。因此需要实施必要研究。对于中老年患者血流动力学更平稳，也能够更好地减少应激反应，灌洗手术患者安全性更高。

本研究结果显示，观察组手术开始1 h 后、术后拔管时低于对照组（P<0.05），提示舒芬太尼对于肺尘埃沉着病灌洗术围手术期部分应激反应的抑制有一定作用，多是因为舒芬太尼的镇痛效果较强导致。另外，加上手术中用到纯氧通气，可将更多尘细胞以及粉尘排除，改善灌洗效果。观察组拔管时间以及苏醒时间与对照组差异明显，可能是由于舒芬太尼镇痛时效更长，能更好地耐受气管反应，减少应激反应，并促使血浆皮质醇波动减小。

本研究发现，观察组术后拔管时血糖低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。由此可见，观察组患者在手术结束拔管时的血糖水平相对稳定，可见通过舒芬太尼复合丙泊酚靶控输注治疗中老年肺尘埃沉着病灌洗术，对血糖波动的影响相对较小；本研究同时发现，观察组镇静－躁动评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示输注后观察组的镇静躁动情况更为理想。输注后，两组患者心率、平均动脉压低于输注前（P<0.05），且观察组心率、平均动脉压高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示观察组的麻醉方案，对患者心率及血压的影响相对较小，利于手术顺利进行。平均动脉压是指一个心动周期中动脉血压的平均值，反映心脏的功能以及外周大动脉的阻力情况。如果平均动脉压过低，将引起器官血液供应减少，尤其是导致脑和心脏等重要器官的供血不足，将导致严重后果。相反，如果平均动脉压过高则心脏和血管的负担过重，可能导致心脏代偿性肥大，心功能不全，甚至导致心力衰竭的发生。靶控输注建议先用少量舒芬太尼效应浓度进行插管，之后根据患者实际选择小剂量，主要是为了术中维持。丙泊酚在术中的麻醉诱导，也需要尽量尽可能满足患者麻醉需求，保持术中的血流动力学稳定以及术后患者的快速复苏。

根据临床经验，肺尘埃沉着病灌洗术进行中需靶控输注舒芬太尼以及丙泊酚基本量，由于麻醉多会用到支气管插管，而支气管插管可能会损害患者局部组织，因此医护人员应在术前对患者的身体条件等病理资料予以分析，并尽量选择左侧双腔支气管导管的支气管套囊注气，减少对患者身体不利影响。手术中一般需避免低氧血症，这就需做到在术前选择洗容量较小的左侧肺或顺应性较差的一侧肺，确保肺功能储备良好。还需重视在术后的拔管问题，主要是由于双腔支气管导管相对粗大，容易出现血压以及心率问题，使患者血流动力学处于不稳定状态，因此需适当调整麻醉药物剂量，保障血流动力学的稳定。支气管导管对气道的刺激也可能会导致呛咳或是痉挛，因此应预先处理，将气黏膜神经末梢感受器反射活动传入阻断，并减少麻醉气管插管不良反应。

综上所述，舒芬太尼复合丙泊酚靶控输注治疗老年肺尘埃沉着病灌洗术患者，可将患者的血清皮质醇水平改变，并改善应激反应，值得临床上广泛推荐。