上海高境镇社区65岁以上老年慢病患者管理效果评估

陈云峰 潘雅萍 陈洋

（上海市宝山区高境镇社区卫生服务中心全科，上海 200435）

作为在1979年最早进入老年型行列的上海[1]，人口老龄化对各社区卫生服务中心造成的压力也在不断地加重；而慢病管理则是老年人社区卫生服务需求最高的项目之一[2]。同时根据卫计委提出的65岁以上老年人每年免费体检1次的要求[3]，每年都有大量的老年人在社区卫生服务中心进行免费体检，既往的研究往往局限于老年人体检的结果分析[4]，涉及健康管理与体检结果相关性的内容较少。本文旨在通过2020年及2021年老年人体检结果评估慢病管理效果。

1 对象与方法

1.1 对象

通过上海市健康体检信息系统查询选取2020年及2021年均有完整体检记录者为研究对象；同时在宝山区社区医生工作管理平台中查询2020年是否纳入慢病管理的状态。通过单纯随机抽样法选取2020年1月至2021年12月连续两年均参加由上海市宝山区高境镇社区卫生服务中心举办的65岁以上老年人免费体检、并于2020年体检后纳入慢病管理的100名患者作为管理组，其中男性39名（39.0%），平均年龄（73.51±6.16）岁；女性61名（61.0%），平均年龄（72.26±5.45）；高血压患者65名，糖尿病患者22名，合并有高血压和糖尿病的患者13名。同时抽取连续两年参加体检但未纳入慢病管理的100名患者作为对照组，其中男性46名（46.0%），平均年龄（71.67±4.89）岁；女性54名（54.0%），平均年龄（70.70±4.63）岁；高血压患者76名，糖尿病患者18名，合并有高血压和糖尿病的患者6名。两组对象一般资料对比无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）年龄≥65周岁；（2）户口地址及居住地址均为高境镇社区卫生服务中心管辖片区者；（3）连续两年均参加体检，并完成全部检查项目者；（4）慢病管理对象根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》界定为高血压和（或）糖尿病患者[5]；（6）两组老年人通过健康体检信息系统查询，既往史中均患有高血压和（或）糖尿病等慢性基础疾病。排除标准：（1）体检项目有缺项漏项，或基本资料不完全者；（2）调查组慢病管理系统记录中有漏访、失访、死访者；（3）对照组中虽目前为未纳入慢病管理状态，但有曾被纳入慢病管理史，后转归者。

1.2 方法

管理组每3个月随访1次，全年随访不少于4次。随访方式包括门诊、电话、社区等方式，但全年必须有1次随访形式为面访，随访内容包括血压、血糖、糖化血红蛋白、体重、体育锻炼、服药情况、靶器官损害症状、用药及就诊指导、健康教育和健康促进等。对照组无干预措施。分别采集研究对象2020年和2021年的体检数据，包括性别、年龄、体育锻炼情况、体质量指数（body mass index，BMI）、血压、血红蛋白（haemoglobin，HGB）、 血 小 板计 数（platelet count，PLT）、 空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、 总 胆 固 醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein，LDL-C）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、血肌酐（serum creatinine，SCR）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、心电图（electrocardiogram，EKG）、腹部超声等检查信息。

1.3 观察指标

（1）根据《国高血压防治指南（2018年修订版）的标准，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg判定为血压升高[6]。（2）根据中国肥胖问题工作组颁布的指南标准，BMI正常范围：18.5～23.9 kg/m2[7]。（3）根据中国2型糖尿病防治指南（2020年版）标准，FBG正常范围：3.9～6.1 mmol/L[8]。（4）根据血脂异常基层诊疗指南及本单位检查项目的正常参考值，TC正常范围：＜5.18 mmol/L；TG正常范围：＜1.70 mmol/L；LDL-C正常范围：＜3.37 mmol/L[9]。血常规、肝功能、肾功能、心电图、超声等异常均以《内科学》（第九版）及本单位检查项目正常参考值为准。HGB正常范围：男性120～160 g/L，女性110～150 g/L。PLT正常范围：100×109～300×109/L。ALT正常范围：＜40 U/L。SCR正常范围：41～81 μmol/L。BUN正常范围：3.1～8.8 mmol/L。EKG正常报告：正常心电图。腹部超声正常报告：肝胆胰脾未见明显异常。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，计量资料用±s表示，比较采用F检验；计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验；采用logistic回归分析进行影响因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组研究对象2020年和2021年体检结果

管理组2020年和2021年异常率较高的前三项均为腹部超声异常、血脂异常、BMI异常；对照组2020年和2021年异常率较高的前三项均为血脂异常、腹部超声异常、BMI异常。管理组2020与2021年的血压异常、EKG变化有统计学意义（P＜0.05），对照组2020与2021年的EKG变化存在统计学意义（P＜0.05），两组2020年的血压、血糖异常检出率差异有统计学意义（P＜0.05），两组2021年的BMI、血糖异常检出率差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组对象两年体检结果比较[n（%）]

2.2 两组对象两年体检结果变化情况

2020年与2021年体检结果比较显示，BMI、FBG、TC结果变化有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两年体检结果变化情况[n（%）]

2.3 影响签约建档因素分析

以是否签约建档进行慢病管理作为因变量（0=未签约管理，1=签约管理），以性别（0=女，1=男）、年龄（0=65～74岁，1=75～89岁）、规律锻炼、吸烟、饮酒等生活习惯（0=否，1=是）、体检结果（0=正常，1=异常）作为自变量，进行二元Logistic回归分析（向后、条件）。结果显示血压、FBG、TC等因素与签约建档有关（P＜0.05，表3）。

表3 影响签约建档管理的多因素Logistic回归分析

3 讨论

本次研究结果显示，管理组和对照组连续两年体检的异常检出率较高的为腹部超声、BMI、血脂、血压、血糖等指标，与既往的调查结果相符[10]。单因素分析显示管理组2021年的血压异常检出率明显降低，可能与定期的慢病随访促进患者血压控制有关。而两组2021年EKG异常检出率均有所上升，究因可能与目前的慢病管理还是仅局限于高血压与糖尿病，疏于对于其他慢性疾病管理有关。对照组2020年的血压、血糖正常的比例均高于管理组，可能是由于自身慢性疾病较好的控制状态影响到患者的签约意愿。而管理组2021年的BMI异常率也高于对照组，提示目前的慢病管理还存在不足。

管理后两组间的BMI、FBG、TC的变化存在统计学意义。由于降糖药物相对降压药物在种类、服用时间点、应用剂量方面个体化要求更高，包括部分使用胰岛素皮下注射的患者都更需要得到来自医生的规范指导，所以管理组的患者慢病管理后血糖控制情况优于对照组。而慢病随访时医生通常也会根据调脂指南建议高血脂老年人应用中、低剂量他汀类药物干预[11]，同时正确的健康宣教也能消除患者对于增龄服药引起肝脏损害和肌病的惧怕心理[12]，因而使管理组的TC控制情况也优于对照组。管理后对照组的BMI正常保持或异常转正常的比例高于管理组，说明目前慢病管理的效果尚不理想。

家庭医生签约制是指通过签约方式，让全科医生与签约居民建立起一种长期和稳定的服务关系，是新形势下保障和维护群众健康的重要途径[13]；尤其对于重点人群理应“应签尽签”。但在实际实施过程中却受到居民健康意识淡、担心信息泄露、对社区医师的不信任、入户困难等多种因素的制约[14]。本次多因素分析显示血压、血糖、TC的异常是影响签约与否的因素，究因高血压及糖尿病是目前慢病管理的主要内容，体检结果异常后更容易得到来自签约医生的建议；同时自身血压血糖控制不佳后，也主观上会寻求积极治疗，所以这部分人群更愿意参与签约管理。有高胆固醇血症的人群不愿且不能坚持控制饮食等措施，导致其不愿纳入健康管理是可能的原因。因此有必要加强健康宣传以提升患者对血脂异常危害性的认识和药物治疗依从性。

综上所述，让更多的老年居民参加体检活动，并签约、建档、纳入健康管理，同时拓展慢病随访内容，对于更好地保障居民健康、基层医疗机构改革都有巨大的意义。本文分析数据仅限与高境镇社区的65岁以上老年人慢病患者，存在一定局限性。